后腹腔鏡單解剖層面切除巨大腎上腺腫瘤的療效

時振國 王曉輝 李會兵 鄭鵬毅 李志軍

隨著腹腔鏡技術的快速發(fā)展，現(xiàn)已成為治療腎上腺腫瘤的金標準[1,2]。經腹膜后途徑是腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的常用手術入路，明顯降低了腹腔相關的并發(fā)癥發(fā)生，在術后的恢復上存在有一定的優(yōu)勢。然而，如何充分利用腹膜后有限的空間，快速游離大體積腎上腺腫瘤(直徑>6cm)，提高手術效率和安全性，進一步縮短手術時間，減少創(chuàng)傷及手術相關的并發(fā)癥，逐漸成為目前關注的熱點問題。為此，筆者醫(yī)院采用經后腹腔鏡單解剖層面巨大腎上腺腫瘤切除術，即沿腎筋膜后層無血管層面開始，單解剖層面程序化游離，快速尋找并切除腎上腺腫瘤，取得了一定療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.臨床資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2015年1月～2019年12月行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除的患者60例，腫瘤直徑6.0～10.0cm，平均直徑7.5±1.0cm。所有患者均行腎上腺激素、CT及MRI等檢查明確診斷為腎上腺來源，其中采用單解剖層面腎上腺腫瘤切除術32例，非單解剖層面腎上腺腫瘤切除術28例。所有患者均無腰腹部相關手術史，均排除患有其他嚴重合并癥，兩組患者在性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤類型及腫瘤直徑等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.術前準備：增強CT掃描明確腫瘤直徑及與周圍臟器毗鄰關系。對于診斷為嗜鉻細胞瘤的患者，術前常規(guī)給予α受體阻斷劑(如酚芐明、特拉唑嗪)，如患者合并有心動過速，則加用β受體阻斷劑(如美托洛爾)；對于醛固酮增多癥患者，口服氯化鉀及螺內酯糾正高血壓、低血鉀；對于皮質醇增多癥患者，術前、術后常規(guī)補充腎上腺糖皮質激素(如氫化可的松)，防止術后腎上腺皮質功能不全的出現(xiàn)；對于激素化驗正常的功能靜止期患者，術前準備同嗜鉻細胞瘤；其他準備同一般外科腹腔鏡手術。

3.手術方式：(1)建立腹膜后間隙：全身麻醉，健側臥位，升高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾。所有患者均采用氣囊分離法撐開腹膜后間隙，先在患側腋中線髂嵴上約2cm處做長約1.5cm切口，食指依次分離皮下脂肪層、肌層及筋膜層，分離腹膜后間隙。自制氣囊擴張器注氣約500ml，擴張腹膜后間隙約3min。退出氣囊擴張器，置入10mmTrocar，接氣腹壓力13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。腹腔鏡直視下，分別于肋緣下與腋前線和腋后線交叉點上穿刺，放置5mm和12mm一次性Trocar。自上而下游離腹膜外脂肪，靠背側縱行切開Gerota筋膜，正確辨認腹膜后解剖標志。(2)單解剖層面腎上腺腫瘤切除術：沿腰方肌前方分離，顯露腎周脂肪囊與Gerota 筋膜后間隙的相對無血管平面，鈍性游離腎臟后內側，上達腎臟上極，膈肌下方；再于腎周脂肪囊與Gerota 筋膜之間的相對無血管平面，即Gerota筋膜前間隙游離，沿該層分離至顯露腎上腺腫瘤，暫不離斷腎上腺腫瘤上極與膈肌附著處，使腫瘤處于懸掛狀態(tài)，如遇較小血管用超聲刀直接離斷，較大血管用Hem-O-lock夾閉后離斷。繼續(xù)沿Gerota筋膜前間隙向腎上極外側分離腎上腺腫瘤下方與腎臟上極腎實質表面之間的相對無血管層面，同時可顯露腎上腺中央靜脈(左側匯入腎靜脈，右側匯入下腔靜脈)，Hem-O-lock夾閉后離斷，至此僅保留腎上腺腫瘤上極與膈肌的少許附著，離斷后即可完整切除腫瘤(即左側沿腎臟上極開始，逆時針游離腎上腺腫瘤1周；右側則沿相反的方向，順針游離1周)。(3)非單解剖層面腎上腺腫瘤切除術：分離腎周脂肪囊與Gerota 筋膜后間隙方法同前，打開腎臟上極脂肪囊，游離腎臟上極和腎上腺腫瘤周圍的脂肪及結締組織，顯露腎上腺腫瘤，上至腫瘤上緣，下至腫瘤下緣，如遇較大血管用Hem-O-lock夾閉后離斷，較小血管用超聲刀直接離斷。分離Gerota筋膜前間隙，該側應盡量游離徹底，因為腫瘤的活動度以及操作空間主要依靠該側向腹腔側的充分移動來實現(xiàn)。左側在腎蒂上方、腎上腺下極尋找中央靜脈，右側于下腔靜脈外緣向上分離，在右側腎上腺內側尋及中央靜脈，Hem-O-lock夾閉后離斷，而后即可完整切除腎上腺腫瘤。

4.取出標本：將低氣腹壓力降低至5mmHg，檢查創(chuàng)面無活動性出血后，將切除腫瘤放置入自制標本袋取出送病檢，術區(qū)留置1 根帶側孔的乳膠引流管自髂嵴上切口引出，逐層關閉切口。

5.觀察項目：觀察記錄兩組患者手術時間、術中出血量、腹膜破損率、腫瘤完整切除率、術后引流量、術后開始下床時間、術后住院時間等指標，并進行相應的統(tǒng)計分析。

結 果

1.基本情況：所有60 例患者完成后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，兩組患者在腫瘤完整切除方面及術后下床時間、住院時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但A組(單解剖層面組)1例由于腫瘤與下腔靜脈界限不清，僅保留部分腫瘤包膜組織，B組(非單解剖層面組)則因術野暴露不清、出血、腫瘤破裂等多種原因，致3例腫瘤部分殘留，雖術后均證實為良性腫瘤。A組患者手術時間、術中腹膜破損率均較B組患者下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組患者術中出血量及術后引流量均較B組少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者術中、術后情況比較

2.術后隨訪：所有患者術后均無明顯相關并發(fā)癥，術后均經病理證實腫瘤均來源于腎上腺，與術前診斷符合。

討 論

經腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術較傳統(tǒng)的開放手術具有解剖更清晰、創(chuàng)傷更小、術中出血少、術后恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢[3，4]。腹腔鏡腎上腺手術入路分為經腹腔途徑和經腹膜后途徑，經腹膜后入路的優(yōu)點在于便于顯露腫瘤，控制中央靜脈，減少腹腔內臟器損傷的風險，降低腸粘連的發(fā)生，同時不受腹腔感染史及手術史等影響[5，6]。同時，還可以降低術后機體氧化應激反應，并且對患者內分泌功能影響小，恢復更快[7]。近年來，直徑>6cm 的大體積腎上腺腫瘤的手術治療方式仍是泌尿外科的重點研究方向[8]。Lee 等[9]進行的一項多中心研究認為,對于直徑≤10cm的腎上腺腫瘤患者，微創(chuàng)手術可達到與開放手術類似的效果和預后。腹腔鏡手術治療腎上腺巨大腫瘤已有不少研究報道，本研究重點探討經后腹腔鏡切除大體積腎上腺腫瘤時游離腎上腺腫瘤的策略。

經后腹腔鏡腎上腺切除的主要難點為缺乏典型解剖標志，而巨大腎上腺腫瘤多與周圍組織臟器關系密切，故術中應仔細游離，尋找正確的解剖層面便于切除腫瘤[10]。腹膜損傷多發(fā)生在清理腹膜外脂肪、擴大腎周筋膜切口、分離腎周圍間隙等的過程中，為經后腹腔鏡腎上腺切除術的常見并發(fā)癥[11]。本研究結果顯示，單解剖層面組在腹膜破裂損傷方面有明顯優(yōu)勢。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，經后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，常由于局部粘連或解剖層面欠清晰，損傷后腹膜，造成腹腔內氣體進入，壓縮腹膜后間隙，增加操作難度，延長手術時間。謝輝等[12]研究認為后腹腔鏡手術容易損傷腹膜，CO2氣體進入腹腔，造成操作空間氣體平衡被打破，影響手術視野暴露。本研究采用單解剖層面腎上腺腫瘤切除術，循Gerota 筋膜后間隙、前間隙及腫瘤與腎臟之間的固有無血管層面，順時針或逆時針單解剖層面程序化游離，避免術中解剖層面的丟失及再次尋找解剖層面，避免腹膜破裂的發(fā)生，保證腹膜后有效的手術空間，有利于手術操作，術中32例患者，僅兩例腫瘤與腹膜粘連嚴重，難以分離致腹膜損傷破裂，但經后期補救措施，如Hem-O-lock夾閉、可吸收縫線縫合等，仍保留了腹膜后相對密閉的空間，保證了術野的清晰及后續(xù)操作的順利進行，且本組總體手術時間較非單解剖層面組明顯縮短?？聻榈萚13]研究認為，由于經腹膜后入路的手術解剖標志不明顯、操作空間狹小，因而手術過程中應充分暴露術野，注重腫瘤的位置及其與周圍組織的解剖關系，尤其是腎臟、脾臟、腹主動脈及下腔靜脈等關系，以免誤傷引起嚴重并發(fā)癥。夏開國等[14]也研究認為術中應創(chuàng)造安全空間切除腎上腺腫瘤，可降低手術風險。

本研究采用后腹腔鏡單解剖層面巨大腎上腺腫瘤切除患者，術中無中轉開放，循單解剖層面程序化游離腎上腺腫瘤，由于術野清晰，也減少了游離過程中不必要的損傷出血，如在游離腎臟時，可同時處理其脂肪囊的血供，在游離腎臟上極與腎上腺底部時，可一并處理腎上腺中央靜脈，減少后續(xù)術中血壓波動及游離腫瘤時造成的出血，術中出血量及術后創(chuàng)面引流量均較非單解剖層面腎上腺腫瘤切除術明顯減少。周昱霖等[15]研究認為后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術應避免大血管的損傷，快速尋找并及時處理腎上腺中央靜脈能夠明顯減少手術相關并發(fā)癥，降低術中出血風險。鐘凱華等[16]總結解剖性后腹腔腎上腺切除術，認為應注重解剖標志，對無血管層面分離，解剖層次清晰，并發(fā)癥少，療效確切。張浩斌等[17]研究認為腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，正確的解剖平面判斷及解剖標志辨認是減少并發(fā)癥的保障。本組只有1例患者腫瘤與下腔靜脈界限不清，難以游離，因其考慮為良性腫瘤可能性大，經仔細游離，僅保留了部分腫瘤包膜組織，術后病理亦證實為嗜鉻細胞瘤。崔元善等[18]研究認為后腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術，由于空間所限，腫瘤與周圍組織粘連嚴重結構模糊時，可采用包膜下剝除腎上腺腫瘤，但同時需考慮到有惡性可能導致腫瘤殘留。Seyam等[19]研究認為，完整的腎上腺腫瘤切除成為避免腎上腺功能不全有效方法，效果等同于腎上腺根治性切除，腎上腺部分切除術已越來越多的替代腎上腺全除。

本研究結果顯示，兩組患者在術后下床時間及術后住院時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，分析原因，考慮兩組手術均為后腹腔鏡手術，且患者一般狀況無明顯差異，均為成熟技術，均可進行，但在術中損傷，如腹膜破裂、術中出血及手術時間、術后引流方面，單解剖層面組仍存在其優(yōu)越性。筆者認為在行經后腹腔鏡單解剖層面巨大腎上腺腫瘤切除術時，應注重以下幾點：①準確的術前定位：明確腫瘤的大小、部位及周圍臟器及大血管的關系；②充分的視野顯露：徹底清除腹膜外脂肪，切開足夠長度的的Gerota 筋膜，避免損傷腹膜；③單解剖層面程序化游離：循組織之間潛在的無血管層面，單解剖層面游離，左側逆時針、右側順時針游離腎上腺腫瘤，不僅能充分利用腹膜后有限的空間，避免解剖層面的丟失，還可保證干凈的術野，減少潛在的周圍臟器及血管損傷的風險。

綜上所述，經后腹腔鏡單解剖層面腎上腺腫瘤切除術是治療巨大腎上腺腫瘤行之有效的方法，術中循相對無血管解剖層面，程序化游離腎上腺腫瘤，安全可行，療效顯著，值得在臨床上推廣應用。