關(guān)節(jié)鏡下保殘單束解剖重建前交叉韌帶的近期療效觀察

陳家 孔長(zhǎng)旺 魏世雋

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的重要韌帶之一，在維持膝關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定性上發(fā)揮著重要作用。ACL斷裂后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性破壞，產(chǎn)生異常運(yùn)動(dòng)，引起半月板及關(guān)節(jié)軟骨的損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能紊亂，進(jìn)而形成骨性關(guān)節(jié)炎，影響病人的生活質(zhì)量[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)被公認(rèn)為ACL斷裂的最佳治療手段，但傳統(tǒng)的ACL重建術(shù)后IKDC評(píng)分正常的病人僅占61%～67%[3]。近年來(lái)，許多學(xué)者提出保留ACL斷裂后的殘端進(jìn)行韌帶重建，認(rèn)為有利于膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的恢復(fù)及移植物的再血管化。本研究擬回顧性分析我院采用關(guān)節(jié)鏡下ACL單束解剖重建術(shù)治療的ACL斷裂病人的病例資料，闡明關(guān)節(jié)鏡下保留殘端進(jìn)行ACL解剖重建術(shù)的優(yōu)勢(shì)及臨床應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年1月～2016年7月我院骨科收治的ACL斷裂病人79例，根據(jù)術(shù)中ACL韌帶殘端處理的方式不同分為兩組。保殘組38例，即術(shù)中保留脛骨、股骨側(cè)ACL韌帶殘端；常規(guī)組41例，即術(shù)中清除脛骨、股骨側(cè)ACL韌帶殘端。本研究得到院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書(shū)。兩組病人基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1、2)。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料

表2 兩組病人術(shù)前膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定檢查結(jié)果

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅單側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL斷裂；(2)ACL在脛骨、股骨止點(diǎn)均有殘端；(3)受傷至手術(shù)時(shí)間在4周至1年；(4)經(jīng)MRI檢查排除關(guān)節(jié)其他韌帶的損傷；(5)既往無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨骺未閉合的未成年人；(2)術(shù)后隨訪資料不全者；(3)合并Ⅲ°側(cè)副韌帶損傷者；(4)合并后交叉韌帶斷裂者；(5)X線和CT檢查關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及脫位：(6)膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎：(7)膝關(guān)節(jié)或下肢有先天性殘疾；(8)合并有嚴(yán)重精神病、血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病和嚴(yán)重的肝腎功能障礙等。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備:完善術(shù)前常規(guī)檢查，并行患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片、MRI檢查。合并其他疾病者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診并處理，排除手術(shù)禁忌證后安排手術(shù)。

2.手術(shù)方法:采用連續(xù)硬膜外麻醉，建立標(biāo)準(zhǔn)的外側(cè)入路和內(nèi)側(cè)低位入路，行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡探查，后在直視下建立內(nèi)側(cè)高位觀察入路。取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行手術(shù)切口，顯露半腱肌、股薄肌肌腱根部并予以離斷，取出肌腱并清理，折疊并用0號(hào)絲線進(jìn)行編織縫合，測(cè)量直徑。保殘組：盡量保留股骨殘端后側(cè)部分，鈍性分離殘端的前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束，顯露髁間窩外側(cè)分叉嵴，并在其中心使用微骨折錐定位，然后經(jīng)低位內(nèi)側(cè)入路由內(nèi)向外打入導(dǎo)針，保留至少2 mm后壁，沿導(dǎo)針適當(dāng)剝離止點(diǎn)，以免擴(kuò)髓時(shí)絞傷殘端，再進(jìn)行逐步擴(kuò)髓建立股骨隧道。見(jiàn)圖1。常規(guī)組：徹底清理ACL斷裂的殘端，前內(nèi)側(cè)入口置入ACL脛骨定位器，沿導(dǎo)針鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道。在清理股骨殘端充分暴露髁間窩后緣后，前內(nèi)入路放置ACL股骨導(dǎo)向器，定位于髁間窩左膝1點(diǎn)位、右膝11點(diǎn)位打入導(dǎo)針，擴(kuò)髓至同樣直徑。將移植肌腱穿入帶袢鋼板，沿著脛骨隧道穿入,經(jīng)關(guān)節(jié)腔自股骨隧道穿出，脛骨隧道出口處以擠壓螺釘固定，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)穩(wěn)定性可。

3.術(shù)后處理：術(shù)后患膝持續(xù)冰敷及支具外固定，給予止痛、預(yù)防感染等對(duì)癥處理，切口定期換藥，指導(dǎo)病人行術(shù)后康復(fù)功能鍛煉。

4.隨訪：分別于術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月隨訪病人的臨床表現(xiàn)和體征，包括病人主訴、工作生活能力、切口愈合情況、軸移試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、KT-1000、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、行走功能以及膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)等；影像學(xué)資料：術(shù)后膝關(guān)節(jié)X片、膝關(guān)節(jié)MRI。

5.評(píng)價(jià)方法：對(duì)比分析病人在6個(gè)月、12個(gè)月的Lahchman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)分度以及KT-1000、IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、本體感覺(jué)測(cè)量等變化。

A：經(jīng)高位內(nèi)側(cè)入路觀察，微骨折錐準(zhǔn)確定位ACL股骨殘端中心點(diǎn)，保留股骨殘端建立股骨隧道，圖中可見(jiàn)股骨隧道內(nèi)口周圍殘留的韌帶 B：保留ACL脛骨殘端建立脛骨側(cè)骨隧道 C：ACL單束保殘解剖重建完成，圖中可見(jiàn)移植韌帶周圍殘留韌帶良好包繞

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.所有病人在6個(gè)月、12個(gè)月均獲得良好隨訪，術(shù)后手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，兩組病人術(shù)后移植物位置良好，保殘組未發(fā)生獨(dú)眼畸形。

2.術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果示，兩組病例Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)陽(yáng)性率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組 KT-1000比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查結(jié)果對(duì)比情況

3.術(shù)后12個(gè)月隨訪結(jié)果示，軸移試驗(yàn)陽(yáng)性率、Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性率、KT-1000測(cè)量值，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病例IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4、表5。

4.兩組病例術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，保殘組角度還原試驗(yàn)測(cè)量結(jié)果與常規(guī)組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，保殘組角度還原試驗(yàn)測(cè)量結(jié)果與常規(guī)組比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但保殘組病人角度還原較常規(guī)組更加精確。見(jiàn)表6。

表4 術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查結(jié)果對(duì)比情況

表5 術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)比情況

表6 術(shù)后6、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)(角度還原試驗(yàn))隨訪結(jié)果對(duì)比情況

討論

正常的膝關(guān)節(jié)不僅需要良好的機(jī)械穩(wěn)定性，還需要良好的本體感覺(jué)，才能精確的完成各種活動(dòng)。關(guān)節(jié)鏡下行韌帶重建是目前公認(rèn)的治療ACL損傷的方式，但重建方式的選擇尚存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)比分析了關(guān)節(jié)鏡下ACL保殘單束解剖重建和常規(guī)清除韌帶殘端重建，治療ACL斷裂的臨床效果，術(shù)后通過(guò)角度還原試驗(yàn)和IKDC評(píng)分評(píng)價(jià)病人的本體感覺(jué)恢復(fù)情況。研究結(jié)果顯示，ACL保留殘端解剖重建術(shù)有利于膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的恢復(fù)。ACL殘端可檢測(cè)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反射電波，說(shuō)明殘端中有仍有機(jī)械感受器[4]。保留殘端即可保留這些感受器，以利于本體感覺(jué)的恢復(fù)。

常規(guī)ACL重建術(shù)是通過(guò)脛骨隧道完成股骨隧道的定位，但在完成脛骨隧道后的可調(diào)范圍較小，限制了股骨隧道的精確定位。有文獻(xiàn)報(bào)道保留脛骨側(cè)、股骨側(cè)殘端并由外向內(nèi)建立股骨隧道的手術(shù)方式[4-6]，但是我們發(fā)現(xiàn)，股骨髁形態(tài)不規(guī)整，由外向內(nèi)難以準(zhǔn)確定位股骨殘端中心。因此，我們?cè)诒Ａ艄晒菤埗藭r(shí)，經(jīng)高位內(nèi)側(cè)入路觀察股骨內(nèi)髁，可以獲得股骨殘端和定位點(diǎn)的全貌，適當(dāng)清理前方滑膜,將殘端的前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束分開(kāi),顯露髁間窩外側(cè)分叉嵴，以中心點(diǎn)為入口建立股骨隧道，并將兩側(cè)殘端在牽引狀態(tài)下與移植肌腱縫合，避免其回縮。該方法能最大保留ACL殘端，且手術(shù)操作簡(jiǎn)便，定位方便準(zhǔn)確。

本研究中，病人在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月隨訪時(shí)，保殘組軸移試驗(yàn)陽(yáng)性率低于常規(guī)組，說(shuō)明保殘組病人的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更好，保留殘端可有效提高ACL解剖重建術(shù)的臨床效果。有研究證實(shí)，保殘組與常規(guī)組在移植物滑膜覆蓋率和血運(yùn)恢復(fù)上的效果相似，且保殘組術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和臨床評(píng)分相當(dāng)或更好[7]。Takahashi等[8]研究發(fā)現(xiàn)，保殘重建組可提供更好的滑膜覆蓋，促進(jìn)移植物成熟，有利于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。臧業(yè)峰等[9]采用膝關(guān)節(jié)鏡下韌帶保殘解剖重建的方法治療ACL損傷，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分較術(shù)前明顯改善，保殘解剖重建可提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

ACL移植物在體內(nèi)完成整個(gè)過(guò)程之前，其生物力學(xué)特性均不夠完整，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差[10]。ACL的血供主要來(lái)源于膝中動(dòng)脈，在關(guān)節(jié)囊后走行，包裹在ACL的滑膜內(nèi)，再經(jīng)脛骨止點(diǎn)側(cè)向韌帶中間走行，形成內(nèi)部血管網(wǎng)供給營(yíng)養(yǎng)[11-12]。Gohil等[12]臨床對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，49例保殘與非保殘ACL重建病人術(shù)后移植物重建血管的速度，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)保殘組ACL內(nèi)部血流信號(hào)明顯高于非保殘組，提示保留殘端有利于移植物的早期血管化。

膝關(guān)節(jié)鏡下ACL單束解剖重建術(shù)治療ACL斷裂可取得滿意的近期療效，保殘組病人術(shù)后近期的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)較切除殘端解剖重建的病人更好。保留殘端有利進(jìn)行ACL的解剖重建，有利于骨髓道的精確定位，保留殘端中的機(jī)械感受器及血管網(wǎng)，有利于移植物的再血管化及術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及本體感覺(jué)的恢復(fù)。

本研究為回顧性研究，存在一定的偏倚，難以排除術(shù)者的手術(shù)熟練程度對(duì)手術(shù)效果的影響。此外，本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪證實(shí)。