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    從不同病機(jī)看當(dāng)歸芍藥散的臨床運(yùn)用

    2020-12-24 19:35:28陳臻
    關(guān)鍵詞:血分血行酸痛

    陳臻

    (江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書院2017 級(jí)碩士研究生 南昌330004)

    當(dāng)歸芍藥散一方出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治篇》,古今醫(yī)家對(duì)其論述較多:《金匱要略》原文對(duì)其描述僅短短數(shù)語(yǔ),“婦人懷娠,腹中痛”及“婦人腹中諸疾痛”,專言其與“婦人、痛”之緊密聯(lián)系;梁彥闖先生對(duì)該方所主病證病機(jī)概括為營(yíng)血虧虛、脾絡(luò)不通、脾失轉(zhuǎn)輸,水氣不化,并認(rèn)為其應(yīng)用核心在于肝脾同調(diào),血水同治,精煉總結(jié)了其病機(jī)要義[1];伍炳彩先生從婦科病證、內(nèi)臟下垂、胸腹疼痛、血水互結(jié)等方面對(duì)當(dāng)歸芍藥散的運(yùn)用做了詳細(xì)闡述,可謂盡顯該方之風(fēng)采,讓人感慨其運(yùn)用之廣泛[2]。方子雖平淡,卻于著眼處見奇效。筆者認(rèn)為該方平淡卻神奇的背后是該方深厚的病機(jī)底蘊(yùn)。以下將從三方面的病機(jī)特點(diǎn),逐步延伸并展示當(dāng)歸芍藥散病機(jī)的豐富內(nèi)涵:

    1 血虧濕阻與血虧濕痹

    經(jīng)典理論認(rèn)為,當(dāng)歸芍藥散主治病證乃肝血不足,脾經(jīng)有濕阻,導(dǎo)致肝脾氣機(jī)不暢。而肝脾同居腹中,常以腹痛為主癥,常見于各種女性疾病帶來(lái)的腹部疼痛[3]。肝主筋,脾主肌肉,肝血不足則血行不暢,筋脈失養(yǎng),加之濕阻肌肉,營(yíng)血不暢,則周身酸痛,萎軟無(wú)力。若濕痹由肌肉深入血分,常表現(xiàn)為周身肌肉的酸痛或者腰部的酸痛(脾主帶脈)。此時(shí),徒養(yǎng)血?jiǎng)t礙濕而愈困重,徒祛濕則血不足而脈難充。養(yǎng)其肝血,運(yùn)其脾濕,使肝之外應(yīng)筋脈充盈,脾之外應(yīng)肌肉濕開氣暢,則氣血合調(diào),酸重自除。全方養(yǎng)血和血行血兼健脾祛濕,補(bǔ)血不礙濕,兼行濕利水,使?jié)駨南氯?,邪出有路,血充則脈道有力,水液運(yùn)行無(wú)礙,可謂相得益彰。

    1.1 產(chǎn)后腰痛案 陳某,女,30 歲,形體偏瘦,面色偏黃滯,語(yǔ)聲稍沉,2018 年12 月20 日初診。主訴:產(chǎn)后腰酸痛1 年?,F(xiàn)病史:產(chǎn)后1 年逐漸出現(xiàn)腰酸痛,甚則影響走路,彎腰起立時(shí)明顯,休息、按摩后可緩解,變天無(wú)明顯變化,服用前醫(yī)中藥(主要為補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕)近1 月,未見明顯變化。食納可;小便色偏黃,偶稍短;大便1 天1 解,成形;月經(jīng)量偏少,提前3~4 d,色偏紅,夾有血塊,痛經(jīng),白帶色淡黃。既往史:2 年前曾流產(chǎn)1 次,易發(fā)婦科炎癥。檢查:一側(cè)輸卵管不通。舌質(zhì)淡紅,苔淡白,脈沉細(xì)。四診合參,辨證為肝經(jīng)血虧,脾經(jīng)有濕,濕中有熱,營(yíng)血不暢。處方當(dāng)歸芍藥散合四妙散加減:當(dāng)歸10 g、白芍10 g、炒蒼術(shù)10 g、茯苓15 g、川芎10 g、澤瀉8 g、炒薏苡仁20 g、黃柏5 g、甘草10 g、杜仲10 g、懷牛膝15 g,10 劑。水煎服,日1 劑。服藥1 劑訴腰酸痛稍有緩解,但胃中稍有不適,考慮脾弱不能運(yùn)化,加陳皮10 g、炒白術(shù)10 g。服藥至第7 劑自訴腰痛減7 分,10 劑盡劑,腰酸痛幾除,活動(dòng)無(wú)礙,后囑服用加味逍遙丸鞏固。

    患者形體偏瘦,加之產(chǎn)后血虧,舌質(zhì)淡,脈細(xì),血虧之證無(wú)疑,但服用前醫(yī)補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕藥不效,說(shuō)明病非如此單純??紤]患者平素易發(fā)婦科炎癥,偶作小便短,臉色偏黃滯,腰部酸痛乃帶脈之走向,脾主帶脈,乃脾經(jīng)有濕,濕熱下注痹阻經(jīng)脈。故養(yǎng)血中兼利濕,則效果斐然。

    1.2 腰骨疼痛案 患者李某,女,50 歲。形體勻稱,聲音洪亮。主訴:左腰及左下肢外側(cè)疼痛10 余天。現(xiàn)病史:10 余天前自覺腰部不適,大棚工作1 h 后突發(fā)劇烈腰痛,痛不可忍,不能動(dòng)。痛處惡寒,暖水袋貼近肌膚疼痛稍緩解。不能自轉(zhuǎn)側(cè)??诟煽诳?,渴喜熱飲,飲水后仍口干,知饑能食,身腫,四肢麻木。易汗出,汗出身涼。夜寐不佳,夢(mèng)多,痛不能睡。大便多日一行,色黃,小便少。既往史:既往體質(zhì)欠佳,15 年前因打夯汗出,涼水沖澡后腰痛劇烈,治療后緩解但遷延不愈,并發(fā)畏寒,常服中西藥控制癥狀。產(chǎn)二子后,畏寒加重。性情急躁。前幾天因胸悶氣短胸痛入院檢查,提示雙側(cè)胸腔不對(duì)稱,服止痛藥后癥狀緩解,后出現(xiàn)少腹絞痛,發(fā)涼,暖之不解。個(gè)人史:曾多處打工,有3 年冷庫(kù)工作史。月經(jīng)生育史:14 歲月經(jīng)初潮,量少,色暗,無(wú)塊,常提前半月,經(jīng)行腹脹,伴發(fā)腰部刺痛,余無(wú)不適,白帶少,如豆腐渣,有異味。同房易陰道出血。育有2 子。舌脈:舌淡苔薄白,舌下靜脈曲張,脈沉緩而滑。辨證:血虧之體,勞力瘀傷筋骨,寒濕乘痹血分,肝經(jīng)為主。方用當(dāng)歸芍藥散合活絡(luò)效靈丹加減:當(dāng)歸10 g、炒白芍10 g、川芎10 g、炒蒼術(shù)10 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、乳香10 g、沒藥10 g、丹參15 g、鹿角霜15 g、川牛膝15 g。14 劑,水煎服,每日1 劑。服藥2 劑,患者自述腰腿疼痛減輕80%,囑繼服善后。

    患者病痛突發(fā),痛處惡寒,加之痛側(cè)不可轉(zhuǎn)側(cè),寒瘀無(wú)疑,此時(shí)多數(shù)可按散寒活血法治療。但考慮患者平素月經(jīng)量少,產(chǎn)二子后怕冷甚,乃有血虧的背景,亦有白帶如豆腐渣樣,四肢麻木,有濕無(wú)疑。若此時(shí)用藥辛溫且活血力猛峻通,恐動(dòng)血耗血,濕更不去。唯用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血行濕,佐以活血通絡(luò),則脈絡(luò)通而濕痹除。

    2 濕阻血不活(局部)

    當(dāng)歸芍藥散為肝脾同治所設(shè),因其方藥組成中3 個(gè)為血分藥,3 個(gè)為氣分藥,故治證必是肝體之血不足導(dǎo)致筋脈失養(yǎng),脾之濕阻導(dǎo)致肌肉血行不暢,二者近似平等關(guān)系。但臨床所見可不然,氣分之濕阻日久,影響血分之血行不暢,此時(shí),患者可身強(qiáng)力壯,毫無(wú)血虧之象,但可表現(xiàn)局部之血不養(yǎng)癥狀,如皮膚皸裂發(fā)白,皮膚潰爛難以愈合,且以下肢尤甚,以濕性驅(qū)下也。此時(shí)氣分之濕已侵及血分,若徒從氣分考慮祛濕清熱(諸如四妙散之類),則兵力難深入血分,若猛力通郁滯之血,則濕阻藥難進(jìn),恐落得個(gè)纏綿交爭(zhēng)之勢(shì)。濕在下者,當(dāng)從小便出,選用當(dāng)歸芍藥散,利濕活血(此時(shí)芍藥用赤芍者佳),則濕去血行,相顧無(wú)礙。故曰,學(xué)方路子須正,但用之可活,才能變化無(wú)窮,這也是經(jīng)方的魅力所在之處。

    許某,男,54 歲,形體壯實(shí),語(yǔ)聲稍粗濁,臉色青黃。2019 年1 月7 日初診,就診時(shí)見:靠妻子推輪椅入診室,訴糖尿病足潰爛難愈,西醫(yī)院囑咐需截肢保命?;颊吣伺徘蚪處?,不忍下半輩子就在輪椅上度過(guò),特來(lái)我處尋求中醫(yī)幫助?,F(xiàn)病史:于1 月前下鄉(xiāng)受涼后發(fā)燒39℃,惡寒,到診所打消炎針后持續(xù)低熱1 周,遂到一附院治療,輸液后低熱除,但出現(xiàn)右腳趾潰爛,流膿水,味惡臭,難愈合,右腹股溝淋巴結(jié)紅腫疼痛??滔乱姡弘p下肢怕風(fēng)怕冷,右腳內(nèi)踝、腳底前段、足背部多個(gè)潰爛,右腳自膝蓋下膚色暗滯,腳踝下尤甚,右腳無(wú)名趾已切除,左腳膚溫偏高,色偏紅。腰酸脹,與天氣變化有關(guān),休息后緩解。精神尚可,食納可,易口干,素飲食偏葷,大便偏干結(jié),小便平。既往偏怕熱,易汗出,汗出以前胸為主。近1 年偏怕冷。既往史:16 年糖尿病史,胰島素治療,血糖控制一般。家族史:父母皆有糖尿病。舌脈:舌嫩紅稍青,苔薄白,尖稍紅;脈軟右脈偏細(xì)。診斷:濕熱蘊(yùn)毒,阻滯血行,太陰為主。處方:當(dāng)歸芍藥散、四妙散、五神湯加減,當(dāng)歸15 g,赤芍10 g,川芎10 g,土茯苓20 g,澤瀉10 g,蒼術(shù)10 g,黃柏8 g,薏苡仁30 g,川牛膝15 g,炒車前子15 g,紫花地丁15 g,金銀花15 g,赤小豆30 g,21 劑,水煎服,每日1 劑半。2019 年1 月21 日復(fù)診:下肢仍未見明顯改善,未見明顯新生肉芽組織,現(xiàn)在一附院住院,每天換藥,醫(yī)師囑咐需盡快行截肢手術(shù),服藥期間身上起癢疹,抓后自行消退。舌紅稍青,脈軟滑右脈偏細(xì)。上方蒼術(shù)加至20 g,當(dāng)歸加至20 g,金銀花加至20 g,14 劑。2019 年2月15 日三診:雙下肢活動(dòng)靈活,雙腳顏色較前紅活,已可自己走路少許,腳底板及小趾已長(zhǎng)肉,下肢覺脹感;全身起癢疹,疹色偏暗紅,能自行消退。停藥后覺涼氣上行于膝,效不更方,黃柏改苦參20 g,加強(qiáng)清血分濕熱;加丹皮15 g,白鮮皮15 g,黃芪15 g,清熱止癢,益氣托毒生肌,10 劑,水煎服。2019 年2 月25日四診:患者此次自行走路來(lái)診,腳底傷口已愈合,仍遺右腳內(nèi)踝傷口難愈合,自覺腳底涼感向上走,足背稍有脹感,雙腳顏色較前紅活,暗滯大減,大便1 d 3 次,偏干,小便平。舌偏粉紅,苔淡黃,脈細(xì)軟減,仍略滑。上方去白鮮皮、丹皮,加枳殼10 g,當(dāng)歸30 g,加強(qiáng)養(yǎng)血降氣,14 劑,水煎服。后在我處調(diào)理近4 月余,一直守方加減,患者已從一附院出院,行動(dòng)自如,能自行駕駛,右腳內(nèi)踝傷口仍遺留少許難愈合口,余處潰膿盡皆愈合,現(xiàn)仍在我處調(diào)理并于中醫(yī)院換藥。

    此案患者素有濕熱毒久蘊(yùn),復(fù)因外感引動(dòng),集中于下肢,乃濕性驅(qū)下故也。局部之濕阻血不養(yǎng),乃導(dǎo)致其傷口潰爛久不愈的關(guān)鍵,此時(shí)清熱解毒不是重點(diǎn),行濕活血才是關(guān)鍵。方中當(dāng)歸芍藥散為主方,行濕活血,四妙散除濕清熱,加之五神湯清熱解毒,濕開氣暢,血活肌肉得養(yǎng),毒消則傷口可愈,共奏佳功。

    3 清氣(血)不升

    當(dāng)歸芍藥散補(bǔ)血利濕,其功效多認(rèn)為利下為主,而在其“升”方面討論不多,方中實(shí)乃取四物湯與四苓湯之意[4]。四物湯中乃動(dòng)靜均等,生地、白芍偏靜,當(dāng)歸、川芎偏動(dòng),而當(dāng)歸芍藥散去偏靜之生地,若再將白芍改為赤芍,則全是偏動(dòng)之藥。其中川芎則有升發(fā)之功,帶動(dòng)養(yǎng)血之品升血而上。氣分藥則澤瀉、茯苓利濕濁之邪,而白術(shù)運(yùn)脾升清,清濁相分,清陽(yáng)得升而清竅得養(yǎng),清氣與血同行,達(dá)升清升血之妙。故當(dāng)歸芍藥散有其利下一面,更有氣血同升之病機(jī)內(nèi)涵,對(duì)于很多血虧濕阻而致的清陽(yáng)不升,清竅不養(yǎng)的頭暈,若單純補(bǔ)血而清氣不升,仍難顯效,若單純升清,卻血不同行,亦難成效。

    唐某某,女53 歲,2017 年10 月30 日初診。主訴:頭暈5 年,加重1 月余。5 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)頭部時(shí)頭暈,頸項(xiàng)部緊束感,怕風(fēng)怕冷,天氣變冷時(shí)明顯,腰部無(wú)不適,未經(jīng)治療,未做檢查,近1 月余加重,躺下、起床時(shí)頭暈,無(wú)旋轉(zhuǎn)感,無(wú)欲吐感,休息可得緩解?,F(xiàn)癥:變換體位時(shí)頭暈,無(wú)旋轉(zhuǎn)感,無(wú)欲吐感,不影響勞動(dòng),休息得緩;頸項(xiàng)部緊束感,怕風(fēng)怕冷,天氣變冷時(shí)明顯,腰部無(wú)不適。2005 年絕經(jīng)。既往史:子宮肌瘤10 余年。舌象:舌邊青,苔淡黃,舌質(zhì)微青。脈象:脈略弦,輕取欠流利,左脈偏細(xì)。診斷:血虧濕痹,清陽(yáng)不升。治法:養(yǎng)血利濕升清。方藥:當(dāng)歸芍藥散加減,當(dāng)歸15 g,白芍10 g,川芎15 g,蒼術(shù)15 g,茯苓15 g,澤瀉10 g,葛根15 g,蔓荊子15 g,刺蒺藜10 g,連翹10 g,赤小豆10 g,14 劑。服藥后頭暈減8 分,右側(cè)臥時(shí)仍有點(diǎn)暈。守方并做成水泛丸服用。

    此案婦女之頭暈?zāi)搜澭簧^竅失養(yǎng)所致,相當(dāng)于西醫(yī)之腦供血不足。而若單純血虧為主,不會(huì)出現(xiàn)躺下加重,且伴隨頸部緊束感,結(jié)合脈象舌象,考慮有局部濕痹經(jīng)脈。此時(shí)補(bǔ)血升血,氣血分之濕阻有礙,故方中加強(qiáng)當(dāng)歸,川芎之動(dòng)而升之力,兼易白術(shù)為蒼術(shù),加赤小豆加強(qiáng)除濕,并協(xié)同葛根共升清氣,輔予祛風(fēng),氣血同行,滋養(yǎng)頭竅,故頭暈緩解明顯。

    當(dāng)歸芍藥散,所主病證病機(jī)從肝脾關(guān)系到其所屬之筋脈與肌肉的關(guān)系,從整體的血虧濕阻到局部的濕阻血不活。從病機(jī)的變化中,看到了這首平淡的經(jīng)方綻放的迷人魅力。幾千年過(guò)去,今人仍在不停研究經(jīng)方,并不是守舊,是因?yàn)榻?jīng)方中蘊(yùn)含的智慧,或者說(shuō)有意無(wú)意創(chuàng)造的巧,仍需要在繼承中不斷發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)新、發(fā)展。

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