蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療

張化彪

動脈瘤是血管局限性擴(kuò)張膨脹，如同自行車內(nèi)胎局部鼓了一個包。腦動脈瘤可以是先天性血管壁發(fā)育薄弱，也可是后天性血管壁損傷而變薄弱，在正常100毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）左右壓力下血流持續(xù)沖擊，薄弱區(qū)血管壁局限性外突膨隆，或局限性擴(kuò)張，即形成動脈瘤。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的危害

腦動脈瘤一旦形成不會自行消失，在高壓的動脈血流沖擊下動脈瘤將逐漸擴(kuò)大，動脈瘤越大其瘤壁越薄弱，一旦擴(kuò)張到極限，動脈瘤的瘤壁就會破裂出血;若生活或工作中血壓突然飆升（發(fā)怒、開懷大笑、大便等情況下血壓都會顯著高升），突然升高的血壓將沖破薄弱的動脈瘤瘤壁也會導(dǎo)致動脈瘤破裂大出血。由于動脈壓力大，如果腦動脈破裂，在短時(shí)間內(nèi)會大量出血，腦動脈瘤出血最常見的部位是蛛網(wǎng)膜下腔出血。

顱骨構(gòu)成一個完整而堅(jiān)固的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顱腔，里面容納著大腦、小腦與腦干等神經(jīng)組織和腦脊液（即蛛網(wǎng)膜下腔）。動脈瘤破裂血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，一旦蛛網(wǎng)膜下腔出血量大，增加顱腔內(nèi)壓力，壓力增高以及血腫壓迫會影響腦組織功能，導(dǎo)致血壓異常、呼吸心跳停止等一系列不可挽回的神經(jīng)功能障礙。有不少患者蛛網(wǎng)膜下腔出血后幾小時(shí)、十幾小時(shí)后，突然出現(xiàn)心跳呼吸停止的情況。這也是動脈瘤破裂、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔一周后，血液細(xì)胞如紅細(xì)胞破壞裂解，釋放出大量高分子物質(zhì)如血紅蛋白等，形成蛛網(wǎng)膜下腔高滲透壓狀態(tài)，高滲透壓刺激腦動脈，引起腦動脈嚴(yán)重痙攣、狹窄，甚至出現(xiàn)腦動脈閉塞，腦缺血壞死。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦動脈痙攣繼發(fā)性大面積腦梗死，這是蛛網(wǎng)膜下腔出血亞急性期的嚴(yán)重并發(fā)癥，治療困難。腦梗死繼發(fā)性腦水腫，加劇顱內(nèi)壓增高，形成腦疝，又是一個亞急性期致死性原因。

國內(nèi)外研究顯示，患者第一次出現(xiàn)動脈瘤破裂、蛛網(wǎng)膜下腔出血，若保守治療沒能及時(shí)消除動脈瘤，其致死率與嚴(yán)重致殘率高達(dá)47%;若二次破裂出血，其死亡率與致殘率將翻倍;若第三次出血，幾乎見不到存活者。有研究報(bào)道，動脈瘤破裂后24小時(shí)以內(nèi)，每小時(shí)增加1%再破裂率;動脈瘤破裂1個月內(nèi)，每天增加1%破裂率，最高再破裂出血發(fā)生率接近50%。

故而，腦動脈瘤一旦破裂出血，應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行介入治療，消滅動脈瘤，避免再次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷

突發(fā)性劇烈頭痛，持續(xù)性頭痛如爆炸般難以忍受，應(yīng)即刻進(jìn)行CT檢查。頭顱CT可發(fā)現(xiàn)95%以上的蛛網(wǎng)膜下腔出血。證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血者，應(yīng)盡早完成頭頸聯(lián)合CTA（心臟血管造影）檢查，CTA的三維立體腦動脈成像可以顯示近98%的腦動脈瘤。只要發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤，應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)送到有條件的醫(yī)院，進(jìn)行腦動脈瘤介入栓塞治療。需要注意的是，對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，在轉(zhuǎn)送過程中，一定要切實(shí)保障并維護(hù)患者的正常呼吸與循環(huán)功能，若呼吸不穩(wěn)，在必要時(shí)應(yīng)使用呼吸機(jī)，保證患者輸送過程平穩(wěn)、安全。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的介入治療

在微創(chuàng)介入治療沒有普及以前，治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的腦動脈瘤有個舊理念，認(rèn)為出血后應(yīng)絕對臥床休息1個月，1個月后再進(jìn)行相關(guān)診斷與治療。這種理念已證實(shí)是錯誤的，因?yàn)?個月內(nèi)有近半數(shù)患者會再次出血危及生命，有近1/3患者出現(xiàn)嚴(yán)重致殘，甚至死亡。隨著介入治療技術(shù)逐漸成熟和廣泛應(yīng)用，這種被動等待病情穩(wěn)定再治療的觀點(diǎn)已被舍棄。

蛛網(wǎng)膜下腔出血者只要發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤應(yīng)盡早消除動脈瘤，首選微創(chuàng)介入栓塞治療。在準(zhǔn)備介入治療的過程中要確保血壓、心跳和呼吸等生命體征穩(wěn)定，對于出血量大、呼吸不平穩(wěn)的患者，應(yīng)進(jìn)行氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)維持呼吸。即便生命體征不穩(wěn)，甚至沒有自主呼吸而依賴呼吸機(jī)維持呼吸者，也要積極進(jìn)行腦動脈瘤的介入栓塞治療，只要介入栓塞消除了動脈瘤并徹底阻止再次出血，原有出血對腦組織的刺激會逐漸減輕，腦功能會逐漸恢復(fù)，呼吸心跳也會逐漸正常，生命體征逐漸趨于穩(wěn)定。再積極配合蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液的相應(yīng)處理，患者會完全恢復(fù)健康。

發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的腦動脈瘤采用介入治療，可選擇的技術(shù)有單純鋼圈栓塞術(shù)、內(nèi)支架輔助鋼圈栓塞術(shù)及覆膜內(nèi)支架置入術(shù)等。密網(wǎng)支架（血流導(dǎo)向裝置）也可用于治療腦動脈瘤，但對于合并出血的急性期與亞急性期患者并不適合。