“塞流、澄源、復(fù)舊”法治療急性非靜脈曲張性上消化道出血芻議

董朝強(qiáng)，蘇化，劉磊，王成，馮培民

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）指十二指腸懸韌帶以上非靜脈曲張性消化道疾病引發(fā)的出血[1]。我國(guó)古代醫(yī)籍中未記載其病名，但根據(jù)癥狀特點(diǎn)，可納入“吐血”、“嘔血”、“便血”等范疇[2]；明朝醫(yī)家方約于《丹溪心法附余》首載：“治崩次第，初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以復(fù)其舊”[3]。筆者基于方約之“塞流、澄源、復(fù)舊”理論，結(jié)合ANVUGIB的臨床表現(xiàn)及病機(jī)，將其治療分為以下三個(gè)階段，詳細(xì)闡述如下。

1 急性出血期宜塞流止血

ANVUGIB第一階段為急性出血期。此期病患出血量多，病情急，病勢(shì)較重，急則治標(biāo)，塞流止血為當(dāng)務(wù)之急。唐容川在《血證論》[4]提出此時(shí)不必探究出血原因，當(dāng)以止血為第一要法，臨床需急投止血之品。但“有形之血不能速生”，此時(shí)急當(dāng)固氣，投獨(dú)參湯或四味回陽(yáng)飲以回陽(yáng)固脫，益氣攝血[5]，可佐加大黃粉、白芨粉、三七粉等增強(qiáng)療效[6]。宗“血見黑則止”之說，藥味多炒炭用，隨癥投小薊炭、地榆炭、茅根炭等味[7]。

患者急性大出血或出血不止，可致厥脫，表現(xiàn)為面色蒼白，四肢厥逆，汗出，脈微，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)綜合救治。注意監(jiān)測(cè)病患生命體征及循環(huán)等狀況，予液體復(fù)蘇及配合抑酸、止血等治療，必要時(shí)尋求內(nèi)鏡下止血、放射介入、手術(shù)等治療方法[8]。

2 急性出血靜止期應(yīng)澄源

ANVUGIB第二階段為急性出血靜止期。此期患者吐血停止，仍可出現(xiàn)黑便，病情相對(duì)穩(wěn)定。本病此期主要病機(jī)有三：一則火熱之邪，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行；二則血溢脈外，離經(jīng)為瘀，瘀血與火熱邪氣交結(jié)，血不偱經(jīng)；三則久病則脾胃虛弱，氣血兩虛，不能攝血。此期應(yīng)澄清本源，即詳查病機(jī)，明辨癥情之寒熱虛實(shí)，辯因論治。治療不泥于方約“中用清熱涼血以澄其源”法，謹(jǐn)守病機(jī)，熱者涼之、瘀者消之、虛者補(bǔ)之，辯證選方，隨癥化裁，對(duì)癥下藥。

2.1 熱者涼之

《景岳全書》有言：“血?jiǎng)又?，唯火唯氣耳”。此處“火”之來源有四：其一為外感風(fēng)、熱、燥、火之邪，實(shí)熱化火內(nèi)蒸；其二為情志過極，肝氣郁結(jié)化火，橫逆犯胃；其三為飲食不節(jié)，滋生內(nèi)熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)于胃；其四為反復(fù)出血，損傷陰血，虛火內(nèi)生。臨證熱則涼之，具體治法及用藥如下。

2.1.1 清胃瀉火，涼血止血

患者外感風(fēng)、熱、燥、火之邪，實(shí)熱化火，內(nèi)蒸胃腸，邪熱壅盛，損傷脈絡(luò)，表現(xiàn)為吐血，色紅或紫黯，脘腹嘈雜，或有燒灼感，口臭，大便秘結(jié)，其色黑，舌質(zhì)發(fā)紅，舌苔黃膩，脈滑且數(shù)。治宜清瀉胃火，涼血止血；方用瀉心湯合十灰散化裁。藥可用芩、連、柏苦寒瀉胃火，丹參、梔子、大小薊、側(cè)柏葉等涼血止血。

2.1.2 瀉肝清胃，涼血止血

病患情志過極，致肝郁化火，橫逆犯胃，傷及脈絡(luò)，表現(xiàn)為吐血，色紅或紫黯，脅痛，口苦，煩躁易怒，夢(mèng)多，舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈弦數(shù)。治宜瀉肝清胃，涼血止血；方以龍膽瀉肝湯化裁。選藥龍膽、柴、芩、梔子清肝瀉火，澤瀉、木通、車前清熱利濕，生地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，墨旱蓮、茜草涼血止血。

2.1.3 清熱祛濕，消導(dǎo)化積

此為病人飲食不節(jié)，滋生內(nèi)熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)于胃，表現(xiàn)為以嘔血，內(nèi)含酸臭食物殘?jiān)?，便秘，小便黃，苔黃膩，脈沉有力。治宜清熱祛濕，消導(dǎo)化積；方常用枳實(shí)導(dǎo)滯丸化裁。藥以大黃、枳實(shí)攻積化熱，芩、連苦寒瀉火，茯苓、澤瀉、白術(shù)滲濕，槐角、地榆涼血止血。

2.1.4 清肝養(yǎng)胃，養(yǎng)陰止血

此為患者反復(fù)出血，損傷陰血，虛火內(nèi)生，表現(xiàn)為吐血色紅，脅痛，嘈雜吐酸，煩熱顴紅，盜汗，咽干口燥，舌質(zhì)紅，無苔，脈細(xì)弦數(shù)。治宜清肝養(yǎng)胃，養(yǎng)陰止血；方用益胃湯加減。藥味可用北沙參、麥門冬、葳蕤、生地黃以滋養(yǎng)胃陰，佛手、綠萼梅疏肝理氣，黃連、吳茱萸清熱降火[9]。

2.2 瘀者消之

唐容川有言：“血止之后，離經(jīng)未吐者為瘀血”，出血致血溢脈外，離經(jīng)之血為瘀，此瘀血無益于好血，反而阻礙新血之化生。且其病日久，久病入絡(luò)，致血滯為瘀；臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)瘀則消之[10]。

2.2.1 涼血祛瘀，瀉火止血

瘀熱阻絡(luò)，表現(xiàn)為吐血色紫暗，胃脘痛，痛處固定，痛如針刺，口干不欲飲，舌質(zhì)紫或有瘀斑，脈來艱澀。結(jié)合現(xiàn)代研究：活血化瘀藥能抑制血栓形成，同時(shí)改善微循環(huán)，進(jìn)而改善血瘀證[11]。臨證可選化瘀清熱之藥味，如制大黃、三七、蒲黃、茜草、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、郁金等；但需避三棱、莪術(shù)等破血逐瘀之品，以免損傷正氣。

2.3 虛者補(bǔ)之

此法適用于脾不統(tǒng)血證：臨床表現(xiàn)為吐血不止，其色暗淡，胃脘部隱痛，按壓后可減輕，倦怠，自汗出，面色蒼白，舌淡，脈弱無力?！毒霸廊珪份d：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能攝…是皆血無所主，因而脫陷妄行?！边x方歸脾湯化裁。以四君子湯補(bǔ)脾氣，芪、歸益氣生血，木香醒脾，阿膠、仙鶴草養(yǎng)血止血。

3 恢復(fù)期宜復(fù)舊固本

ANVUGIB第二階段為出血后恢復(fù)期。此期患者吐血停止，黑便漸黃，氣血漸復(fù)，病勢(shì)向愈；但血去正虛，若不能固本，恐禍不旋踵。故末治宜補(bǔ)血生血以復(fù)舊固本。張景岳提出生血關(guān)乎五臟；巢元方《諸病源候論·諸血》載：“肝心兩臟傷，故血流散不止，氣逆則嘔而出血”[12]。治與脾肝腎三臟最為相關(guān)，首治在脾，其治在肝腎，同補(bǔ)先后天，利于精血化生。3.1首治重在脾胃

脾胃是氣血生化之源?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”。張景岳言：“蓋人之始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)…精血之司在命門，水谷之司在脾胃”；且脾為后天之本，主統(tǒng)血，故生血首重脾胃，常予參、芪、術(shù)、陳等藥味益氣健脾，補(bǔ)血固本。

3.2 次治重在肝

3.2.1 養(yǎng)肝平肝

肝主藏血。肝調(diào)節(jié)全身血量，體陰而用陽(yáng)，故肝血之充足，則肝的生理功能正常。同時(shí)，肝血能制約肝陽(yáng)，使陽(yáng)勿亢，肝失其職可致吐血。此即繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》所云：“吐血者，肝失其職也。養(yǎng)肝則肝氣平而血有所歸，伐之則肝虛不能藏血，血愈不止矣?！惫手委熤卦陴B(yǎng)肝平肝，使肝藏血而血有所歸。

3.2.2 疏肝降氣

肝主疏泄。陳士鐸《石室秘錄》指出：不疏肝，而去止血，肝氣愈動(dòng)，吐血愈不止。臨床多用柴、芍以疏肝理氣，寧血止血。

3.3 末治重在腎

腎為先天之本，納氣藏精，五臟六腑之血皆歸于腎。色欲、房勞過度，耗傷腎中真陽(yáng)，虛陽(yáng)上浮，可致格陽(yáng)而生虛火。清代齊秉慧認(rèn)為：相火居命門，寄于肝膽，在肝為雷火，在兩腎中間為龍火，并提出“龍雷之火，未動(dòng)不知其為火也，及其一發(fā)，暴不可御，以故載陰血而上溢矣”；同時(shí)指出“未動(dòng)之血不可滋擾”。故治腎重在引火歸元，使火降而血安，方用鎮(zhèn)陰煎或八味地黃丸，主張藥用附、桂之類[13]。

4 小結(jié)

綜上：基于方約提出治崩漏之“塞流”“澄源”“復(fù)舊”法,結(jié)合吐血的病機(jī)及臨床表現(xiàn)，將其分以下三個(gè)階段辨證論治：急性出血期不究病因，急當(dāng)塞流止血；急性出血靜止期應(yīng)澄清本源，針對(duì)此期熱、瘀、虛的基本病機(jī)，對(duì)因論治，或清胃瀉火，或?yàn)a肝清胃，或清熱祛濕導(dǎo)滯，或清肝養(yǎng)胃滋陰，或化瘀止血，或健脾益氣止血；恢復(fù)期血去正虛，營(yíng)血不足，宜復(fù)舊固本，即脾、肝、腎同治，以化生精血。進(jìn)而拓展“塞流”“澄源”“復(fù)舊”理論的臨床價(jià)值，豐富急性非靜脈曲張性上消化道出血中醫(yī)治療。