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    淺談卵巢癌診治

    2020-12-24 22:43:15李寧
    癌癥康復(fù) 2020年3期
    關(guān)鍵詞:朱莉基因突變卵巢癌

    □李寧

    一位63歲女患者因腹部膨隆伴食欲下降前來(lái)就診,查體:腹部膨隆,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,盆腔可及約10cm大小的不規(guī)則、囊實(shí)性包塊,直腸黏膜光滑。血清標(biāo)志物CA125 1472U/ml(正常參考值為0~35),CT示盆腔囊實(shí)性包塊,約11×8cm,大網(wǎng)膜增厚呈結(jié)節(jié)狀,盆腔及腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié),考慮為卵巢惡性腫瘤。行卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),術(shù)后病理結(jié)果為雙卵巢高級(jí)別漿液性癌,大網(wǎng)膜、盆底結(jié)節(jié)、腸系膜結(jié)節(jié)可見(jiàn)癌浸潤(rùn),國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2013分期為Ⅲc期。這是個(gè)典型的卵巢癌病例,可以看到卵巢癌的典型癥狀及查體所見(jiàn),且一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即為晚期。本期我們就來(lái)談一下卵巢癌。

    卵巢癌是最常見(jiàn)的三大婦科惡性腫瘤之一,2015年我國(guó)腫瘤登記年報(bào)顯示其發(fā)病率為7.6/10萬(wàn),居?jì)D科惡性腫瘤的第三位,僅次于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌。

    卵巢上皮癌最常見(jiàn)于50~70歲婦女,年輕女性也有發(fā)生,因沒(méi)有特異性癥狀,多數(shù)表現(xiàn)為腹脹、食欲下降等,70%發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期,被稱為“隱匿的殺手”,晚期患者的5年生存率不到50%。相關(guān)腫瘤標(biāo)記物如CA125可有大幅升高。

    卵巢癌病因不清,可能與內(nèi)分泌和生殖因素如妊娠、哺乳、口服避孕藥、激素替代治療、初潮和絕經(jīng)年齡、不孕癥及其治療等有關(guān)。此外,還與遺傳因素有關(guān),直系三代人中有卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌等家族史者,是卵巢癌和乳腺癌的高?;疾∪巳?,BRCA1、BRCA2基因突變攜帶者50%可能遺傳給子女。

    說(shuō)卵巢癌,不得不提到BRCA基因。美國(guó)女演員安吉麗娜·朱莉于2013年和2015年分別切除了雙側(cè)乳腺和雙側(cè)卵巢輸卵管,曾引起極大關(guān)注。朱莉的母親患卵巢癌并攜帶BRCA1基因突變,于是朱莉也做了基因檢測(cè),發(fā)現(xiàn)自己也攜帶BRCA1基因,醫(yī)生估計(jì)她患乳腺癌和卵巢癌的幾率分別為87%和50%,所以她接受了預(yù)防性切除以降低患癌風(fēng)險(xiǎn)。

    BRCA1/2基因是重要的抑癌基因,通過(guò)同源重組(HR)通路參與DNA雙鏈損傷的修復(fù)。BRCA基因突變會(huì)導(dǎo)致基因組的不穩(wěn)定性顯著增加,由此患癌幾率增高。研究顯示大約9%~24%的卵巢癌患者存在BRCA1或BRCA2突變。BRCA1位于17號(hào)染色體,于1990年被發(fā)現(xiàn),研究顯示BRCA1突變女性的卵巢癌終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39%(普通女性終生罹患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)為1.3%);BRCA2突變者的卵巢癌終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為11%。BRCA2基因定位于第13號(hào)染色體。對(duì)于此類患者,定期隨訪檢測(cè)可使癌癥得到早期診斷和治療,也可以如朱莉一樣選擇預(yù)防性卵巢輸卵管切除。需要特別指出的是,BRCA基因篩查只是針對(duì)于高危女性,目前并不推薦在普通人群中進(jìn)行檢測(cè)。朱莉的母親患卵巢癌,因此她屬于高危人群,應(yīng)該做BRCA基因篩查。

    本文開(kāi)篇說(shuō)的患者術(shù)后化療(紫杉醇+卡鉑)6個(gè)療程后,CA125下降至正常,CT評(píng)價(jià)未見(jiàn)腫瘤征象,療效達(dá)到完全緩解(CR)。但1年以后,即末次化療后12個(gè)月,CA125又上升至137U/m l,CT示肝頂部及肝右葉被膜下新出現(xiàn)結(jié)節(jié),分別為2.0×1.0cm和1.7×1.0cm,考慮轉(zhuǎn)移。這又反映了卵巢的另一個(gè)特點(diǎn):易復(fù)發(fā)。據(jù)報(bào)道有70%的卵巢癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)。

    根據(jù)前次含鉑化療后的無(wú)鉑間隔(PFI),臨床上將復(fù)發(fā)卵巢癌分為鉑耐藥和鉑敏感復(fù)發(fā)(PFI超過(guò)6個(gè)月)兩類。在制訂二線化療方案時(shí),常把鉑耐藥型與鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌的治療分開(kāi)考慮。本文的病例屬于鉑敏感復(fù)發(fā),再次應(yīng)用紫杉醇卡鉑化療6療程后完全緩解,后續(xù)采用口服卵巢癌靶向藥奧拉帕利20個(gè)月后,復(fù)查CA125及CT均正常。

    奧拉帕利是PARP酶抑制劑,用于初始治療或鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌化療有效后的維持治療。PARP抑制劑可以阻止PARP酶參與的DNA單鏈損傷修復(fù)。人體內(nèi)DNA損傷修復(fù)過(guò)程主要有兩種,除了PARP參與的DNA單鏈斷裂后的損傷修復(fù),還有一種是BRCA1/2參與的同源重組修復(fù)。這兩種修復(fù)機(jī)制可保障遺傳物質(zhì)復(fù)制、細(xì)胞分裂等過(guò)程的順利進(jìn)行。這兩機(jī)制中的一種修復(fù)過(guò)程障礙時(shí),另一種機(jī)制可以代償。但如果細(xì)胞的兩種DNA損傷修復(fù)能力都受到抑制,則促進(jìn)細(xì)胞的凋亡?;谏鲜隼碚?,在BRCA1/2基因突變的腫瘤細(xì)胞中已存在同源重組修復(fù)障礙,應(yīng)用PARP抑制劑后抑制單鏈斷裂的損傷修復(fù),則促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡,這被稱為協(xié)同致死。這個(gè)藥需要關(guān)注的副作用包括貧血等血液學(xué)毒性,服藥中要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)。

    卵巢癌被稱為“隱匿的殺手”,總體預(yù)后較差,婦科惡性腫瘤中病死率最高。希望廣大女性朋友關(guān)注自己的健康、重視體檢,爭(zhēng)取能夠盡早發(fā)現(xiàn)這一危害健康的“殺手”;卵巢癌高危人群如條件許可應(yīng)行BRCA基因檢測(cè),了解自己患卵巢癌和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)管理。也希望能夠研制出更多有效的藥物,給卵巢癌患者帶來(lái)福音。

    (注:作者李寧就職于國(guó)家癌癥中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦科)

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