公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在問題及對策分析

楊斌

摘要：近年來公立醫(yī)院改革不斷深入，公立醫(yī)院面臨的風(fēng)險和競爭壓力越來越大，加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)有利于提高醫(yī)院管理水平，推動醫(yī)院建立健全規(guī)章制度，規(guī)范經(jīng)濟活動合法合規(guī)，促進業(yè)務(wù)流程持續(xù)改進，提高醫(yī)院核心競爭力。本文闡述了公立醫(yī)院內(nèi)部控制的概念、重要性，并從內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險評估與控制、信息溝通、內(nèi)外部監(jiān)督四個方面分析了公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中存在的問題，并有針對性的提出了相關(guān)改進措施，以期能為小型公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)提供借鑒。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;問題;對策

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制概述

（一）內(nèi)部控制的概念

內(nèi)部控制是指單位為實現(xiàn)控制目標，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動的風(fēng)險進行防范和控制。內(nèi)部控制目標是指合理保證企業(yè)經(jīng)營管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財務(wù)報告及相關(guān)信息真實完整、提高經(jīng)營效益和效果，促進企業(yè)實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略。公立醫(yī)院內(nèi)部控制也是為了實現(xiàn)控制目標而采取的一系列應(yīng)對風(fēng)險的自我約束和規(guī)范的過程。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性

1.醫(yī)改深化改革的要求。隨著醫(yī)療體制改革的深入推進，國家出臺了一系列針對事業(yè)單位和醫(yī)院管理的指導(dǎo)性意見。醫(yī)院傳統(tǒng)的粗放式管理已經(jīng)完全不適應(yīng)國家對公立醫(yī)院的定位與要求。而建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系，是合理利用資源降低成本、規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動、實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標的重要手段。

2.醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展的要求。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，屬于公辦性質(zhì)，公益性是其主要特征，患者救治與服務(wù)被放在首要位置。公立醫(yī)院和一般醫(yī)院、企事業(yè)相比，都是社會經(jīng)濟主體，都通過給予產(chǎn)品或服務(wù)追求社會效益，都受到社會經(jīng)濟市場的約束，但是比一般醫(yī)院和企事業(yè)單位更具復(fù)雜性和風(fēng)險性。公立醫(yī)院經(jīng)營可謂面臨既要追求經(jīng)濟效益又要追求社會效益的難題。加強內(nèi)部控制建設(shè)則有助于借助系統(tǒng)化、精細化的管理來提高醫(yī)院的整體實力。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

目前，雖然多數(shù)公立醫(yī)院都已經(jīng)意識到內(nèi)控管理的重要性，但是在實踐過程中卻往往流于形式，很難發(fā)揮出其應(yīng)有的作用。

（一）內(nèi)部環(huán)境不佳

公立醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境不佳主要有以下幾個方面：第一，醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)不佳，多數(shù)公立醫(yī)院歷史久遠，醫(yī)院的組織架構(gòu)、機構(gòu)設(shè)置都未能適應(yīng)時代發(fā)展。第二，醫(yī)院本身業(yè)務(wù)復(fù)雜，流程環(huán)節(jié)眾多，部門之間權(quán)責(zé)不清、交叉管理嚴重。第三，醫(yī)院人力資源傾向一線業(yè)務(wù)部門，行政管理人員往往配備不足。第四，醫(yī)院文化長期以來重醫(yī)療服務(wù)，輕流程管理，內(nèi)控管理難以得到普通職工的共鳴和支持。

（二）難以實現(xiàn)有效的風(fēng)險評估與控制

醫(yī)院作為一個提供特殊社會服務(wù)的主體，涉及的風(fēng)險眾多。第一，突發(fā)事件綜合風(fēng)險難以評估。例如重大突發(fā)公衛(wèi)事件的發(fā)生，醫(yī)院同時面臨財務(wù)風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險、員工健康風(fēng)險等，但此時公立醫(yī)院往往將全部精力投入公共服務(wù)，無法及時組織有效評估。第二，醫(yī)院日常存在的風(fēng)險，如醫(yī)療風(fēng)險、法律政策風(fēng)險、信息系統(tǒng)風(fēng)險、突發(fā)事件、醫(yī)患關(guān)系、服務(wù)投訴等由于缺乏可靠的評估手段、沒有專門的風(fēng)險評估部門，也無法進行科學(xué)的風(fēng)險評估，更無從談有效的風(fēng)險控制。

（三）信息溝通不暢

信息溝通包括科室內(nèi)部與科室之間的溝通，也包括信息系統(tǒng)之間的連通。第一，醫(yī)院長期以來各自為政、相對獨立的管理模式導(dǎo)致上下級之間、科室之間無法及時溝通。例如工作過程中往往會出現(xiàn)一些新項目、新任務(wù)，現(xiàn)有制度無法涵蓋，科室之間互不溝通，亦不進行反饋，導(dǎo)致了諸多業(yè)務(wù)流程障礙，從而影響效率。第二，內(nèi)部信息溝通不暢通、不及時，導(dǎo)致醫(yī)院院長及管理層無法及時的獲取有效信息，從而導(dǎo)致醫(yī)院的決策失誤或難以有效地落實。第三，現(xiàn)代醫(yī)院的管理往往依賴信息系統(tǒng)的輔助，因科室信息系統(tǒng)互不銜接、醫(yī)院HIS系統(tǒng)本身的限制等，導(dǎo)致信息傳遞不及時、不準確，相關(guān)的內(nèi)控制度也不能有效地執(zhí)行。

（四）缺乏強有力的內(nèi)外部監(jiān)督

第一，目前醫(yī)院內(nèi)部承擔(dān)評價監(jiān)督工作的往往是單位內(nèi)審部門。很多公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員的數(shù)量較少且大部分為財務(wù)人員，監(jiān)督的形式和內(nèi)容往往停留在合同、財務(wù)會計等經(jīng)濟領(lǐng)域，不能深入業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。第二，外部監(jiān)督部門如每年一度的行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告，僅要求醫(yī)院對指引中要求的六項規(guī)范建立相關(guān)制度即可，并且不能做到按會計周期定期檢查。第三，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性強，涉及經(jīng)濟活動業(yè)務(wù)復(fù)雜，外部監(jiān)督部門抽查的內(nèi)容往往局限在收費、賬務(wù)等簡單業(yè)務(wù)，外部檢查監(jiān)督部門的作用也不能得到充分的發(fā)揮。

三、加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對策

（一）建立健全內(nèi)部控制組織體系

為確保醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)工作順利推進，醫(yī)院應(yīng)通過建立健全內(nèi)部控制的組織體系，使全體員工能共同參與內(nèi)部控制建設(shè)，共擔(dān)內(nèi)部控制責(zé)任。首先，可以建立包括決策、管理、執(zhí)行、監(jiān)督四個層面的內(nèi)部控制的組織架構(gòu)。決策層面包括院務(wù)會議、內(nèi)部控制建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組等領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu);管理層面包括內(nèi)部控制建設(shè)管理小組等管理機構(gòu);執(zhí)行層面包括醫(yī)院內(nèi)部各職能部門和各業(yè)務(wù)科室;監(jiān)督層面包括單位內(nèi)審辦公室、黨辦等監(jiān)督機構(gòu)。各業(yè)務(wù)科室指定專人兼職負責(zé)內(nèi)控管理工作，定期參加內(nèi)控管理工作培訓(xùn)。其次，通過編制醫(yī)院制度匯編、崗位職責(zé)等明確各層級、各部門、各崗位的內(nèi)部控制職責(zé)。第三，各科室根據(jù)自身特點，在醫(yī)院組織框架的范圍之下，建立重點業(yè)務(wù)流程，比如門診就診流程、住院就診流程、科室各崗位工作流程等。第四，要設(shè)立內(nèi)控管理部門，加強對內(nèi)控管理專業(yè)人員的投入與培訓(xùn)，同時將內(nèi)控的結(jié)果與個人的績效考核掛鉤，從而提高全員參與的積極性。

（二）建立合理的風(fēng)險評估與風(fēng)險控制機制

公立醫(yī)院面臨內(nèi)外部風(fēng)險諸多，公立醫(yī)院需根據(jù)自身特點建立一套適合自己的風(fēng)險評估體系。第一，風(fēng)險評估涉及范圍廣、難度大，醫(yī)院應(yīng)組織醫(yī)務(wù)、護理、醫(yī)保、財務(wù)等相關(guān)科室成立專門的風(fēng)險評估工作小組并由單位領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長。第二，梳理業(yè)務(wù)和管理流程，進行風(fēng)險識別與風(fēng)險分析，風(fēng)險分析需要定性、定量以及定性與定量相結(jié)合的方式，可以采取風(fēng)險清單、風(fēng)險評級、風(fēng)險矩陣情景分析、時候檢驗等一系列方法，識別并分析自身存在的主要風(fēng)險。第三，公立醫(yī)院風(fēng)險評估的工作量大，難度高，在醫(yī)院的實際操作中，也可引入相關(guān)的管理咨詢服務(wù)機構(gòu)，對經(jīng)濟活動的風(fēng)險進行定期評估。第四，建立相應(yīng)的風(fēng)險控制機制，使風(fēng)險控制在可承受范圍之內(nèi)，如內(nèi)部授權(quán)審批制度、歸口管理、預(yù)算控制、固定資產(chǎn)清查盤點制度、財務(wù)會計單據(jù)審核流程、信息公開制度等，從制度體系上實現(xiàn)風(fēng)險降低。第五，針對運營中存在的風(fēng)險，建立專門的風(fēng)險預(yù)警和控制制度，例如針對醫(yī)療風(fēng)險，醫(yī)院可以制定手術(shù)風(fēng)險知情告知制度、首診負責(zé)制度、院感責(zé)任制度、醫(yī)療事故責(zé)任制度等。針對法律政策風(fēng)險，建立物價公示制度、醫(yī)保基金科室責(zé)任制度、經(jīng)濟合同廉政責(zé)任制度等。針對突發(fā)事件，建立信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案、重大突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案等。針對醫(yī)患關(guān)系和服務(wù)投訴問題，建立科室責(zé)任制，科室定期對患者投訴進行梳理，分析投訴原因，找出有效解決方案，從源頭解決患者投訴。針對醫(yī)療事故，購買醫(yī)療事故意外保險、提取醫(yī)療風(fēng)險準備金等。

（三）加強信息溝通

信息溝通包括業(yè)務(wù)信息的溝通以及信息系統(tǒng)互聯(lián)互通兩個方面。第一，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)范圍復(fù)雜，面臨的突發(fā)狀況、緊急任務(wù)較多，醫(yī)院應(yīng)該建立科室之間的溝通機制，科室發(fā)現(xiàn)新情況新問題時要及時的溝通解決，如不能及時解決的要有反饋上一級協(xié)調(diào)的通道。例如建立行政值班制度，遇到急需協(xié)調(diào)的事項，行政值班人員可以及時協(xié)調(diào)處理或向院領(lǐng)導(dǎo)直接反映情況。第二，醫(yī)院工作人員長期處于超負荷工作狀態(tài)，往往一人身兼多職。為適應(yīng)精細化管理的需求，醫(yī)院必須加強對信息系統(tǒng)建設(shè)的投入。打通業(yè)財?shù)穆?lián)系通道，才能為內(nèi)控管理提供可靠的數(shù)據(jù)支持。通過運用醫(yī)院中的 HIS、ERP 、DRG等信息體系可以對擁有的資源進行整合、促進信息溝通，并推動財務(wù)管理、成本管理、收費管理、耗材管理、固定資產(chǎn)管理、人力資源管理等信息體系的創(chuàng)新，逐步實現(xiàn)系統(tǒng)的自動控制，減少人為因素的干預(yù)。第三，信息化的運用能夠提升醫(yī)院的工作效率，實現(xiàn)精準化控制，如依托信息化網(wǎng)絡(luò)的支持，就徹底改變了醫(yī)院排長隊的現(xiàn)象，改善了患者的就醫(yī)體驗。第四，信息系統(tǒng)運行維護嚴格按照工作流程操作，相關(guān)敏感信息操作必須經(jīng)過授權(quán)，防止出現(xiàn)重大安全問題。第五，信息化的建設(shè)投入極大，各公立醫(yī)院可根據(jù)實際情況在現(xiàn)有的信息化基礎(chǔ)上進行整合和調(diào)整，逐步完善信息化建設(shè)。

（四）加強內(nèi)外部監(jiān)督

醫(yī)院經(jīng)濟活動無處不在，監(jiān)督的形式也可以多樣化。第一，內(nèi)部監(jiān)督除審計部門監(jiān)督以外，針對重點的業(yè)務(wù)還可建立專門的監(jiān)督小組，如藥品采購監(jiān)督委員會、設(shè)備采購監(jiān)督委員會，醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)督委員會、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查小組、醫(yī)療質(zhì)量檢查監(jiān)督小組等，定期抽取監(jiān)督小組成員對醫(yī)院重點業(yè)務(wù)進行專項調(diào)查，并出具流程改善意見。第二，合理利用外部監(jiān)督評價手段。根據(jù)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告編制的要求，按年度對醫(yī)院的經(jīng)濟業(yè)務(wù)進行全面的梳理和檢查。并將檢查的結(jié)果反饋到各科室做出整改臺賬后反映在年度的內(nèi)控報告中。第三，可聘請相關(guān)的會計師事務(wù)所定期對醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)內(nèi)控運行情況進行審計評估，由外部力量推動內(nèi)部建設(shè)不斷完善。

四、結(jié)語

隨著醫(yī)改的深入推進，公立醫(yī)院現(xiàn)代管理制度的逐步建立，公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系在逐步探索中開始發(fā)揮越來越重要的作用，為公立醫(yī)院的日常運行與發(fā)展建立了規(guī)范，但在實施內(nèi)部控制過程中還面臨諸多挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院要不斷完善內(nèi)部控制組織體系、實施合理的風(fēng)險評估與風(fēng)險控制、不斷加強信息系統(tǒng)的建設(shè)、落實內(nèi)外部監(jiān)督機制，從而實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標。

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（作者單位：珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院）