擴張型心肌病中西醫(yī)結(jié)合治療研究進展

李巧稚 王振濤

摘要 擴張型心肌?。―ilated Cardiomyopathy，DCM）發(fā)病率較高，但目前治療缺乏特異性，現(xiàn)就該病近年來中西醫(yī)的病因、病機、及治療現(xiàn)狀做一綜述，以期為DCM的研究提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞 擴張型心肌病;心力衰竭;心血管病;中西醫(yī)結(jié)合;病因;病機;治療;研究進展

Abstract The incidence of dilated cardiomyopathy（DCM）is high，but the current treatment is lack of specificity.This paper reviews the etiology，pathogenesis and treatment of DCM in recent years，in order to provide a theoretical basis for the study of dilated cardiomyopathy.

Keywords Dilated cardiomyopathy; Heart failure; Cardiovascular disease; Integration of traditional Chinese and western medicine; Etiology; Pathogenesis; Treatment; Research progress

中圖分類號：R242;R256.2 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.22.030

擴張型心肌?。―ilated Cardiomyopathy，DCM）是臨床常見的心肌疾病之一，表現(xiàn)為一種較為復雜的器質(zhì)性病變，其發(fā)病率較高，治療難度較大，病死率高，為世界所關(guān)注，目前如何預防及治療DCM已經(jīng)成為熱點問題。目前西醫(yī)治療多為病因治療，糾正心力衰竭及心律失常;中醫(yī)治療多為改善癥狀、體征及改善心功能。近年來中西醫(yī)結(jié)合治療DCM療效顯著，中西醫(yī)治療應取長補短，各自發(fā)揮其治療優(yōu)勢，共同攻克DCM難關(guān)。

1 病因研究

1.1 西醫(yī)病因 2018年最新的《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》[1]將DCM定義為一種異質(zhì)性心肌病，基于遺傳學將DCM病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性2組。原發(fā)性多與遺傳因素相關(guān)，繼發(fā)性指全身性系統(tǒng)性疾病累及心肌，心肌病變僅是系統(tǒng)性疾病的一部分。目前被認為的病因[2]有病毒感染[3]、非感染的炎性反應、內(nèi)分泌和代謝紊亂、中毒、自身免疫功能障礙[4-6]、基因突變與遺傳因素，導致心臟形態(tài)及功能受損，造成單側(cè)或者雙側(cè)心室明顯擴大，伴有心室收縮力障礙、心律失常、不同程度的心肌肥厚、心肌纖維化、心力衰竭[7]等癥狀，出現(xiàn)猝死或者是栓塞等多種并發(fā)癥[8]。

1.2 中醫(yī)病因病機 古代醫(yī)家對DCM并沒有統(tǒng)一的認識，根據(jù)DCM的臨床表現(xiàn)及發(fā)病的特征，綜合有關(guān)中醫(yī)古籍以及諸多名老中醫(yī)病案，我們可以將其歸屬于“心脹”“胸痹心痛”“心悸”“喘證”“飲證”“水腫”等范疇。內(nèi)因多為先天稟賦不足，陽虛體弱而發(fā)病，或者勞倦過度，心氣血虛弱而發(fā)病?；静C可概括為本虛標實，本虛是指心氣不足、心腎陽虛，隨著病情發(fā)展出現(xiàn)心陰虛，甚至陰陽兩虛;標實為外邪、瘀血、痰濁、水飲。失治、誤治同樣導致并且加重邪毒久蘊于心，邪毒久蘊，心體脹大，久則血行不暢，血不利則為水，并發(fā)為血瘀水停，繼發(fā)本病[9-10]。

韓麗華、王振濤教授[11]認為，與“心脹”病病因病機、臨床表現(xiàn)、治法方藥均相似的DCM，主要由于先天稟賦不足，或后天勞累、失養(yǎng)、或感邪而至心氣虧虛，心氣虧虛則無力鼓動氣血生化及運行，而致心失所養(yǎng)，瘀血內(nèi)停，則出現(xiàn)胸痹心痛、乏力、氣短等癥;心氣虧虛則損及心陽，心陽不足則不能溫煦、濡潤，導致寒濕內(nèi)停，血行不暢，出現(xiàn)形寒肢冷、水腫等癥;水濕內(nèi)停聚為痰飲，痹阻氣機，相互影響，或有氣陰虧虛，日久則虛實夾雜，遷延難愈。翁維良教授[12]認為DCM的根本原因在于心氣不足;正氣存內(nèi)，邪不可干，而外邪侵襲為發(fā)病的重要原因，先天稟賦不足，心氣虧虛，氣虛不能行血則心脈瘀阻，心陰不足，心失所養(yǎng)而更難以抵抗外邪侵襲，內(nèi)舍于心，則心氣耗散，心脈瘀滯，胸陽痹阻;心氣虛則損及陽氣，無以溫煦則津液輸布失常，痰飲積聚。

2 治療

2.1 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療DCM主要為神經(jīng)體液治療，強心、利尿、擴血管，糾正心律失常及心力衰竭，改善臨床癥狀，延緩病情。

2.1.1 病因治療 針對病因，采取相應措施，如控制感染癥狀，糾正水電解質(zhì)紊亂，免疫缺陷治療等。

2.1.2 常規(guī)藥物治療 在DCM發(fā)病機制中，其中對于交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、利鈉肽系統(tǒng)的異常激活，選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）[13]、血管緊張素受體拮抗劑（Angiotensin Receptor Inhibitor，ARB）[13]、腦啡肽酶抑制劑（Enkephalin Inhibitors，ARNI）、醛固酮受體拮抗劑（Aldosterone Receptor Antagonist，MRA）[14]改善心力衰竭患者預后的“金三角”藥物[15-16]，改善神經(jīng)激素功能紊亂，有效減少心肌損傷，改善患者的左室重構(gòu)以及臨床癥狀，延緩病情，降低病死率。呋塞米、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪等以利尿，同時嚴格限制鈉鹽攝入，改善水腫、胸悶、咳喘、氣短等癥。輔酶Q10、曲美他嗪等藥物改善心肌能量代謝。對于病毒感染引起的心肌細胞直接損傷造成的DCM，可以用外源性干擾素減少病毒侵襲，保護心肌減少損傷。利尿劑精神激素拮抗劑類藥物治療無效的患者可短期選用正性肌力藥物及血管擴張藥物短期治療擴張血管，以緩解癥狀。臨床使用左西孟旦[17]、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物緩解DCM急性心力衰竭及慢性心力衰竭終末期臨床癥狀，治療效果較為明顯。對于存在附壁血栓及發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的患者須接受抗凝治療。

2.1.3 免疫療法 常用免疫相關(guān)藥物如免疫球蛋白[18]治療免疫缺陷導致的DCM心力衰竭早期癥狀，減少心肌凋亡，改善心功能。

2.1.4 其他治療 目前對于DCM常規(guī)內(nèi)科治療效果不甚明顯的患者，可選擇外科手術(shù)治療，如左室減容術(shù)、人工心臟輔助機械泵裝置、心臟移植等;利尿劑使用效果欠佳患者可推薦超濾治療以改善水液潴留;對于存在心室機械性收縮失同步性的心力衰竭患者推薦選擇心臟再同步化[19]（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）治療;對于惡性心律失?；颊呖刹捎弥萌胧叫呐K轉(zhuǎn)復除顫器（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）。

2.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)藥治療DCM通常根據(jù)四診合參，臨床分型進行辨證論治，進行個體化治療，有效改善患者心功能，改善臨床癥狀。

王振濤教授[20]認為該病在發(fā)病初期或恢復期，以氣虛血瘀為主，用自擬方抗纖益心方加減以益氣活血;氣虛日久或熱毒邪氣耗傷心陰，用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的生脈散合冠心2號方加減治療;氣虛血瘀所致的水濕內(nèi)停，上凌心肺或泛溢肌膚，用抗纖益心方加用瀉肺平喘、利水消腫藥物以益氣活血、利水消腫;病久耗竭陽氣，心陽不振，腎陽虛衰，瘀血內(nèi)阻，寒水內(nèi)停，病情危重，用參附湯溫陽以利水。

于作盈教授[21]認為心、脾、腎三臟失調(diào)而致心氣不足，兼夾瘀血、痰飲、水濕3種實邪，少陰經(jīng)具有少血多氣的特征，而心屬少陰，于教授據(jù)此提出心與其他臟腑同治之法，如，心主神明，為君主之官，而腦為元神之腑，心與腦共同主宰神志，應在活血化瘀，疏通經(jīng)絡的同時補養(yǎng)清竅;心與腎功能正常，則水火既濟，且心經(jīng)與腎經(jīng)同為少陰經(jīng)脈，少血多氣，氣機通暢則安，因此應注重心腎同治;三焦辨證施治，病居上焦者多心氣虧虛，用炙甘草湯補養(yǎng)氣血;病居中焦者多脾氣虛弱，痰濕內(nèi)生，以二陳湯健脾化濕;病居下焦者陽虛水泛，用真武湯以溫陽利水。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 西醫(yī)治療DCM多為對癥治療，控制病情發(fā)展，主要為糾正心力衰竭和心律失常，預防猝死和栓塞的發(fā)生。中醫(yī)在辨證審因的基礎上論治，可有效改善患者心功能，減輕患者心力衰竭癥狀，從而提高患者的生命質(zhì)量。近年來，臨床上廣泛使用中西醫(yī)結(jié)合方法治療DCM諸癥，療效較為顯著。

吳以嶺院士等[22]以絡病學為基礎研發(fā)的芪藶強心膠囊，其主要成分中附子、黃芪、桂枝人參益氣溫陽利水以治絡強心，丹參、紅花活血通絡以通利脈絡以助水行，葶藶子、澤瀉、香加皮利水消腫以驅(qū)水邪，玉竹、陳皮養(yǎng)心陰，暢氣機以驅(qū)邪而不傷正，同時藥理研究表明，芪藶強心膠囊能夠增加心肌收縮力，增加心輸出量，增加腎血流量，利尿消腫，同時能明顯抑制室壁厚度的增加，減少心室重構(gòu)，臨床治療慢性心力衰竭取得良好效果，芪藶強心膠囊于2018年被列入《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》[1]。王英、常鳳軍[23]認為DCM受諸多因素影響，臟腑氣血陰陽俱虛，血行不暢而津液輸布失常，同時認為DCM的發(fā)病過程與抗心肌抗體尤其是IgG抗體所介導的心肌細胞損害密切相關(guān)，臨床運用芪藶強心膠囊聯(lián)合免疫球蛋白，中和β-腎上腺素能受體抗體，降低心臟細胞凋亡功效，同時免疫球蛋白通過免疫吸附IgG，有效清除抗體，改善心功能，降低血清IgG、BNP水平;李世閣[24]選擇芪藶強心膠囊聯(lián)合重組人腦利鈉肽藥物治療DCM導致的心力衰竭，重組人腦利鈉肽可以抑制醛固酮、內(nèi)皮素、去甲腎上腺素的產(chǎn)生，進而減弱機體循環(huán)血漿容量及血管阻力，增加心輸出量，兩藥合用有效改善心功能水平及臨床癥狀。

參麥注射液作為治療DCM的常用中藥類注射藥，補養(yǎng)心氣，滋心陰?，F(xiàn)代藥理學研究證明，參麥注射液有效改善心肌代謝，加強心肌收縮力，提高心肌耐缺氧能力，擴張周圍血管，減輕心臟負荷，消除心力衰竭常見誘因。楊思超[25]認為DCM氣陰兩虛、水停胸脅、心脈閉阻而至胸痹、咳喘、水腫泛溢，應用參麥注射液與注射用環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合治療，養(yǎng)陰補氣，保護心肌細胞，增強心肌收縮力，擴張外周血管，增加心排血量，降低心臟前后負荷，提高患者心功能，改善患者運動耐力，延緩心力衰竭進程;張海松[26]認為DCM的治療應注重宣痹化濕，溫通散寒，且長期用藥易造成陰陽紊亂、氣血瘀滯，采取參麥注射液理氣寬胸，益氣固脫，滋陰益腎，聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽，抑制醛固酮與腎素分泌，減少體循環(huán)血管阻力，減少血容量，減輕心臟前后負荷，觀察6 min步行距離、BNP較治療前明顯改善;李麗[27]使用參麥注射液聯(lián)合曲美他嗪治療DCM合并心力衰竭，改善心肌能量代謝，保護心肌細胞，降低心肌組織損傷，促進心肌再灌注;趙太陽[28]、王平[29]聯(lián)合參麥注射液與左西孟旦治療DCM難治性心力衰竭，左孟西坦作為鈣離子增敏劑能直接結(jié)肌鈣蛋白，同時又能激活三磷酸腺苷敏感鉀離子通道，增加心肌收縮力，擴張血管，改善心臟功能。

穩(wěn)心顆粒除補益心氣心陰外，兼以活血化瘀之功。其中，主要成分甘松提取物中的纈草酮穩(wěn)定心肌細胞膜，有效治療心律失常，三七活血化瘀，增加冠狀動脈血流量，降低心肌耗氧量，因此穩(wěn)心顆粒通過改善微循環(huán)，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，繼而改善心律失常癥狀。李聰、高永紅[30]在常規(guī)治療的基礎上，加用曲美他嗪聯(lián)合穩(wěn)心顆粒對治療DCM所致的中重度心力衰竭合并頻發(fā)室性期前收縮，曲美他嗪有效改善心肌能量代謝，保護心肌慢性缺氧時的線粒體功能和能量代謝，同時改善心臟收縮功能，增加運動耐量，減少室性期前收縮次數(shù)且安全性好，引起的不良反應少;何江、管惠等[31]使用穩(wěn)心顆粒聯(lián)合貝那普利治療DCM，降低血管阻力，增加心排血量，抑制心肌纖維化，明顯改善心功能，延緩病情。

此外，鄧緒楠[32]認為心腎陽虛、瘀血水停為DCM的病機關(guān)鍵，運用扶正強心湯補益心氣，滋補腎陰，活血利水消腫，聯(lián)合依那普利減輕心臟負荷，增加冠脈血流，保持心肌收縮力，抑制心肌病理性重塑;李淑清、崔麗杰[33]臨床實驗觀察通心絡膠囊聯(lián)合依那普利治療DCM，明顯改善患者癥狀，保護心功能，減輕炎性損傷;張歡、劉雪麗等[34]運用炙甘草湯聯(lián)合替米沙坦、美托洛爾治療DCM合并室性期前收縮，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)聯(lián)合治療在縮短QT間期、減少室早發(fā)作次數(shù)、提高左室舒張末期容量、提高總的治療效果、降低中醫(yī)證候積分方面觀察組效果明顯。

3 討論

隨著對疾病認識的不斷加深，以及相關(guān)治療藥物的不斷研究發(fā)展，目前DCM的臨床治療效果日益提升。中醫(yī)聯(lián)合西醫(yī)治療，突破了中醫(yī)辨證治療無標準化、治療周期長、患者依從性差以及西醫(yī)用藥缺乏標準化、患者耐受性差、經(jīng)濟負擔重等局限性，在改善患者臨床癥狀的同時，一定程度上緩解患者就診壓力，提高患者依從性，進一步改善病情，形成良性循環(huán)。但目前臨床對于中西醫(yī)結(jié)合治療DCM的研究缺乏大樣本研究以及長期的隨訪，還需要更進一步的研究。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中國心肌炎心肌病協(xié)作組.中國擴張型心肌病診斷和治療指南[J].臨床心血管病雜志，2018，34（5）：421-434.

[2]Schultheiss Heinz-Peter，F(xiàn)airweather DeLisa，Caforio Alida-L.-P.，et al.Dilated cardiomyopathy[J].Nature Reviews Disease Primers，2019，5（1）：1-19.

[3]李丹，劉鳳岐，馬丹，等.心區(qū)交感神經(jīng)阻滯對擴心病、缺血性心肌病、瓣膜病心衰患者的療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2017，45（4）：559-562.

[4]Zhao L，F(xiàn)u Z，Conti L.Roles of Host Immunity in Viral Myocarditis and Dilated Cardiomyopathy[J].Journal of Immunology Research，2018，2018：1-12.

[5]魏晶晶，袁璟，汪朝暉，等.β受體阻滯劑/地爾硫治療擴張型心肌病患者病死率的Meta分析[J].臨床心血管病雜志，2017，33（2）：128-132.

[6]Gerhard W，Gerd W，Anna F，et al.Doberman Pinschers Present Autoimmunity Associated with Functional Autoantibodies：a Model to Study the Autoimmune Background of Human Dilated Cardiomyopathy.[J].Plos One，2019，14（7）：207-223.

[7]Tabish AM，Azzimato V，Alexiadis A，et al.Genetic Epidemiology of Titin-truncating Variants in the Etiology of Dilated Cardiomyopathy[J].Biophysical Reviews，2017，9（3）：207-223.

[8]楊曉凌，柳永華，許之民，等.擴張型心肌病的診斷和治療研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管?。ㄟB續(xù)型電子期刊），2018，6（7）：25.

[9]柳強，薛雪，張曉星.張曉星論治擴張型心肌病經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2019，60（3）：199-201.

[10]吳啟俊，尹克春.黃春林教授治療擴張型心肌病經(jīng)驗采擷[J].天津中醫(yī)藥，2019，36（1）：15-17.

[11]韓麗華，王振濤，莫曉飛，等.“心脹”淺析[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5（5）：62-63.

[12]劉燊仡，于大君.翁維良治療擴張型心肌病經(jīng)驗[J].世界中醫(yī)藥，2018，13（2）：400-402，406.

[13]許曉明，孫蕓，程康，等.超大劑量纈沙坦治療擴張型心肌病一例[J].中國心血管病研究，2017，15（12）：1134-1136.

[14]馬金輝.擴張型心肌病的診治進展[J].中國心血管病研究，2016，14（7）：581-584.

[15]盧磊，劉曉丹，張培影.擴張型心肌病的中西醫(yī)研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（9）：1-6.

[16]Ghimire Rinku，Dhungana Sahadeb-Prasad.Evaluation of drugs used in chronic heart failure at tertiary care centre：a hospital based study[J].J Cardiovasc Thorac Res，2019，11（2）：79-84.

[17]袁小媚，王文艷，伍鑫，等.間斷重復靜脈應用左西孟旦治療老年擴張型心肌病患者的有效性研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2018，20（8）：819-822.

[18]陳琳.免疫球蛋白聯(lián)合去乙酰毛花苷注射液治療老年擴張型心肌病臨床觀察[J].中國心血管病研究，2018，16（6）：558-562.

[19]王剛，李延光，任貽強.擴張型心肌病患者心臟再同步化治療的新進展[J].中國心血管病研究，2017，15（9）：778-782.

[20]張曉丹.王振濤教授辨治擴張型心肌病的經(jīng)驗學習心得[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管?。ㄟB續(xù)型電子期刊），2015，3（36）：11-12.

[21]陳飛，姜北，曹峰昊，等.于作盈教授三法同治診療擴張型心肌病經(jīng)驗擷英[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（5）：30-31，33.

[22]吳以嶺.絡病與血管病變的相關(guān)性研究及治療[J].中醫(yī)雜志，2006，47（3）：163-165.

[23]王英，常鳳軍.芪藶強心膠囊聯(lián)合免疫球蛋白治療老年擴張型心肌病療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，28（14）：1568-1570.

[24]李世閣.芪藶強心膠囊聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療擴張型心肌病心力衰竭的臨床研究[J].中外醫(yī)學研究，2018，16（25）：24-26.

[25]楊思超.參麥注射液聯(lián)合注射用環(huán)磷腺苷葡胺治療擴張型心肌病的臨床研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2019，30（7）：1067-1069.

[26]張海松.參麥注射液聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽治療擴張型心肌病心力衰竭的臨床效果[J].臨床醫(yī)學，2019，39（3）：114-116.

[27]李麗.參麥注射液聯(lián)合曲美他嗪治療擴張型心肌病并心力衰竭的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（36）：7-8，10.

[28]趙太陽.參麥注射液聯(lián)合左西孟旦治療擴張型心肌病難治性心力衰竭的療效及對患者心臟功能與BNP水平的影響[J].北方藥學，2017，14（11）：135-136.

[29]王平.參麥注射液結(jié)合左西孟旦治療擴張型心肌病難治性心力衰竭效果研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20（S3）：379-381.

[30]李聰，高永紅.曲美他嗪聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療擴張型心肌病所致心衰合并室性心律失常療效評價[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2019，21（5）：50-52.

[31]何江，管惠，李世紅，等.穩(wěn)心顆粒聯(lián)合貝那普利治療擴張型心肌病的療效觀察[J].基層醫(yī)學論壇，2019，23（2）：240-241.

[32]鄧緒楠.扶正強心湯聯(lián)合依那普利治療擴張型心肌病的臨床效果及對血清BNP的影響[J].中外醫(yī)學研究，2019，17（20）：130-132.

[33]李淑清，崔麗杰.通心絡膠囊聯(lián)合依那普利治療擴張型心肌病的臨床研究[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2019，34（3）：631-635.

[34]張歡，劉雪麗，張紅鴿，等.炙甘草湯聯(lián)合替米沙坦、美托洛爾治療擴張型心肌病合并室性期前收縮的臨床療效觀察[J].延安大學學報：醫(yī)學科學版，2019，17（1）：67-71.

（2019-08-29收稿 責任編輯：徐穎）