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    治療癌痛 嗎啡注射液到底該怎么用

    2020-12-23 07:01:58謝廣倫
    婚育與健康 2020年11期
    關(guān)鍵詞:嗎啡癌痛蛛網(wǎng)膜

    謝廣倫

    嗎啡作為WHO(世界衛(wèi)生組織)癌痛三階梯治療的主要藥物之一,在癌痛治療中得到廣泛應(yīng)用。其具有鎮(zhèn)痛效果顯著、使用方便、價格低廉、可獲得性強等優(yōu)點,多年來使無數(shù)癌痛患者的疼痛得到有效控制??梢哉f,到目前為止,仍然沒有任何一種止痛藥物能夠取代嗎啡在癌痛治療中的地位。

    臨床中使用嗎啡時,有多種給藥途徑可供選擇,如靜脈注射、口服等。每一種給藥途徑都有一定的適應(yīng)證和使用時機。對于口服片劑、控(緩)釋制劑以及口服溶液的臨床應(yīng)用,大家基本上沒有什么異議,WHO和國際上很多指南也推薦首選口服。

    但是,對于不適合口服者(惡心嘔吐嚴重、吞咽困難)或者需要快速處理暴發(fā)性疼痛時,嗎啡注射液的優(yōu)勢可能更大。

    因此,嗎啡注射液在臨床上也有很大需求。在河南省腫瘤醫(yī)院疼痛科,每年嗎啡注射液的用量在5000支以上。關(guān)于嗎啡注射液的用法,我根據(jù)疼痛科的臨床數(shù)據(jù),具體地談一談。

    嗎啡肌注:不是不可以,而是不推薦

    關(guān)于嗎啡注射液的用法,說明書上是這么寫的:

    1.皮下注射。成年人常用量:一次5毫克~15毫克,一日10毫克~40毫克;極量:一次20毫克,一日60毫克。

    2.靜脈注射。成年人鎮(zhèn)痛時常用量5毫克~10毫克;用作靜脈全麻按每千克體重不得超過1毫克使用,不夠時加用作用時效短的本類鎮(zhèn)痛藥,以免蘇醒遲延,術(shù)后發(fā)生血壓下降和長時間呼吸抑制。

    3.手術(shù)后鎮(zhèn)痛注入硬膜外間隙。成年人自腰脊部位注入,一次極限5毫克,胸脊部位應(yīng)減為2毫克~3毫克。按一定的間隔可給藥多次。注入蛛網(wǎng)膜下腔,一次0.1毫克~0.3毫克。原則上不再重復(fù)給藥。

    4.對于重度癌痛病人,首次劑量范圍較大,每日3次~6次,以預(yù)防癌痛發(fā)生及充分緩解癌痛。

    也就是說,說明書上關(guān)于嗎啡的用法有4種:靜脈注射、皮下注射、硬膜外間隙注射以及蛛網(wǎng)膜下腔注射,這是毫無疑問的。那么,據(jù)此就認為嗎啡不能肌注嗎?我認為,事實并不是這樣的。

    我們再仔細看看說明書中關(guān)于藥代動力學的部分:本品皮下和肌內(nèi)注射吸收迅速,皮下注射30分鐘后即可吸收 60%,吸收后迅速分布至肺、肝、脾、腎等各組織。

    也就是說,說明書表明嗎啡是可以肌內(nèi)注射的。同時,既往也曾有不少研究比較嗎啡皮下注射和肌內(nèi)注射的藥代動力學及藥效學差異,并未得出陽性結(jié)果。意思就是,并沒有足夠證據(jù)表明在藥代動力學及藥效學方面,嗎啡皮下注射和肌內(nèi)注射哪一種方法更具優(yōu)勢。

    因此,我認為,嗎啡不是不可以肌內(nèi)注射,而是不推薦(這是有區(qū)別的,不推薦不代表不可以,而是說有更好的方案可以代替)。

    原因如下:1.嗎啡脂溶性較好,皮下注射是注射在皮膚和肌肉之間,吸收較快;肌內(nèi)注射與皮下注射療效相當,藥代動力學差異不明顯。2.皮下注射局部刺激較輕,而肌內(nèi)注射導致的疼痛更明顯。因此,皮下注射完全可以代替肌內(nèi)注射。3.藥物說明書沒有寫明(萬一有人較真,事情很麻煩)。

    嗎啡用量:不限于每日60毫克

    嗎啡說明書中關(guān)于用法用量寫的是:皮下注射。成年人常用量:一次5毫克~15毫克,一日10毫克~40毫克;極量:一次20毫克,一日60毫克。靜脈注射。成年人鎮(zhèn)痛時常用量5毫克~10毫克。雖然是這樣,但是不能據(jù)此就認為嗎啡每日最大用量就只能是60毫克。

    因為在后面注意事項的第二條中寫得很清楚:根據(jù)WHO《癌癥疼痛三階梯止痛治療指導原則》中關(guān)于癌癥疼痛治療用藥個體化的規(guī)定,癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡,應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)患者病情和耐受情況決定使用劑量。

    也就是說,在用于癌痛治療時,嗎啡可以根據(jù)病人情況超出這個限制。這就是所謂“嗎啡無極限”的來源依據(jù)之一。因此,如果有些醫(yī)院的藥劑師限制醫(yī)生給癌痛病人開具每日超出60毫克的嗎啡注射液,可以拿說明書和他據(jù)理力爭。

    長期鎮(zhèn)痛:可選擇自控鎮(zhèn)痛

    除了皮下和靜脈間斷給藥外,對于不能口服藥物的癌痛病人,為了達到長期鎮(zhèn)痛效果,嗎啡還可以通過皮下和靜脈持續(xù)給藥自控鎮(zhèn)痛(PCA),這也是 NCCN(美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))等推薦的癌痛鎮(zhèn)痛方式之一。

    PCA具有起效迅速、劑量精確、藥物用量少等優(yōu)點,對于不能口服藥物的病人以及暴發(fā)性癌痛病人具有獨特優(yōu)勢,近年來也得到了越來越廣泛的應(yīng)用。

    缺點和不足:

    1.需要特殊裝置(電子自控鎮(zhèn)痛泵,但價格不是很高,需要幾百元)。

    2.需要相應(yīng)的簡單培訓才能掌握好。

    難治性癌痛:可蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)輸注嗎啡

    由于嗎啡等阿片類藥物屬于中樞性止痛藥,所以只有嗎啡到達大腦或脊髓時才能起到最佳鎮(zhèn)痛作用。理論上,靜脈或皮下輸注100毫克嗎啡(相當于口服300毫克),只有1毫克左右到達中樞起到鎮(zhèn)痛作用,而剩下的99毫克與外周阿片受體結(jié)合,產(chǎn)生便秘、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

    對于大劑量嗎啡控制效果不佳或者不良反應(yīng)嚴重的癌痛病人,也可以采用蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)輸注嗎啡的方式進行鎮(zhèn)痛。該方法具有創(chuàng)傷小、效果好(理論上1毫克就相當于口服300毫克的劑量)和不良反應(yīng)輕微的特點,是難治性癌痛的重要治療方案之一。

    河南省腫瘤醫(yī)院疼痛科近年來已經(jīng)為許多患者開展了這種微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療,取得了豐富的使用經(jīng)驗和管理經(jīng)驗。

    多年來,我們?nèi)〉玫呐R床數(shù)據(jù)表明,90%以上的難治性癌痛病人,通過蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)輸注嗎啡后,疼痛得到明顯緩解。

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