暈厥的診斷、鑒別診斷與臨床治療分析

邱潔

（河北省邯鄲市磁縣人民醫(yī)院，河北 邯鄲）

0 引言

暈厥是一種突然短暫性意識喪失，可自行恢復的癥狀，是臨床常見的癥狀，導致暈厥的病因有很多，機制復雜，涉及多個學科，怎樣識別風險，尤其是在擁擠、嘈雜的急診科短時間內(nèi)識別暈厥的風險，能夠有可能減少患者因暈厥而造成的死亡風險，具有重要意義[1]。

1 暈厥的分類

1.1 直立性暈厥

多發(fā)群體為中老年人群，正常人處于直立時，大約有400～700 mL血液儲存在腹部及下肢的末梢血管，快速起立、長時間站立及長時間臥位后站立者，由于血容量減少或自主神經(jīng)系統(tǒng)功能出現(xiàn)障礙，常常會發(fā)生直立性暈厥。

1.2 神經(jīng)性系統(tǒng)暈厥

多發(fā)群體為年輕而體質(zhì)弱的女性，是由于廣泛的小血管突然擴張引起，因小血管遍布全身，數(shù)量很多，突然擴張，回流到心臟的血液減少。因為產(chǎn)生腦部神經(jīng)缺血，引起暈厥、疼痛、情緒緊張、恐懼、疲勞等均可引發(fā)神經(jīng)性系統(tǒng)暈厥，部分偏頭痛發(fā)作時可伴有輕度暈厥癥狀，發(fā)生機制可能是基底動脈痙攣致腦干缺血或多巴胺受體反應過度而抑制血管運動中樞系統(tǒng)[2]。

1.3 心源性暈厥

心源性暈厥是由于心輸出量突然降低引起急性腦缺血發(fā)作而誘發(fā)的暈厥，左側(cè)或右側(cè)心臟流出道梗阻，常在原發(fā)心臟病基礎上發(fā)生勞累性暈厥發(fā)作，心源性暈厥是暈厥最嚴重的類型，發(fā)作時可伴有發(fā)紺、呼吸困難、心率失常、心音微弱等，主要病因有心率失常、心肌本身病變和先天性心臟病等。

1.4 血管迷走性暈厥

血管迷走性暈厥是指由各種刺激通過迷走神經(jīng)介導所引起的反射弧，導致內(nèi)臟和肌肉的小血管擴張及心動過緩，周邊血管突然擴張，靜脈血液回流心臟減少，使得心臟有加快和加強收縮反射性的動作，發(fā)作時意識喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱、面色蒼白、瞳孔散大等現(xiàn)象，在躺平后意識逐漸恢復，發(fā)作后可見遺留的頭暈、頭痛、蒼白等，血管迷走性暈厥是兒童期較常見的暈厥原因之一，嚴重者出現(xiàn)意識障礙，對兒童身心健康成長非常不利[3]。

1.5 頸動脈竇暈厥

多發(fā)群體為50歲以上的中老年人，對頸動脈竇刺激的過度神經(jīng)反射導致心動過緩或血壓下降從而引起暈厥。頸部腫塊、衣領過緊、頸部淋巴結(jié)腫大或腫瘤等壓迫頸動脈竇可刺激迷走神經(jīng)而抑制心臟竇房結(jié)或房室結(jié)，降低交感性血管張力，引起心動過緩或系統(tǒng)性低血壓，導致昏厥，亦可出現(xiàn)單純心臟抑制性或血管減壓性暈厥。

1.6 體位性暈厥

暈厥與日?；顒右灿嘘P聯(lián)，主要包括咳嗽、吞咽、換氣以及排尿等。咳嗽性暈厥主要發(fā)生于慢性阻塞性肺病的中年男性，因胸腔顱內(nèi)壓力增高通過腦脊液或靜脈系統(tǒng)傳導至顱腔，使顱內(nèi)壓增高引起腦血流量減少；舌咽神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為咽喉后部、扁桃體和舌根及耳道深部等處的陣發(fā)性劇痛，發(fā)作時伴有暈厥癥狀；過度換氣性暈厥常見于20～40歲，病理生理上，低碳酸血癥引起腦血管收縮并導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足，常伴有頭重腳輕、氣短、肌肉抽搐等癥狀；排尿性暈厥發(fā)病機制是綜合性的，夜間迷走神經(jīng)張力增高、心率較慢、體位驟變使血液滯留于下肢，排尿時的屏氣動作使胸腔內(nèi)壓增高，引發(fā)暈厥[4]。

2 診斷

2.1 詢問病史

詢問病人關于暈厥前的具體情況，主要包括：第一，體位、活動情況（休息、體位變化、咳嗽等）、誘因（長時間站立、劇烈騰涌、頸部活動等）；第二，關于暈厥起始時是否有惡心、嘔吐、腹部不適、畏寒、出汗等癥狀；第三，詢問關于暈厥發(fā)作摔倒方式、面色、意識喪失持續(xù)時間等；第四，暈厥后是否有畏寒、慌亂、受傷、心悸等反應；第五，詢問關于患者背景資料，是否有猝死家族史、先天性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)性疾病及用藥史等個人基本情況。

2.2 體格檢查和儀器檢查

使用心電圖、超聲心動圖、X線胸片、腦CT等檢查，檢測體位低血壓、心血管體征檢查，如果未發(fā)現(xiàn)明確的器質(zhì)性心臟疾病或神經(jīng)系統(tǒng)等疾患證據(jù)，可進行肢體傾斜試驗和頸動脈按摩[5]。

3 暈厥的鑒別診斷

3.1 眩暈和跌倒發(fā)作

眩暈主要是感到自身或周圍事物旋轉(zhuǎn)，無意識喪失；跌倒發(fā)作是指突然發(fā)生的下肢張力消失以致跌倒，能即刻起立并繼續(xù)行走，多見于椎基底動脈一過性缺血，無意識喪失。

3.2 昏迷和癲癇小發(fā)作

昏迷是指嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)中斷或完全喪失，與暈厥的鑒別點是昏迷患者意識喪失較長，不易迅速逆轉(zhuǎn)；癲癇小發(fā)作是指發(fā)作時，無明顯血壓改變，發(fā)作及終止較快，腦電圖可出現(xiàn)棘慢波[6]。

3.3 癔病和發(fā)作性睡病

癔病是指患者出現(xiàn)的意識喪失并非真正的意識喪失，而是意識范圍的縮窄，其發(fā)作可因暗示而終止或加強，發(fā)作時血壓及脈搏無改變；發(fā)作性睡病是指無論在任何場合均可出現(xiàn)不可抑制的睡眠，可被喚醒，無意識喪失。

3.4 休克和顱腦外傷

血壓下降是暈厥的普遍現(xiàn)象，鑒別主要在于休克早期意識仍清楚或僅表現(xiàn)出精神遲鈍，周圍循環(huán)衰竭的癥狀比暈厥更為明顯持久；顱腦外傷是指可發(fā)生短暫性的意識喪失，但有外傷時其神經(jīng)系統(tǒng)檢查所得陽性體征[7]。

3.5 低血糖狀態(tài)和重癥貧血

中樞神經(jīng)系統(tǒng)中葡萄糖能量供血不足或腦組織對葡萄糖的利用發(fā)生障礙時，便會影響神經(jīng)系統(tǒng)的正常活動，引發(fā)暈厥；重癥貧血是因血氧低下而再用力時發(fā)生暈厥。

4 治療

臨床上，多種藥物被推薦于神經(jīng)血管介導性暈厥的治療，包括阿替洛爾、米多君、帕羅西汀以及依那普利。孫振學等[7]的報道中，使用阿替洛爾治療兒童血管迷走性暈厥，通過降低心室收縮力來預防心室機械感受器過度興奮，對機械感受器和C纖維有效將其活性降低，通過β受阻作用防止動脈擴張，治療效果好。對于迷走血管性暈厥的另一種治療途徑是心臟起搏器的應用，對于心臟抑制產(chǎn)生的暈厥是非常有效的[8]。

綜上所述，針對暈厥癥狀產(chǎn)生的原因進行相應診斷以及進行合理的治療，盡可能減少暈厥患者在急診科發(fā)生死亡的風險。