林毅“提膿祛腐”治療復(fù)雜難治性肉芽腫性小葉性乳腺炎臨床驗(yàn)案

陳梅蘭 佃麗萍 朱華宇 王海珠 林毅

[摘要] 肉芽腫性小葉性乳腺炎是一種多見于經(jīng)產(chǎn)婦的乳腺慢性炎癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)其具有一定的治療作用，但治療周期長(zhǎng)，且停藥后會(huì)反復(fù)形成膿腫和傷口感染，患者不得已進(jìn)行反復(fù)手術(shù)，甚至乳房全切除術(shù)方能治愈。林毅教授認(rèn)為該病主要病因?yàn)楫愇镉舴e，治療以“祛腐生肌”為主要原則，治療關(guān)鍵是徹底驅(qū)腐排膿。本文介紹了林毅教授運(yùn)用首創(chuàng)的“提膿祛腐”法成功治愈復(fù)雜難治性肉芽腫性乳腺炎的典型案例，效果明顯且療程短，最大程度上保留乳房外形，值得借鑒運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞] 林毅;外治法;提膿祛腐;提膿藥捻

[中圖分類號(hào)] R655.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（a）-0113-05

Clinical case of Lin Yi′s therapy named “Tinong Qufu” for complex and refractory granulomatous lobular mastitis

CHEN Meilan1? ?DIAN Liping1? ?ZHU Huayu2? ?WANG Haizhu1? ?LIN Yi2

1.The Second Clinical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510405， China; 2.Department of Breast Diseases， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510115， China

[Abstract] Granulomatous lobular mastitis is a chronic inflammation of the breast that is common in multipara. The etiology and pathogenesis are still unclear in modern medicine. Adrenal cortical hormone has a certain therapeutic effect on the treatment of this disease， but the treatment cycle is long， and abscesses and wound infections are repeatedly formed after the drug withdrawal. The patients have to undergo repeated operations or even total mastectomy in order to be cured. Professor Lin Yi believes that the main cause of this disease is the accumulation of foreign bodies， and the treatment is based on the principle of “Qufu Shengji”， and the key to the treatment is to thoroughly remove slough and pus. This article describes a clinical case of Professor Lin Yi′s initiating therapy named “Tinong Qufu” for complex and refractory granulomatous lobular mastitis. “Tinong Qufu” therapy has significant effect for granulomatous mastitis and the course of treatment is short， and the breast appearance is preserved to the greatest extent， which is worthy of reference.

[Key words] Lin Yi; External therapy; Tinong Qufu; Tinong Yaonian

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM），是非干酪樣壞死性乳腺組織肉芽腫以乳腺小葉為中心分布的慢性炎癥，既往稱為肉芽腫性小葉炎、乳腺肉芽腫等，部分患者伴有下肢皮膚紅斑[1]。GLM最早由Kessler等[2]于1972年報(bào)道，認(rèn)為該病屬于器官特異性自身免疫性疾病范疇。本病多發(fā)生于育齡期女性，多為已婚經(jīng)產(chǎn)婦女，尤其是近期有生育或哺乳史的女性，少數(shù)患者發(fā)病于妊娠期或哺乳期[3-6]。國(guó)外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，GLM屬于臨床罕見病，約占乳腺良性病變的1.8%[7]，在臨床上并不常見，故誤診誤治較多。但近年來國(guó)內(nèi)發(fā)病人數(shù)明顯增多，該病需要得到更多的重視。林毅教授是全國(guó)繼承老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)老師，歷任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)乳腺病防治工作委員會(huì)主任委員，從事中醫(yī)診治乳腺疾病臨床工作50余年，積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，成功治愈多例GLM患者，臨床效果佳，極少?gòu)?fù)發(fā)?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)GLM的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)GLM的病因及發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)，各家學(xué)說較多，認(rèn)識(shí)不一，目前的觀點(diǎn)主要包括泌乳異常、自身免疫性因素、撞擊外傷、病原體感染及藥物及α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療GLM手段主要有手術(shù)和藥物治療兩種。手術(shù)主要有乳腺區(qū)段切除術(shù)和全切術(shù)兩種，但手術(shù)治療并不是該病的首選治療方式。藥物治療主要是腎上腺皮質(zhì)激素和甲氨蝶呤[8-10]，抗生素治療GLM多數(shù)無效，雖然激素治療能使患者腫塊縮小，但因治療周期較長(zhǎng)，治療時(shí)間至少2個(gè)月，部分患者甚至需服藥4～10個(gè)月，而且有明顯的毒副作用，停藥后腫塊易復(fù)發(fā)，傷口易遷延不愈等不良反應(yīng)，最終患者多被迫選擇手術(shù)切除[11-13]。乳腺區(qū)段切除并不能控制疾病的發(fā)展，術(shù)后易復(fù)發(fā)，反復(fù)的膿腫及傷口感染則需要多次手術(shù)治療，甚至乳房完全切除才可治愈[14]，而且手術(shù)治療容易給患者造成較大的生理及心理負(fù)擔(dān)，患者多不能完全接受。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

古代文獻(xiàn)中并無關(guān)于GLM的明確記載，林毅教授根據(jù)多年臨床觀察總結(jié)其發(fā)病特點(diǎn)：早期發(fā)病以觸及不明顯的乳房結(jié)節(jié)或質(zhì)硬無痛的腫塊為主，而無明顯全身癥狀;中期熱盛肉腐成膿，按之應(yīng)指，局部皮膚紅腫灼痛，或伴有發(fā)熱;后期反復(fù)破潰流膿，淋漓不盡，時(shí)發(fā)時(shí)斂，漸成瘺管或竇道，常呈地道式散布。根據(jù)其臨床特點(diǎn)林毅教授認(rèn)為該病可歸于“乳癰”“乳漏”的范疇[15]。正如明代周文采所著《外科集驗(yàn)方·乳癰論》中論道：“夫乳痛者，內(nèi)攻毒氣，外感風(fēng)邪，灌于血脈之間，發(fā)在乳房之內(nèi)，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結(jié)成癰疽?！绷忠憬淌谡J(rèn)為本病病因與粉刺性乳癰相似，主要為異物郁積[16]。異物蓄積，乳絡(luò)閉塞，氣血壅滯，運(yùn)行受阻，氣機(jī)不暢易致痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物發(fā)生，而痰瘀互結(jié)，結(jié)于乳房漸而成塊，腫塊結(jié)于乳房胃絡(luò)郁久化熱，熱盛肉腐成膿而發(fā)病。

3 中醫(yī)治療

3.1 分期論治

林毅教授在多年的臨床實(shí)踐中，遵循中醫(yī)整體觀念和辨證論治思維，把握病程發(fā)展及病機(jī)變化特點(diǎn)以確定相應(yīng)的治療原則。按照肉芽腫性乳腺炎的發(fā)展過程進(jìn)行分期論治，主要分為結(jié)節(jié)、腫塊、成膿、竇道期及多期并存。結(jié)節(jié)期是GLM較早期階段，患者多無自覺癥狀，臨床往往觸不到腫塊，僅體檢時(shí)雙乳超聲檢查發(fā)現(xiàn)邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則，回聲不均勻的低無回聲區(qū)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見血流信號(hào);患者舌質(zhì)多偏淡，苔薄白或薄黃;脈弦或弦滑。此期辨證為肝郁氣滯，治以疏肝理氣，散結(jié)止痛。腫塊期也是GLM早期階段，以腫塊為主。臨床特征見腫塊質(zhì)硬而無明顯疼痛，皮色不紅，舌淡，苔薄白或白膩，脈弦，此期辨證屬肝郁痰凝，治以疏肝解郁，化痰散結(jié)。成膿期是GLM中期，熱盛肉腐成膿，臨床特征見乳房腫塊化膿，按之應(yīng)指，有波動(dòng)感，疼痛劇烈，局部皮膚紅腫灼熱，甚至自行破潰，潰口流出的膿液中常夾雜粉刺樣或脂質(zhì)樣肉芽組織，可伴有發(fā)熱，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃膩，脈弦數(shù)有力，此期辨證為肝經(jīng)濕熱，內(nèi)治以清肝透膿，利濕散結(jié)為法，外治關(guān)鍵是徹底排膿，“引”“托”并用，以達(dá)腐祛肌生之目的。竇道期是發(fā)生于GLM晚期，臨床特征見乳房膿腫自行潰破或刺絡(luò)、切開后經(jīng)久不收口，膿水淋漓，形成乳漏，此期辨證為氣血兩虛、余毒未清，治療關(guān)鍵以“補(bǔ)”為主，益氣健脾養(yǎng)血，促進(jìn)愈合。

3.2 外治為主，內(nèi)治為輔

結(jié)節(jié)或腫塊是GLM發(fā)病初期的表現(xiàn)，急性期具有發(fā)病急且易膿易潰的特征。來廣東省中醫(yī)院門診診治的患者一般病程較長(zhǎng)，多數(shù)在外院經(jīng)歷過漫長(zhǎng)而停藥又易反復(fù)發(fā)作的激素治療，后期多形成僵塊，多數(shù)患者也經(jīng)歷過手術(shù)治療，導(dǎo)致切口遷延不愈，反復(fù)形成膿腫，所以常常是急性慢性多期并存，可并見多發(fā)膿腫、多條竇道還有急慢性炎性腫塊。異物郁積，乳竅不通為該病發(fā)生根源，在治療上以“通”為貴。以通為用，可作為治療乳癰不同階段的共同原則，與林毅教授治療GLM的觀念一致，從始而終奉以“祛腐生肌”為原則，整體治療方向以外治為主，內(nèi)治為輔。為此，林毅教授創(chuàng)制了一系列“提膿祛腐”外治綜合療法治療本病[15]。“提膿祛腐”綜合療法包括火針洞式烙口術(shù)、刮匙棉捻搔刮捻腐術(shù)、提膿藥捻引流術(shù)等外治療法。其中火針洞式烙口術(shù)引流，以針代刀，中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì)鮮明，療效好，能縮短病程，對(duì)乳房創(chuàng)傷小，術(shù)后乳房變形少、瘢痕小、對(duì)乳房外形及正常功能影響小[17-18]。

3.3 提膿藥捻的運(yùn)用是“驅(qū)腐排膿”的關(guān)鍵

林毅教授[19]強(qiáng)調(diào)GLM是以局限于乳腺小葉內(nèi)的多發(fā)微小膿腫為主要病變，每個(gè)小膿腔大多不相通，甚至是深部小膿腔，所以經(jīng)常引流不通暢或不徹底，易殘留小膿腔，導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作。局限于乳腺小葉內(nèi)的多發(fā)微小膿腫形成的“小葉炎栓”沿著乳房絡(luò)脈逐漸蔓延，病變范圍廣泛，通常遍布整個(gè)乳房，多處急慢性炎性腫塊常發(fā)生化膿繼而破潰，病情頑固，難以痊愈[20]。故而，林毅教授著重強(qiáng)調(diào)，徹底“驅(qū)腐排膿”是治愈本病的關(guān)鍵。驅(qū)腐引流操作前應(yīng)先確定好膿腔的范圍、數(shù)目，還有每條膿腔的深度，注意不要遺漏乳房后間隙較小的膿腔。先用刮匙刮去各膿腔內(nèi)與皮下潰口處頑腐，需再以與膿腔或竇道大小適中的棉捻仔細(xì)捻祛除殘留的膿腐，以達(dá)徹底“驅(qū)腐排膿”，腐盡去肌方生，到時(shí)才可收口[21]。在此，林毅教授著重提出“提膿藥捻運(yùn)用以及運(yùn)用時(shí)機(jī)是治療中的重點(diǎn)”。

3.4 提膿藥捻的運(yùn)用以及運(yùn)用時(shí)機(jī)

林毅教授提出提膿藥捻在GLM的治療中起著關(guān)鍵的作用，因藥捻能夠致膿腐液化從而可以引流出來，作用極其有效且迅速，林毅教授還指出了在有膿腐的炎癥環(huán)境中，使用提膿藥捻是安全無毒的。

藥捻制作：由熟石膏、紅升丹各半，研細(xì)末，均勻撒在綿紙上，綿紙以米糊鋪之，卷緊制成長(zhǎng)短、粗細(xì)不同規(guī)格的藥捻。適用指征及操作要點(diǎn)：①竇道形成者。探針探查竇道的深度和方向，刮匙及棉捻清除管道內(nèi)的膿腐，如管壁較厚，可予部分剪除。探針引導(dǎo)下插入提膿藥捻蝕管引流。外以土黃連液紗布濕敷潰口。換藥1～2次/d。待頑腐盡去后，配合墊棉壓迫和綁縛法，促使瘡面愈合。②潰口與乳孔相通形成瘺管管壁較厚者。探針引導(dǎo)下，提膿藥捻貫穿潰口和乳管。但須注意，在插入提膿藥捻時(shí)，無藥粉一端留置在乳頭管口處，有藥粉一端置于潰口處，避免提膿藥粉撒落導(dǎo)致乳頭皮膚受損。

林毅教授強(qiáng)調(diào)一旦見膿腐明顯減少，可改成土黃連紗條引流膿腔，不應(yīng)長(zhǎng)期放置提膿藥捻引流，應(yīng)見好就收[15]。

4 典型病例

患者，女，35歲。初診日期：2018年10月12日。主訴：停止哺乳5年，反復(fù)右乳腫痛3個(gè)月。病史：患者于2018年7月出現(xiàn)右側(cè)乳房紅腫熱痛，無發(fā)熱惡寒，曾于河南省中醫(yī)院診治，給予抗生素治療，效果不佳。慕名向林毅教授求診，遂至廣東省中醫(yī)院乳腺科就診。檢查示，血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）9.16×109/L;乳腺超聲檢查：右乳混合性大團(tuán)塊，范圍約112 mm×42 mm，邊界欠清，內(nèi)回聲欠均勻，周邊見較豐富血流信號(hào)?？紤]乳腺炎并局部膿腫形成可能，右腋下淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大。癥見：右乳紅腫熱痛，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白膩微黃，脈滑數(shù)。查體：形體偏胖，右乳局部紅腫，觸之應(yīng)指，局部皮溫升高，壓痛。西醫(yī)診斷：肉芽腫性小葉性乳腺炎（右乳，成膿期）。中醫(yī)診斷：乳癰，證型：濕熱內(nèi)蘊(yùn)。處理：收治入院，行平衡臟腑、提膿祛腐清創(chuàng)治療。

二診：2018年11月2日。患者于2018年10月17日行右乳膿腫切開引流術(shù)，并行提膿祛腐、搔刮棉捻、刺絡(luò)放血、藥紗引流等中醫(yī)外治法。癥見：右乳少許腫痛，局部膚溫稍高，皮膚瘙癢，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔白膩微黃，脈滑。查體：右乳局部皮膚暗紅，腫脹較前明顯減退，少許觸痛，腫塊較前明顯縮小、變軟。乳房局部可見散在的紅色小丘疹，無明顯皮屑、滲液。輔助檢查，乳腺超聲檢查：右乳多個(gè)混合回聲團(tuán)塊，較大范圍約：15 mm×7 mm（乳頭內(nèi)上）、42 mm×16 mm（1點(diǎn)）、31 mm×8 mm（5～6點(diǎn)），邊界欠清，內(nèi)回聲欠均勻，周邊見較豐富血流信號(hào)。左乳2點(diǎn)不均質(zhì)回聲腫塊，大小約17 mm×7 mm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，未見明顯血流信號(hào)?？紤]右乳乳腺炎并局部膿腫形成，左乳實(shí)性占位，右腋下淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大。西醫(yī)診斷：肉芽腫性小葉性乳腺炎（右乳，腫塊、膿腫、竇道多期并存）。中醫(yī)診斷：乳癰。證型：濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：清熱透膿，消癰散結(jié)。內(nèi)治：消癰潰堅(jiān)湯加減。中藥處方：穿山甲10 g（先煎）、牡蠣30 g（先煎）、郁金15 g、青皮15 g、廣東王不留行15 g、桔梗10 g、絲瓜絡(luò)15 g、漏蘆30 g、皂角刺30 g、蒲公英15 g、炒麥芽15 g、炒稻芽15 g。3劑，水煎內(nèi)服，1劑/d，分2次服用。外治：常規(guī)消毒后，予探針自右乳內(nèi)下引流口探查，可于內(nèi)上、內(nèi)下、外上、乳頭后方探及多個(gè)膿腔和竇道，用刮匙搔刮各個(gè)膿腔道及潰口可刮去量約30 mL的膿腐和炎性水腫肉芽，先予與膿腔道大小適中的干棉簽棉捻膿腔道，待棉簽未及明顯膿腐，再用土黃連沾濕棉簽棉捻膿腔道，土黃連液反復(fù)沖洗殘腔和竇道，可沖出少許黃色腐肉，術(shù)畢，膿腔及竇道放置提膿條引流，外敷土黃連濕紗及金黃水蜜。囑：患者平素左側(cè)半臥位，注意防止乳房局部外傷，保持脾胃運(yùn)化功能良好，大便通暢，間斷門診傷口換藥，定期復(fù)查。

三診：2018年11月5日。癥見：右乳少許隱痛，局部乳房瘙癢緩解，納一般，眠可，二便調(diào)。舌紅，苔白膩，脈滑。查體：右乳紅腫較前明顯消退，現(xiàn)乳房局部皮膚轉(zhuǎn)暗淡，原皮疹褪去，少許觸痛，乳暈區(qū)水腫。證型：脾虛濕蘊(yùn)。治法：益氣健脾祛濕。內(nèi)治：參苓白術(shù)散加減。中藥處方：黃芪15 g、太子參20 g、淮山15 g、茯苓20 g、白術(shù)30 g、砂仁10 g（打碎后下）、炒扁豆20 g、桔梗10 g、蓮子15 g、陳皮15 g、薏苡仁30 g、生姜15 g、大棗15 g。5劑，水煎內(nèi)服，1劑/d，分2次服用。外治：在原引流口繼續(xù)行化腐清創(chuàng)術(shù)，刮匙搔刮出黏稠膿腐，棉捻出壞死肉芽，量約20 mL，繼續(xù)放置提膿條引流，外敷土黃連濕紗及金黃水蜜，墊棉繃縛。

后定期門診就診，根據(jù)具體情況，外治方面交替予膿腫穿刺抽液或化腐清創(chuàng)術(shù)或蝶形加壓包扎收口治療及配合中藥封包外敷通絡(luò)散結(jié)。內(nèi)治方面：經(jīng)后服用參苓白術(shù)散生肌長(zhǎng)肉、經(jīng)前服用消癰潰堅(jiān)湯加減配合消癖口服液消癰散結(jié)。2018年12月3日復(fù)診情況見圖1A。

隨訪3個(gè)月，病情控制穩(wěn)定。囑避免外感、外傷，保持大便通暢，規(guī)律作息，常做逍遙健乳功，以后每半年復(fù)查1次，收口后1年不復(fù)發(fā)為痊愈。

隨訪：2019年6月1日?；颊邿o任何不適，精神佳，健康狀況良好，雙乳對(duì)稱，外形良好。見圖1B。

A：2018年12月3日復(fù)診情況;B：2019年6月1日隨訪情況

按語(yǔ)：肉芽腫性乳腺炎是一類以肉芽腫為主要病理特征、以乳腺小葉為中心的乳腺慢性炎癥，臨床病因尚不明確。林毅教授根據(jù)多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病主要病因是異物郁積，臨床常見經(jīng)手術(shù)切開引流后病情纏綿難愈，常見腫塊、膿腫、竇道多型并舉，為復(fù)雜性彌漫型，常外治以提膿祛腐、搔刮捻腐、藥捻引流、中藥敷貼、墊棉繃縛等為主，內(nèi)治以托毒消癰、軟堅(jiān)散結(jié)之消癰潰堅(jiān)湯和益氣健脾、扶正生肌之參苓白術(shù)散為主，不僅創(chuàng)傷小，亦常效如浮鼓。

本例患者初診行乳腺超聲檢查提示，右乳混合性團(tuán)塊，范圍大，為成膿期表現(xiàn)，急則治其標(biāo)，宜進(jìn)行引流治療。成膿期胃熱壅盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故宜清熱透膿、消癰散結(jié)，治以消癰潰堅(jiān)湯加減。腐膿并存時(shí)，腐不去肌不生，宜煨腐長(zhǎng)肉，腐去肌生，故對(duì)本例患者進(jìn)行中藥化腐清創(chuàng)術(shù)為主的中醫(yī)外治法，膿盡收口，多發(fā)膿腔、竇道并舉則見好就收，不舍近求遠(yuǎn)，縮短療程。本例患者體型偏胖，復(fù)診見舌紅、苔白膩、脈滑等脾虛濕蘊(yùn)之象，所謂養(yǎng)正積自消，故收口期總以益氣健脾養(yǎng)血為法，予參苓白術(shù)散加減促進(jìn)脾胃運(yùn)化、生肌長(zhǎng)肉。林毅教授在臨床上亦強(qiáng)調(diào)，肉芽腫性乳腺炎病情纏綿反復(fù)，收口后的愈后調(diào)護(hù)非常重要，此類患者多自身免疫力低下，故應(yīng)避免外感、乳房外傷，平時(shí)應(yīng)予健脾益氣促進(jìn)脾胃功能的中藥調(diào)理，保持大便通暢，注意飲食及生活起居調(diào)攝，并常做逍遙健乳功以平衡臟腑，定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)。

乳腺與月經(jīng)周期變化有著密切的關(guān)系，沖任血海的生理特點(diǎn)是先充盈而后疏泄，直接影響女性乳房變化。乳房在月經(jīng)周期中的生理變化為經(jīng)前充盈，經(jīng)后疏泄，治療上經(jīng)前期以消為法，注重治標(biāo)，多以疏肝活血、消滯散結(jié)為法，經(jīng)后期以補(bǔ)為法，重在補(bǔ)益肝腎、調(diào)氣血以治本。本例患者診治中，中藥遣方用藥，也體現(xiàn)了這一特點(diǎn)：經(jīng)后期重補(bǔ)益氣血、調(diào)理臟腑功能，經(jīng)前期重疏肝清熱、化痰散結(jié)。

綜上所述，肉芽腫性乳腺炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，疾病的發(fā)展階段不同，證候表現(xiàn)各異，應(yīng)分期論治方能屢獲良效。

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（收稿日期：2020-03-17）