纖維支氣管鏡下肺泡灌洗對呼吸機相關(guān)性肺炎患者感染控制及呼吸功能的影響

摘要：目的? 探討纖維支氣管鏡下肺泡灌洗對呼吸機相關(guān)性肺炎患者感染控制及呼吸功能的影響。方法? 選取2016年2月～2019年4月我院收治的呼吸機相關(guān)性肺炎患者86例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組43例。對照組給予常規(guī)肺部感染治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡下肺泡灌洗治療，比較兩組治療前后呼吸力學(xué)參數(shù)（PIP、CD、RAW、WOB）、炎癥因子（CRP、IL-8、PCT）及血氣水平（PaO2、PaCO2）。結(jié)果? 治療后，觀察組RAW、PIP、WOB低于對照組，CD高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療后PaO2較治療前升高，PaCO2較治療前降低，且觀察組PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組CRP、IL-8及PCT低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 肺部感染聯(lián)合纖維支氣管術(shù)下肺泡灌洗術(shù)治療呼吸機相關(guān)性肺炎，可減少抗生素的使用，促進患者有效排痰，加快肺通氣，改善呼吸功能，降低炎癥因子水平，促進感染控制。

關(guān)鍵詞：纖維支氣管鏡;肺泡灌洗;呼吸機相關(guān)性肺炎

中圖分類號：R563.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.033

文章編號：1006-1959（2020）22-0117-03

Effect of Alveolar Lavage under Fiberoptic Bronchoscope on Infection Control

and Respiratory Function in Patients with Ventilator-associated Pneumonia

YUAN Bo

（Department of Critical Care Medicine，Jiamusi Central Hospital，Jiamusi 154002，Heilongjiang，China）

Abstract：Objective? To investigate the effect of fiberoptic bronchoscopic alveolar lavage on infection control and respiratory function in patients with ventilator-associated pneumonia.Methods? A total of 86 patients with ventilator-associated pneumonia admitted to our hospital from February 2016 to April 2019 were selected and divided into control group and observation group according to the random number table method， with 43 cases in each group. The control group was given conventional lung infection treatment， and the observation group was combined with fiberoptic bronchoscope alveolar lavage on the basis of the control group. The respiratory mechanics parameters （PIP， CD， RAW， WOB）， inflammatory factors （CRP， IL-8， PCT） and blood gas levels （PaO2， PaCO2）.Results? After treatment， the RAW， PIP， WOB of the observation group were lower than those of the control group， and the CD was higher than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; PaO2 after treatment was higher than before treatment， and PaCO2 was lower than before treatment. And PaO2 of the observation group was higher than the control group， PaCO2 was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the observation group CRP， IL-8 and PCT were lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Pulmonary infection combined with fibrobronchial alveolar lavage in the treatment of ventilator-associated pneumonia can reduce the use of antibiotics， promote effective sputum excretion， speed up lung ventilation， improve respiratory function， reduce inflammatory factor levels， and promote infection control.

Key words：Bronchoscopy;Alveolar lavage;Ventilator-associated pneumonia

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是ICU接受機械通氣患者最常見的醫(yī)院獲得性感染，指患者接受機械通氣治療48 h或停用機械通氣、拔出人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)感染性炎癥反應(yīng)[1]，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力、體重減輕等癥狀。呼吸機相關(guān)性肺炎具有高發(fā)病率、高病死率、高醫(yī)療資源浪費等特點，會導(dǎo)致患者住院時間延長，增加患者經(jīng)濟負擔[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]，在國外呼吸機相關(guān)性肺炎患病率為6%～52%，病死率為14%～50%;在我國患病率為4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%。目前，臨床治療呼吸機相關(guān)性肺炎多采用常規(guī)抗肺炎感染治療，但長期使用抗生素會導(dǎo)致耐藥致病菌增加，影響臨床療效。纖維支氣管術(shù)下肺泡灌洗術(shù)是目前治療呼吸機相關(guān)性肺炎的較為安全而實用的技術(shù)[4]。本研究結(jié)合2016年2月～2019年4月我院收治的93例呼吸機相關(guān)性肺炎患者臨床資料，旨在探討纖維支氣管術(shù)下肺泡灌洗對呼吸機相關(guān)性肺炎患者感染控制及呼吸功能的影響，以期為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年2月～2019年4月佳木斯市中心醫(yī)院接受治療的86例呼吸機相關(guān)性肺炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組43例。對照組男20例，女23例;年齡49～78歲，平均年齡（60.25±2.36）歲;早發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎19例，晚發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎24例。觀察組男21例，女22例;年齡48～80歲，平均年齡（61.13±2.54）歲;早發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎20例，晚發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎23例。兩組性別、年齡、疾病分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，征得患者及家屬的同意，并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準? 納入標準：①符合呼吸機相關(guān)性肺炎患者診斷標準[5];②患者依從性良好。排除標準：①存在纖支鏡放置禁忌證;②嚴重通氣和換氣功能障礙的患者（氧分壓低于6.67 kPa）;③近期發(fā)熱、咯血和哮喘發(fā)作患者;④麻醉藥物過敏患者;⑤凝血機制障礙患者;⑥嚴重高血壓及心律失?；颊?。

1.3方法

1.3.1對照組? 給予患者常規(guī)肺部感染治療：早期恰當抗菌藥物治療，根據(jù)疾病情況及時調(diào)整抗菌藥物，加強人工氣道濕化和痰液的引流，加強營養(yǎng)支持[6]。

1.3.2觀察組? 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)治療[7]：使用2%利多卡因1～2 ml對灌洗肺段做局部麻醉，可以使用靜脈復(fù)合麻醉，監(jiān)測患者心電圖、血壓及血氧飽和度。患者取去枕仰臥位，將纖支鏡沿左右主支氣管進入各級支氣管開口處，吸出痰液，經(jīng)活檢口快速注入37 ℃滅菌生理鹽水，總量為100～250 ml（不超過300 ml），分3～5次序灌入。操作過程中應(yīng)避免創(chuàng)傷引起患者咳嗽，防止交叉感染;負壓吸引應(yīng)小于80 mmHg;灌洗過程中纖支鏡保持適當位置，防止灌洗液溢出及氣道感染。

1.4觀察指標? 比較兩組治療前后呼吸力學(xué)參數(shù)[肺動態(tài)順應(yīng)性（CD）、氣道阻力（RAW）、氣道峰壓（PIP）及呼吸機做功（WOB）]、血氣水平[動脈血氧分壓（PaO2）及動脈二氧化碳分壓（PaCO2）]及炎癥因子水平[白介素-8（IL-8）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和前降鈣素（PCT）]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后呼吸力學(xué)參數(shù)比較? 兩組治療前呼吸力學(xué)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后RAW、PIP、WOB較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療后CD較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組治療前后炎癥因子水平比較? 兩組治療前CRP、IL-8及PCT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后CRP、IL-8及PCT較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組治療前后血氣水平比較? 兩組治療前PaO2及PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后PaO2較治療前升高，PaCO2較治療前降低，且觀察組PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

機械通氣是醫(yī)院內(nèi)常見搶救手段，但其引起的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率、死亡率均較高，呼吸機相關(guān)性肺炎是較為嚴重的一種醫(yī)源性感染，按照發(fā)病時間可分為早發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（機械通氣≤4 d）和晚發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（機械通氣≥5 d）[8，9]，患者主要臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳膿性痰，肺部聞及濕羅音，X線檢查顯示肺部有新的侵潤性陰影，支氣管分泌物分離出病原菌等[10]。有研究表明[11]，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病機制主要為以下6點：①氣道防御機制受損;②上呼吸道及胃腔內(nèi)致病菌誤吸;③呼吸機管道污染;④外源性污染（醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播、霧化器及環(huán)境污染）;⑤胃腸內(nèi)細菌的逆行與移位;⑥機體免疫力下降。臨床治療呼吸機相關(guān)性肺炎患者的關(guān)鍵是控制感染及改善患者呼吸功能，傳統(tǒng)的肺部感染治療主要包括常規(guī)抗生素使用聯(lián)合解痙及化痰治療，在治療過程中存在痰液清除不徹底，抗生素使用過多會導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，機體對藥物產(chǎn)生耐藥性等問題。纖維支氣管術(shù)下肺泡灌洗術(shù)是目前治療呼吸機相關(guān)性肺炎的較為安全而實用的技術(shù)，有研究顯示[12]，傳統(tǒng)的肺部感染聯(lián)合纖維支氣管術(shù)下肺泡灌洗術(shù)治療呼吸機相關(guān)性肺炎效果較好，基于此，本研究將進一步探討纖維支氣管鏡下肺泡灌洗對呼吸機相關(guān)性肺炎患者感染控制及呼吸功能的影響，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

纖維支氣管術(shù)下肺泡灌洗術(shù)是指通過纖支鏡向肺泡注入生理鹽水，通過抽吸收集肺泡表面液體及脫落細胞進行生化及病理學(xué)檢查，達到診斷及治療目的。纖維支氣管術(shù)下肺泡灌洗術(shù)應(yīng)用于呼吸機相關(guān)性肺炎患者中，可直接吸出濃痰，稀釋痰咖、痰液，有利于解除氣道阻塞、引流痰液，從而促進患者恢復(fù)[13];同時可注入氣道局部含激素、解痙類藥物以提高氣道局部藥物濃度，提高藥物療效，相較于常規(guī)吸痰，該方法對患者呼吸道損傷較小，在呼吸機相關(guān)性肺炎的治療中應(yīng)用廣泛。本研究中對照組給予常規(guī)肺部感染治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組RAW、PIP、WOB低于對照組，CD高于對照組，（P<0.05），與王昕等[14]研究結(jié)果一致，表明傳統(tǒng)肺部感染治療聯(lián)合纖支鏡下肺泡灌洗可以及時有效吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，改善患者呼吸功能。治療后兩組PaO2較治療前升高，PaCO2較治療前降低，且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05），表明傳統(tǒng)肺部感染治療聯(lián)合纖支鏡下肺泡灌洗能夠改善患者呼吸功能，加快肺通氣。炎癥因子CRP、IL-8、PCT是臨床鑒別感染與否最基本、常用的指標，其水平高低與感染的存在和程度呈正相關(guān)，數(shù)值越高，炎性反應(yīng)越明顯，感染越重。CRP是常見的C反應(yīng)蛋白，在血液中一般含量較低，當機體出現(xiàn)炎癥感染時，CRP水平會在幾個小時之內(nèi)中迅速上升，是反映機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)最敏感的一個指標。IL-8主要靶細胞是粒細胞，對中性粒細胞具有一定趨化作用從而起到調(diào)節(jié)炎癥的作用，在感染及炎癥預(yù)后中發(fā)揮重要作用。PCT與肺部感染密切相關(guān)，其水平升高則提示機體發(fā)生炎癥反應(yīng)，在疾病治療過程中也有助于抗菌藥物的使用及縮短其使用周期。本研究中治療后CRP、IL-8及PCT較治療前降低，且觀察組低于對照組（P<0.05），與陳秋伶等[15]研究結(jié)果類似，表明傳統(tǒng)肺部感染治療聯(lián)合纖支鏡下肺泡灌洗能夠有效控制感染，提高機體免疫力。

綜上所述，傳統(tǒng)肺部感染聯(lián)合纖維支氣管術(shù)下肺泡灌洗術(shù)治療呼吸機相關(guān)性肺炎，能夠減少抗生素的應(yīng)用，促進患者有效排痰，改善患者的呼吸功能，降低炎癥因子水平，促進感染控制。

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收稿日期：2020-08-19;修回日期：2020-08-29

編輯/劉歡

作者簡介：袁博（1979.11-），男，上海人，本科，主治醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)的研究