P電軸垂直化在慢阻肺疾病診斷中的意義

岳俊楠，李風(fēng)森，薩爾娜，王益德，張家誠

（新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計慢性阻塞性肺病是全球第四大死亡原因，預(yù)計到2020年將成為第三大死亡原因。2012年全球死于COPD的人數(shù)已經(jīng)超出300萬，占全球死亡人數(shù)的6%。在18年版的COPD全球診斷計劃中，COPD的定義如下：慢性阻塞性肺病是常見的，可預(yù)防，可治療的病癥，其特征在于呼吸癥狀和持續(xù)氣流受限。診斷標準：根據(jù)病人吸煙情況等危險因素，患者所表現(xiàn)的臨床癥狀，患者的體征，肺功能提示持續(xù)氣流受限（吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC小于0.7）并排除其他疾病。慢支、肺氣腫與COPD關(guān)系密切。如果僅患有慢支和/或肺氣腫，無持續(xù)氣流受限，則不可確診為COPD。但肺功能提示：持續(xù)的氣流受限的慢支病人和/或肺氣腫患者，則符合COPD診斷。由此可見肺功能的重要性。

然而肺功能的判讀在于肺功能正常生理參考范圍。人年齡的增長，必然導(dǎo)致肺功能的生理下降，因此在利用肺功能做臨床判斷時，需要將生理變化量考慮在診斷標準中，否則會誤診或影響治療效果[1-2]。因此，選用合適的肺功能參考值范圍非常重要，但臨床中往往忽視這一點，且目前在低級別醫(yī)療機構(gòu)中肺功能檢查利用率低，且價格昂貴。故探索一種普遍適用于各級醫(yī)療機構(gòu)的、有效的篩查方法是十分必要的。

近年來，國外研究發(fā)現(xiàn)與COPD關(guān)系最密切的心電圖指數(shù)是P軸，可以獨立篩查COPD[3]。但因心電圖P波振幅較小，測量誤差大，故國內(nèi)對P電軸篩查慢阻肺疾病這一現(xiàn)象缺乏關(guān)注。心電圖技術(shù)在我國普及率很高，且用于肺心病的診斷已有多年歷史，心電圖發(fā)明后就有學(xué)者將肺型P波；右心房擴大；右心的擴大等概括為慢性肺病的心電圖特征，但大多數(shù)與肺心病有關(guān)。隨著研究技術(shù)的完善，信息庫的完整，P電軸慢慢受到國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，若能作為慢阻肺疾病的一種篩查方法，則可以對COPD的臨床確診手段進行補充。

1 P波電軸垂直化

P軸是心電圖中P波的電軸，它與我們通常所說的心電圖（ECG）軸不同。心電圖上不同的波有不同的電軸方向和角度，他們共同構(gòu)成心電軸。而P波的電軸屬于心電圖軸的一部分。當P波軸角度近乎90°時，認為P軸出現(xiàn)了垂直化。目前，據(jù)報道P電軸的垂直化標準為大于70°[6]。測量P波軸角度與測量QRS波軸角度的方法相同。通過肢體導(dǎo)連I、Ⅲ上P波的波幅，計算得出，心電圖分析軟件也可直接測量出。但在臨床中P波往往因波幅較小，從而導(dǎo)致測出的數(shù)值結(jié)果誤差較大，所以P電軸的診斷價值沒有得到體現(xiàn)。但暫不提計算誤差，以下兩種方式能比較方便的判定P電軸是不是大于70°即P電軸是否垂直化：（1）肢體導(dǎo)聯(lián)上III導(dǎo)為正P波，且肢體導(dǎo)聯(lián)上III導(dǎo)的P波的波幅大于I導(dǎo)聯(lián)上的P波的波幅；（2）aVL導(dǎo)聯(lián)為負P波。Bajaj等[7]的研究發(fā)現(xiàn)前者的敏感性優(yōu)于后者（88%VS66%），這表明這種現(xiàn)象可能與諸如皮層抵抗，電極與皮層方位上的接觸等因素有關(guān)。因此得出結(jié)論AP≥+70°則以“Ⅲ導(dǎo)聯(lián)正向P波且明顯的PllI＞PI”判斷。當然精確的算P電軸角度也可通過數(shù)學(xué)中正弦函數(shù)公式即sinB=3b2/4（a2+b2+ab）（其中B為P波電軸度數(shù)，a、b分別為心電圖I、III導(dǎo)聯(lián)P波振幅）。

2 P波電軸垂直化機制

近年來，關(guān)于P電軸的垂直化機理有很多見解。右心房的肥大程度，心臟的解剖位置，心率的變化，胸壓的變化，肺氣腫的程度等因素均可導(dǎo)致垂直化的P軸。并且通過大量的臨床回顧，發(fā)現(xiàn)肺性P波，與垂直化的P軸屬于被包含關(guān)系，即前者出現(xiàn)時一定有后者，但后者出現(xiàn)時不一定有前者。原因為：臨床上，肺P波在患有嚴重COPD和肺心病的患者中更常見，而那些輕度至中度阻塞性肺病患者則不然。這在一定水平上也標志著P軸的垂直化程度與疾病的發(fā)病程度有關(guān)。1991年，Maeda等人為進行該研究，選擇心電圖顯示肺P波的慢性肺病患者作為實驗組，選擇房間隔缺損伴左向右分流和肺動脈高壓的患者作為對照組。通過右心導(dǎo)管對右心房及肺動脈壓的變化進行全程監(jiān)測。得出結(jié)論：右心房或肺動脈壓升高不能引起肺性P波，而右心房的解剖位置是產(chǎn)生肺性P波的主因。Kaplan[12]學(xué)者團隊的一項研究結(jié)果表明：在篩選出的右心房擴大的100名病人中，僅有6%的病人有肺性P波。該研究還提出結(jié)論：QRS軸角大于90°，V導(dǎo)聯(lián)P波的波幅大于1.5mmV導(dǎo)聯(lián)R/S大于1才是右心房擴大的主要預(yù)測因素。這在一定程度上說明肺型P波并非為右心房增大所致，也在一定程度上佐證了Maeda等學(xué)者的觀點。學(xué)者Shah[13]的研究：通過測量對比限制性和阻塞性肺病的病人P軸角度，QRS軸和肺功能，得出以下結(jié)論：電軸的橫向化主要在限制性肺病中，電軸的縱向化主要出現(xiàn)在阻塞性肺病中，肺通氣阻塞的程度與P電軸的垂直化程度呈正相關(guān)，P軸垂直化是因肺氣腫導(dǎo)致的膈水平降低。Chhabra[14]研究小組在2013年進行的一項研究也表明肺氣腫導(dǎo)致膈肌水平降低并導(dǎo)致P軸垂直化。該團隊通過分析得出：向下移行的膈肌肉通過下腔靜脈拉動右心房，因此膈肌的下降導(dǎo)致右心房的解剖位置的改變，這導(dǎo)致右心房ECG的方向的改變。從而產(chǎn)生垂直化分布的P電軸。這和《慢阻肺專家共識》中“膈肌疲勞在COPD患者中常見”的觀點相符，也進一步證明學(xué)者Shah的研究結(jié)論。

3 P波電軸垂直化國內(nèi)外研究進展

1999年學(xué)者Baljepally[15]的研究中在954個成人ECG中找出A組100例病人：aVL上有清晰準確的負向P波且P電軸角度大于70°的，與B組：aVL導(dǎo)聯(lián)清晰準確的正向P波且P軸角度小于等于50°的100例患者進行對照，結(jié)果：A組、B組中A組患者慢阻肺的患病率明顯高于B組，因此 Baljepally學(xué)者得出結(jié)論：P軸垂直化可用作COPD的篩查。2011年Thomas Scholars一小部分樣本[16]結(jié)果表明，P軸對肺氣腫的特異性是86%，敏感度是96%。在2012年Chhabra學(xué)者團隊[17]的大型樣本研究中，從6，500名患者的心電圖中篩選出600個實驗組：對于45歲以上的人，竇性心律和P軸角度大于60°，對照組中設(shè)置635例：P電軸角度小于等于60°者，試驗結(jié)果：P軸角度大于60°，用于診斷肺氣腫，敏感性分別為94.76%，特異性為86.47%，研究還發(fā)現(xiàn)，使用 P軸角度的肺氣腫陽性率為84.2%，陰性率為95.6%。2013年Lazovic學(xué)者團隊[18]通過研究1095名患者，提出結(jié)論：P軸角度與慢性阻塞性肺病的發(fā)病程度有關(guān)。我國學(xué)者楊雪梅的團隊[19]于2016年的研究觀察200例患者分為慢阻肺組和非慢阻肺組，觀察P電軸大于60°，P電軸小于50°的患者分布情況；同時將垂直化P軸的病人分成兩組：得出結(jié)論：P軸角度越大，疾病越重。2018年我國學(xué)者廖永城團隊[20]的研究中納入80明確診斷為慢阻肺的病人80例及非慢阻肺病人80例，觀測兩組ECG結(jié)果，得出與楊雪梅團隊相似的結(jié)論。2018年黃校權(quán)等[21]篩選2016.1至2017.6月就診的COPD病人76例，健康體檢病人80例，完善ECG、肺功能檢，比較P波的電軸角度情況,并做P軸角度與FEV1/FVC的相關(guān)性研究。得出：①P波電軸與FEV1/FVC具有顯著的負相關(guān)性；②其可作為COPD病人的診斷標準。

4 P 波電軸垂直化研究意義

通過對額面 P電軸角度的計算，觀測額面P電軸角度對疾病的篩查作用，可以推導(dǎo)出P軸在篩查COPD中的特異性和敏感性。為臨床因經(jīng)濟、設(shè)備不足等原因及不能配合做肺功能的患者，和需要考慮肺功能生理下降量而無法用肺功能確診只能用經(jīng)驗診斷的慢阻肺患者， 提供檢查手段上的彌補和補充。