基于時(shí)機(jī)理論的綜合型健康管理在老年瓣膜置換術(shù)后患者中的應(yīng)用

張婷 駱昌全 秦誠(chéng)成 張莉 王安素

[摘要] 目的 探討基于時(shí)機(jī)理論的綜合型健康管理對(duì)老年瓣膜置換術(shù)后患者服藥依從性及生存質(zhì)量的影響。方法 將2018年1月—2019年6月，在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科接受心臟瓣膜置換術(shù)的94例老年患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（48例）和干預(yù)組（46例）。兩組患者出院前均予常規(guī)護(hù)理及出院指導(dǎo)，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于時(shí)機(jī)理論的綜合型健康管理。分別于出院前及出院后1、3、6個(gè)月對(duì)兩組患者服藥依從性及生存質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)。 結(jié)果 出院后1、3、6個(gè)月干預(yù)組患者服藥依從性得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05）。兩組患者出院后服藥依從性得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者時(shí)間因素各維度得分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。生理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系、家庭摩擦、食欲等維度不存在交互作用（P > 0.05），其他維度存在交互作用（P < 0.05）。組間比較結(jié)果顯示，兩組患者出院后各時(shí)點(diǎn)生存質(zhì)量總分、總體狀況、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域、家庭摩擦得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 基于時(shí)機(jī)理論的綜合型健康管理可有效提高老年瓣膜置換術(shù)后患者服藥依從性及生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 時(shí)機(jī)理論;綜合型健康管理;瓣膜置換;服藥依從性;生存質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R654.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（a）-0182-04

Application of comprehensive health management based on timing theory in elderly patients after valve replacement

ZHANG Ting1? ?LUO Changquan2? ?QIN Chengcheng3? ?ZHANG Li4? ?WANG Ansu5

1.College of Nursing， Zunyi Medical University， Guizhou Province， Zunyi? ?563000， China; 2.Department of Nursing， Luzhou People′s Hospital， Sichuan Province， Luzhou? ?646000， China; 3.Department of Nursing， Zunyi Medical and Pharmaceutical College， Guizhou Province， Zunyi? ?563000， China; 4.Discipline Inspection Commission Supervision Office， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guizhou Province， Zunyi? ?563000， China; 5.Department of Spine Surgery， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guizhou Province， Zunyi? ?563000， China

[Abstract] Objective To explore the impact of comprehensive health management based on timing theory on medication compliance and quality of life of elderly patients after valve replacement. Methods From January 2018 to June 2019， a total of 94 elderly patients who underwent heart valve replacement surgery in the Department of Cardiovascular Surgery of Affiliated Hospital of Zunyi Medical University were divided into control group （48 cases） and intervention group （46 cases） by using random number table method. Patients in both groups were given routine care and guidance before discharge. The intervention group implemented comprehensive health management based on timing theory on the basis of the control group. The medication compliance and quality of life of the two groups were evaluated before discharge and one， three and six months after discharge. Results The medication compliance scores of patients in the intervention group at one， three and six months after discharge were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in medication compliance scores between the two groups after discharge from the hospital （P > 0.05）. Comparing the scores of time factors between the two groups， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. There were no interaction in the dimensions of physiological field， social relations， family friction， and appetite （P > 0.05）， while there were interactions in other dimensions （P < 0.05）. The results of the comparison between groups showed that the differences were statistically significant in the total score of quality of life， overall condition， psychological field， social relationship， environmental field， and family friction score between two groups in each time point after discharge （P < 0.05）. Conclusion Comprehensive health management based on the timing theory can effectively improve medication compliance and quality of life of elderly patients after valve replacement.

[Key words] Timing it right; Comprehensive health management; Valve replacement; Medication compliance; Quality of life

心臟瓣膜病是第三大心血管疾病，嚴(yán)重危害人類健康，其中老年患者占15%[1-2]。瓣膜置換術(shù)是目前治療心臟瓣膜病最有效的方式，能有效改善患者血流動(dòng)力及心功能，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量[3-5]。但隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者的重要器官代償能力及耐受能力均降低，且瓣膜置換術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、圍術(shù)期康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，需終生服用抗凝藥，嚴(yán)重影響老年患者術(shù)后生存質(zhì)量。時(shí)機(jī)理論（timing it right framework）將疾病分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實(shí)施期及適應(yīng)期，共5個(gè)階段?；诩膊〔煌A段患者健康需求的變化，對(duì)患者提供具體的信息和教育支持，以滿足其需求變化，突出了家庭及護(hù)理人員在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中不斷變化的經(jīng)歷和相應(yīng)的支持需求[6]，為慢性病患者的延續(xù)性護(hù)理提供了理論依據(jù)。本研究將基于時(shí)機(jī)理論的綜合型健康管理模式應(yīng)用于老年心臟瓣膜置換術(shù)后患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2018年1月—2019年6月就診于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科確診為心臟瓣膜病并接受瓣膜置換術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲;②家庭住址為遵義及遵義周邊地區(qū);③認(rèn)知無(wú)障礙，有良好的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后死亡;②患有精神疾病，合并嚴(yán)重心、肝腎功能不全。按照評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)共納入患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（48例）和干預(yù)組（46例），兩組患者均符合心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。兩組患者性別、年齡、文化程度、手術(shù)類型、使用機(jī)械瓣膜類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

患者住院期間給予心外科常規(guī)護(hù)理，出院時(shí)由管床護(hù)士給予常規(guī)的出院指導(dǎo)并囑患者定期復(fù)查。內(nèi)容包括：用藥常規(guī)、合理飲食、早期康復(fù)指導(dǎo)、抗凝及相關(guān)并發(fā)癥觀察等;每例患者均發(fā)放瓣膜置換術(shù)后健康教育手冊(cè);制訂凝血酶原時(shí)間（PT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）[8-9]復(fù)查計(jì)劃表。

1.2.2 干預(yù)組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施基于時(shí)機(jī)理論的綜合型健康管理，具體干預(yù)方法如下：

1.2.2.1 成立綜合型健康管理團(tuán)隊(duì)? 由醫(yī)生2名（主治以上職稱）、護(hù)士6名（副主任護(hù)師1名、研究生1名、主管護(hù)師2名、本科實(shí)習(xí)生2名）組成。

1.2.2.2 院內(nèi)干預(yù)? ①診斷期：此期為患者明確診斷入院。主要是全面充分評(píng)估患者情況，為其建立健康檔案，包括患者的基本情況，治療過(guò)程并建立PT和INR復(fù)查計(jì)劃表、服藥卡、隨訪卡等。②瓣膜置換圍術(shù)期：從患者決定接受瓣膜置換術(shù)到手術(shù)完成并從ICU轉(zhuǎn)出后病情穩(wěn)定這一時(shí)期。主要為患者提供快速康復(fù)護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)。包括術(shù)前給予患者及家屬個(gè)性化健康教育;術(shù)后給予早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，并對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)及考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括病情觀察、護(hù)理、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)、飲食及用藥等[9-11]。③出院準(zhǔn)備期：從患者即將結(jié)束治療至出院。主要幫助患者及家屬完成角色轉(zhuǎn)換，并提供切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃及后續(xù)治療信息，主要包括PT及INR復(fù)查計(jì)劃時(shí)間表、用藥及康復(fù)指導(dǎo)等。

1.2.2.3 院外干預(yù)? ①調(diào)整期：患者完成瓣膜置換術(shù)后1～3個(gè)月。主要對(duì)患者進(jìn)行以家庭為中心的延續(xù)性護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員為患者提供居家康復(fù)知識(shí)并與其建立良好的情感支持，定期電話隨訪、家庭訪視、對(duì)患者存在的疑問(wèn)進(jìn)行及時(shí)答疑以及督促患者定期返院檢查并對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋。②適應(yīng)期：患者瓣膜置換術(shù)后3～6個(gè)月。此期主要為患者提供疾病預(yù)防知識(shí)、回歸社會(huì)指導(dǎo)、尋求社會(huì)幫助等。包括定時(shí)復(fù)查藥物、飲食指導(dǎo)、告知家屬幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 服藥依從性

本研究采用Morisky服藥依從性量表（MMAS-8）[12]于患者出院后1、3、6個(gè)月對(duì)其服藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包含8個(gè)問(wèn)題，總分共8分，根據(jù)得分情況分為高、中、低3個(gè)等級(jí)，8分為高依從性，6～7分為中依從性，<6分為低依從性。

1.3.2 生存質(zhì)量

運(yùn)用中文版世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表[13]對(duì)兩組患者在出院前及出院后1、3、6個(gè)月分別進(jìn)行總體及各領(lǐng)域生存質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)。包括總體狀況（生存質(zhì)量及健康狀況）、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域、家庭摩擦及食欲，共8個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分區(qū)間為0～100分，分值越高，提示患者該維度的狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對(duì)兩組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)服藥依從性比較

出院后1、3、6個(gè)月干預(yù)組患者服藥依從性得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者出院后各時(shí)間點(diǎn)服藥依從性得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 干預(yù)前后兩組患者生存質(zhì)量的比較

結(jié)果顯示，兩組患者時(shí)間因素各維度得分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。生理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系、家庭摩擦、食欲等維度不存在交互作用（P > 0.05），其他維度存在交互作用（P < 0.05）。組間比較結(jié)果顯示，兩組患者出院后各時(shí)點(diǎn)生存質(zhì)量總分、總體狀況、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域、家庭摩擦得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組生理領(lǐng)域和食欲得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

心臟瓣膜病作為臨床常見(jiàn)的心臟疾病，其發(fā)病率近年來(lái)隨著生活方式的改變和人口老齡化的加劇而出現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[14]。老年患者心臟瓣膜置換術(shù)后自我護(hù)理能力較弱，加之術(shù)后需終生服用抗凝藥物，患者離院回歸家庭以后缺乏醫(yī)護(hù)人員有效的監(jiān)督與指導(dǎo)，常無(wú)法堅(jiān)持長(zhǎng)期的正確服藥，可能導(dǎo)致忘服或漏服，隨著時(shí)間的推移其服藥依從性便會(huì)有所下降，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[15-18]。因此，對(duì)瓣膜置換術(shù)后患者實(shí)施長(zhǎng)期有效的綜合性護(hù)理措施，對(duì)改善其生存質(zhì)量具有重要意義。時(shí)機(jī)理論可滿足不同疾病階段患者的需求。王珊珊等[19]指出，基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理對(duì)提高患者依從性，改善患者生存質(zhì)量具有積極作用。此外，有研究報(bào)道[18，20-21]，綜合護(hù)理干預(yù)可提高心臟瓣膜置換術(shù)后患者的服藥依從性，增強(qiáng)其遵醫(yī)行為，進(jìn)而改善患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。鑒于此，本研究將時(shí)機(jī)理論與綜合健康管理結(jié)合，按照院內(nèi)、院外兩個(gè)不同部分對(duì)患者及其家屬實(shí)施干預(yù)，探討基于時(shí)機(jī)理論的綜合型健康管理對(duì)老年瓣膜置換術(shù)后患者的影響。

干預(yù)組患者服藥依從性得分均高于對(duì)照組（P < 0.05），提示基于時(shí)機(jī)理論的綜合型健康管理可有效改善患者的服藥依從性?；颊唠x院后受多因素制約，服藥依從性下降，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)定期的電話隨訪及家庭訪視。一方面，可對(duì)患者起監(jiān)督作用。另一方面，可動(dòng)態(tài)的了解患者疾病康復(fù)與轉(zhuǎn)歸狀況，及時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo);使患者及其家屬準(zhǔn)確理解規(guī)律服藥的重要性，及時(shí)反饋至患者的用藥管理上，進(jìn)而提高患者服藥依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，出院后干預(yù)組生存質(zhì)量總分、總體狀況、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域、家庭摩擦得分明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），提示干預(yù)降低了疾病對(duì)患者的影響，改善了患者對(duì)自身身體狀況的主觀感知，術(shù)后以家庭為中心的護(hù)理則促進(jìn)了患者與家屬的感情交流，進(jìn)而改善了患者生存質(zhì)量。此外，兩組患者在生理領(lǐng)域與食欲兩個(gè)維度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。然而隨著時(shí)間的變化，其得分呈上升趨勢(shì)且高于對(duì)照組，提示干預(yù)對(duì)患者生理及食欲起積極作用。

綜上所述，基于時(shí)機(jī)理論的綜合型健康管理可有效提高老年瓣膜置換術(shù)后患者的服藥依從性及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 林心平，王建安.中國(guó)心臟瓣膜病介入治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].心臟與循環(huán)，2019，38（5）：353-356.

[2]? Zhang HB，Li JZ，Liu Y，et al. Low-intensity international normalized ratio （INR） oral anticoagulant therapy in Chinese patients with mechanical heart valve prostheses [J]. Cell Biochem Biophys，2012，62（1）：147-151.

[3]? Blasi A，Munoz G，de Soto I，et al. Reliability of thromboelastometry for detecting the safecoagulation threshold in patient taking acenocoumarol after elective heart valve replacement [J]. Thromb Res，2015，136（3）：669-672.

[4]? 魏潤(rùn)生，高海濤，齊賀文，等.心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染影響因素及心肌酶譜的變化[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（32）：3266-3269，3274.

[5]? Sharif F，Mahmoudi A，Shooshtari AA，et al. The Effect of Family-centered Psycho-education on Mental Health and Quality of Life of Families of Adolescents with Bipolar Mood Disorder：A Randomized Controlled Clinical Trial [J]. Int J Community Based Nurs Midwifery，2016，4（3）：229-238.

[6]? Cameron JI，Gignac MA. “Timing It Right”：a conceptual framework for addressing the support needs of family caregivers to stroke survivors from the hospital to the home [J]. Patient Educ Couns，2008，70（3）：305-314.

[7]? 吳在得.外科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：424-435.

[8]? 陳秋林，董力，石應(yīng)康，等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝監(jiān)測(cè)自我管理的非隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華胸心血管外科臨床雜志，2016，23（7）：646-652.

[9]? 楊平，張莉，劉達(dá)興，等.華法林抗凝治療老年心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（13）：3568-3569.

[10]? 王晶晶，李羅蘭，鮑士青，等.移動(dòng)醫(yī)療APP+微信群在心臟瓣膜置換術(shù)后患者延續(xù)抗凝指導(dǎo)中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2017，23（10）：1-3.

[11]? 蔡潔，林世紅，韋成信，等.心臟瓣膜置換術(shù)后病人自我管理能力對(duì)健康狀況影響的研究[J].護(hù)理研究，2015， 29（22）：2756-2757.

[12]? 中文版服藥依從性量表評(píng)價(jià)門診高血壓患者服藥依從性的信度與效度研究[J].護(hù)理管理雜志，2018，18（2）：93-111.

[13]? 方積乾.生存質(zhì)量測(cè)定方法及應(yīng)用[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：289-294.

[14]? 李春芝，趙鑫，郭士強(qiáng).血漿NT-proBNP和總膽固醇濃度聯(lián)合預(yù)測(cè)心臟瓣膜病病人惡性心律失常的價(jià)值[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38（1）：108-112.

[15]? 黃紅友，郝元濤，趙敏，等.機(jī)械性心臟瓣膜置換術(shù)后病人早期自我護(hù)理能力現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析[J].護(hù)理研究，2015（33）：4138-4140.

[16]? Engelman D，Colquhoun SM，Steer AC，et al. Secondary prevention for screening detected rheumatic heart disease：opportunities to improve adherence [J]. Trans R Soc Trop Med Hyg，2017，111（4）：154-162.

[17]? Ozkaramanli Gur D，Bayk？覦z D，Akyuz A，et al. The Influence of Warfarin Adherence on Tim in Therapeutic Range Among Patients with Mechanical Heart Valves [J]. J Heart Valve Dis，2018，27（1）：55-64.

[18]? 夏梅，李薇娜，杜高麗.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者服藥依從性及生活質(zhì)量的影響[J].河北醫(yī)藥，2019，41（4）：637-640.

[19]? 王姍姍，薛小玲.基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理對(duì)急性心肌梗死患者康復(fù)效果的研究[J].中華護(hù)理雜志，2017，52（12）：1445-1449.

[20]? 杜曉培.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝知識(shí)知曉率及遵醫(yī)行為的影響[J].河南外科學(xué)雜志，2019，25（5）：163-164.

[21]? 徐書娟.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)心臟瓣膜置換患者健康知識(shí)認(rèn)知及抗凝依從性的影響[J].首都食品與醫(yī)藥，2019，26（18）：163.

（收稿日期：2020-02-26）