信息化控制對手工填寫病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理效果評(píng)價(jià)

唐欣怡 王 怡

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215002）

前言

國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于三級(jí)公立醫(yī)院績效考核系列文件中突顯病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控在績效考核工作中的作用[1]。病案匯聚了患者住院期間的所有信息，是診療信息的集中體現(xiàn)，直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平[2]。如何切實(shí)提高病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量，成為一項(xiàng)值得交流探討的內(nèi)容。本文將討論通過信息化控制的方法來規(guī)范病案的輸入，達(dá)到提高病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量的目的。

一、資料與方法

1.資料來源

資料來源于某三甲綜合醫(yī)院2017-2020年的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量年報(bào)，一共涉及130項(xiàng)指標(biāo)。將2018年報(bào)表中數(shù)據(jù)作為參照組，2020年報(bào)表中的數(shù)據(jù)作為實(shí)驗(yàn)組，用信息技術(shù)對病案首頁的輸入內(nèi)容和格式加以控制，比較兩組相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤率的變化。

2.病案首頁的信息化控制

根據(jù)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，我院于2019年起，對病案首頁系統(tǒng)進(jìn)行了改造，對病案首頁的內(nèi)容輸入進(jìn)行控制，具體控制措施如下：

第一，增加了對所填項(xiàng)字段的字符類型的定義。指定病案首頁中涉及住院號(hào)、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等基礎(chǔ)信息均必填項(xiàng)，對住院號(hào)等純數(shù)字結(jié)果，限定其填寫字符類型及長度范圍；

第二，對部分開放的手動(dòng)填寫內(nèi)容，如聯(lián)系地址、藥物過敏史信息等內(nèi)容不允許空字符填寫，必須填寫漢字；

第三，對首頁中需從系統(tǒng)中讀取編碼和內(nèi)容的字段，設(shè)定填寫規(guī)則，或自動(dòng)讀取，或鍵入后讀取對應(yīng)，純鍵盤鍵入內(nèi)容顯示無效。如手術(shù)編碼、主要診斷、住院相關(guān)費(fèi)用等；

第四，對醫(yī)師簽名填寫進(jìn)行了控制，不允許空字符，取消鍵盤輸入內(nèi)容合法性，必須從系統(tǒng)中調(diào)取醫(yī)師工號(hào)；

第五，對部分填寫字段增加判斷，如性別與疾病編碼之間的沖突，費(fèi)用分項(xiàng)與總計(jì)之間的相等、死亡患者尸檢與治療轉(zhuǎn)歸的校驗(yàn)等。

3.研究方法

本文采用前后對照的研究方法，具體步驟如下：第一步，將2018年和2020年病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量報(bào)告中反饋的指標(biāo)分成兩組，參照組為在病案首頁系統(tǒng)進(jìn)行信息化控制管理前的相關(guān)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤數(shù)量及錯(cuò)誤率，實(shí)驗(yàn)組為在病案首頁系統(tǒng)進(jìn)行信息化控制管理后的相關(guān)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤數(shù)量及錯(cuò)誤率；第二步，比較第二步中的兩組數(shù)據(jù)之間的差異；第三步，分析信息化控制后的原報(bào)告中的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)變化情況與信息化控制的關(guān)聯(lián)度。

二、結(jié)果

1.兩組數(shù)據(jù)基本情況

與參照組相比，實(shí)驗(yàn)組的130項(xiàng)指標(biāo)中有63項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤數(shù)量在2020年有不同程度的下降，其中下降率排前六位的分別是“非標(biāo)準(zhǔn)死亡患者尸檢”“聯(lián)系人關(guān)系不在編碼范圍內(nèi)”“手術(shù)及操作編碼或麻醉方式缺失”“非產(chǎn)婦或新生兒 新生兒體重應(yīng)為空”“手術(shù)費(fèi)用缺失”“身份證號(hào)不合法”等詳見表1。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

對表中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，見表1可得前六項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

三、討論

病案首頁作為個(gè)人晉升職稱、科室?？瓢l(fā)展、臨床科學(xué)研究、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、國家公立醫(yī)院績效考核的重要數(shù)據(jù)來源，產(chǎn)生的數(shù)據(jù)更是醫(yī)院提高自身內(nèi)涵建設(shè)、進(jìn)行精細(xì)化管理的重要依據(jù)，所以病案首頁數(shù)據(jù)的完整性及準(zhǔn)確性顯得尤為重要。

在過去的病案首頁信息化中，僅實(shí)現(xiàn)了紙質(zhì)首頁的電子化，并未對各個(gè)字段進(jìn)行邏輯校驗(yàn)或必填項(xiàng)控制等，同時(shí)，病案室功能局限于處理日常病案的收集、整理、歸檔等日常工作，病案首頁缺乏專門的、系統(tǒng)性的質(zhì)量管理。因此，病案首頁中的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤數(shù)量較多。

隨著首頁質(zhì)量提高的緊迫性，醫(yī)院開始重視病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，利用信息技術(shù)對提高病案首頁填寫完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行一次初探，取得一定效果。下一步，將主要從以下幾方面加以改進(jìn)。

首先，繼續(xù)利用信息技術(shù)，對病案首頁進(jìn)行更精準(zhǔn)的信息化控制及邏輯校驗(yàn)，保證病案首頁填寫的完整性和準(zhǔn)確性。其次，根據(jù)國家公立醫(yī)院績效考核標(biāo)準(zhǔn)，對疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼進(jìn)行改造，組織相關(guān)職能部門對“編碼對照”的工作量進(jìn)行模擬測算，科學(xué)研判編碼轉(zhuǎn)換實(shí)施方案的可行性，在實(shí)現(xiàn)編碼調(diào)整目標(biāo)的同時(shí)，注意可能由此帶來的歷史數(shù)據(jù)丟失等系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，并通過在切換成新編碼后，對有關(guān)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)完善，確保歷史數(shù)據(jù)能被更好地精準(zhǔn)查詢和便捷取用。再次，加強(qiáng)對編碼庫的管理，由病案室對編碼庫進(jìn)行維護(hù)，做到對照和修改工作有記錄、可溯源。最后，還應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)師首頁填寫的培訓(xùn)及考核，增強(qiáng)臨床填寫責(zé)任心，促使醫(yī)生規(guī)范、高質(zhì)量地填寫病案首頁，使病案首頁的數(shù)據(jù)能真正反映臨床醫(yī)療技術(shù)。

表1 病案首頁錯(cuò)誤數(shù)據(jù)數(shù)量比較

病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理是一項(xiàng)需要持續(xù)改進(jìn)的工作，需要臨床醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、編碼員以及管理者多方的共同努力。應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步深入調(diào)查研究，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使病案首頁能為醫(yī)院管理提供客觀、準(zhǔn)確、有效的病案數(shù)據(jù)作為決策支持[2]。