黃煌教授“方-病-人”思維診療模式臨證體會

張春玲

（長春市中醫(yī)院，吉林 長春）

0 引言

黃煌教授，江蘇省名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院名譽院長，國際經(jīng)方學院院長，博士生導師，黃煌經(jīng)方工作室指導專家。從事中醫(yī)教學與臨床工作40余載，擅長應用經(jīng)典古方治療現(xiàn)代疾病，療效頗著。其獨創(chuàng)的“方人”“藥人”體質學說及中醫(yī)經(jīng)方“方-病-人”思維診療模式，具有極強的臨床可操作性及指導意義。余乃第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修學員，有幸拜師恃診，聆聽師誨，秉承師訓，臨證時，在傳統(tǒng)的望聞問切基礎上，尤為重視面診、咽診、舌診、腹診、腿診、脈診的運用，關注患者在體型體貌、心理行為、常見癥狀、典型體征、發(fā)病趨勢等方面的綜合表現(xiàn)，將“經(jīng)方（方）-現(xiàn)代疾病譜（?。?體質特征（人）”，或有機結合，或靈動側重，有時僅治其?。ū娌。?，有時但治其人（辨體），有時病、人兼治（辨證），或單方直中，或合方兼調，往往取效卓然。茲舉驗案三則，淺談臨證體會，同饗共參。

1 驗案1辨病-“方病相應”熱淋案

患者孫某某，女，24歲，教師。因尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿4 h，于2018年8月26日來診。

患者新婚，性事較頻。就診前一天晚上，酒后行房2次，自感外陰部灼熱感，次日晨起6時許，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，全程肉眼血尿，血色鮮紅，伴小腹部脹滿疼痛，無發(fā)熱，上午10時來診。查體：T36.8 ℃，表情痛苦，唇色紅，腹部平軟，下腹部壓痛（+），雙腎區(qū)無叩擊痛。舌質紅，尖赤，苔黃略膩，脈滑略數(shù)?；災蚍治觯杭t白細胞滿視野；血分析：白細胞13.9×109/L，Sg0.78。中醫(yī)診斷為淋證，辨證屬濕熱下注，西醫(yī)診斷為急性膀胱炎。因患者對許多西藥抗生素過敏，遂予純中藥治療，立法清熱利濕，通淋止痛，施方豬苓湯加味：豬苓20 g，茯苓20 g，澤瀉30 g，阿膠10 g，滑石30 g，生甘草10 g，梔子15 g，黃芩20 g，魚腥草30 g。3劑，顆粒劑，6袋，早、中、晚各1袋，開水調服。同時囑其禁房事，少辛辣油膩，多飲水，多排尿，保持外陰部清潔衛(wèi)生。

復診（2018年8月28日）：患者尿頻、尿急、尿痛明顯減輕，已無肉眼血尿，小腹部脹滿疼痛顯著緩解，飲食、睡眠均可，大便略稀。查體：唇色紅，腹平軟，下腹部微壓痛。舌質略紅，尖微赤，苔薄黃，脈滑略數(shù)。前方阿膠減至6 g，繼進5劑，顆粒劑，10袋，早晚各1袋，開水調服，鞏固療效。

三診（2018年9月2日）：患者諸癥消失，飲食、睡眠均佳，二便調。舌質略紅，尖微赤，苔薄黃，脈濡滑。復查血尿分析均正常。癥狀雖消，但舌脈尚示濕熱殘留，遂調方如下，盡除余邪：豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉20 g，阿膠3 g，滑石20 g，生甘草10 g，梔子10 g，黃芩12 g，魚腥草15 g。4劑，顆粒劑，8袋，日1袋，睡前1 h開水調服，服盡即停。調攝同前。

患者于2018年10月7日介紹并陪同其患有失眠癥的好朋友來我處就醫(yī)，順便復查血尿分析，均正常，余安。再囑平素務必注意外陰清潔衛(wèi)生，少辛辣，薄滋膩，多飲水，多排尿，以防病復。

按語：患者新婚，房事較頻，下陰失潔，濕熱穢濁之邪侵犯膀胱，膀胱氣化不利，發(fā)為淋證，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、下腹部脹滿疼痛；濕熱邪毒損傷脈絡，迫血妄行，故見全程血尿，血色鮮紅；而舌質紅、尖赤、苔黃略膩、脈滑略數(shù)亦乃濕熱蘊結之征。審證求因，因證施治，遂立清熱利濕、通淋止痛為療疾之法。

經(jīng)方豬苓湯為治淋（急性膀胱炎）專方，效佳，這是我?guī)煆狞S煌老師所得之寶貴治驗。方中，豬苓、茯苓、澤瀉、滑石清熱利濕通淋，阿膠養(yǎng)血止血，與案證表現(xiàn)甚為貼合。另外，該患病發(fā)急，濕熱重，故伍入梔子、黃芩、魚腥草，增清熱瀉火、利尿通淋之功；另配入生甘草，與滑石相合為六一散，助清熱利濕之效。全程治療，遵“急則重劑緩則輕”之旨，依病情或急進，或緩調，終不離“方病相應”，故獲佳效！

2 驗案2辨體-“方人相應”陽痿案

患者周某某，男，41歲，個體。因陽事舉而不堅3年，于2019年8月11日來診。

患者形體壯實，面色黝黑，貌似粗獷，心思縝密，遇事易緊張。3年前，無明顯誘因出現(xiàn)陽事舉而不堅，強行房事，精射不爽，深以為苦，羞于啟齒，與妻常借口“工作勞累”避行房事，引妻誤會，方面對現(xiàn)實，多方求治，醫(yī)者每每施以溫腎壯陽之品，諸如淫羊藿、巴戟天、陽起石、海狗腎、仙茅、鹿鞭等，分毫無效，心情極度壓抑，對治療一度失去信心，自認已無藥可救。其姐于我處調治胃病，效果甚佳，遂代家居外地的弟弟問陽痿可調否，曰“然”，遂攜弟前來求治?？淘\癥見：陽事舉而不堅，甚時陽事不舉，伴腰痛，雙下肢涼感，時瘙癢，納食一般，睡眠時好時差，大便時干，尿有余瀝。查見：表情郁悶，唇色暗紅，兩顴滿布赤絲血縷，鼻頭紫紅，腹飽滿，兩脅下腹肌緊硬，按之微痛，左少腹觸痛（+），下腹部堅實有力，雙下肢皮膚干燥起鱗屑，足跟有裂紋。舌質暗紅，邊有瘀斑，苔白，脈弦硬。依據(jù)患者癥舌脈表現(xiàn)，中醫(yī)診斷為陽痿，遵黃師“方人”體質學說，從人著眼，辨為四逆散合桂枝茯苓丸體質，施方四逆散合桂枝茯苓丸加牛膝、蜈蚣：柴胡20 g，白芍20 g，赤芍20 g，枳殼20 g，生甘草6 g，桂枝15 g，茯苓20 g，丹皮30 g，桃仁15 g，懷牛膝40 g，蜈蚣2條。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。同時囑其放松心態(tài)，加強運動，摒除雜念，積極配合，自會藥隨心轉，內外通達，諱疾可瘳。

復診（2019年8月18日）：患者面現(xiàn)喜色，自述自患病3年來，很少出現(xiàn)晨勃現(xiàn)象，昨日早晨出現(xiàn)一次，盡管持續(xù)時間很短，但也令其倍感高興，自謂“調治有望”。舌質暗紅，舌邊瘀斑減輕，苔薄白，脈弦硬。效不更方，守方繼進7劑。調攝同前。

三診（2019年8月25日）：患者情緒較前大好，已然能正確面對。其妻亦大力配合，做好輔助開導工作。其間行房一次，歷時約3 min，雖時間較短，但射精不爽感明顯好轉，夫妻雙方均感到久違的“歡愉”，腰痛及下肢涼感減輕，無瘙癢，飲食增加，睡眠尚可，大便日行1～2次，微稀，但便后自覺身體輕松，排尿仍有余瀝不盡之感。查見：唇色由暗紅轉為淡暗，兩顴赤絲血縷變淺，腹肌緊張度緩解，無觸痛，雙下肢皮膚干燥度較前減輕，舌質淡暗，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細。喜告患者體質已有所改善，堅持治療，定會體健則諸安，諱疾得痊。家居外地，來診不便，遂帶藥30劑，歸家續(xù)調。施方如下：柴胡15 g，白芍20 g，赤芍20 g，枳殼15 g，生甘草6 g，桂枝15 g，茯苓20 g，丹皮20 g，桃仁15 g，懷牛膝40 g，蜈蚣2條。水煎服，日1劑。囑放松心態(tài)，夫妻相偕，順行房事即可。

2019年9月30日，借來姐姐家共度國慶之機，提家鄉(xiāng)特產(chǎn)來我處面謝，告知諱疾已愈，夫妻和美。

按語：周某病發(fā)之因，貌似不明，細審詳參，緣起日常行事心思縝密，多思多慮，心情寡歡，肝達失和，血脈淤滯，宗筋失養(yǎng)，陽痿由生?；颊咧髟V陽事舉而不堅3年，壯陽之品屢進不驗，轉治我處，依據(jù)經(jīng)方大家黃煌教授倡導的“方人”體質學說，從人著眼，轉調體質，取效頗佳。

患者素本心思縝密，來診時表情郁悶，兩脅下腹肌緊硬，按之微痛，雙下肢涼感，尿有余瀝，下腹部堅實有力，舌質暗，脈弦硬，辨為緊張型的“四逆散體質”；唇色暗紅，兩顴滿布赤絲血縷，鼻頭紫紅，腹飽滿，左少腹觸痛（+），腰痛，雙下肢皮膚干燥起鱗屑，時瘙癢，足跟有裂紋，舌質暗紅，邊有瘀斑，苔白，脈弦硬，辨為面證、腹證、腿證俱備的“桂枝茯苓丸體質”。遂辨體治療，依人施方，以四逆散合桂枝茯苓丸加牛膝、蜈蚣。納入牛膝、蜈蚣，旨在增化瘀通絡、暢達宗筋之效。加味精當，“方人相應”，體復則病安。

3 驗案3：辨證-“方證相應”急性膽囊炎、膽石癥案

患者常某某，男，32歲，個體老板。因突發(fā)右上腹絞痛，伴發(fā)熱、嘔吐6 h，于2019年3月3日14時20分來診。

患者平素酒肉無度，且性躁易怒。來診前6 h，參加朋友婚宴，大碗喝酒、大口吃肉后，突發(fā)右上腹絞痛，伴劇烈嘔吐，嘔吐物為胃內容物，發(fā)熱（T38.3℃），家人速打120送至某三甲醫(yī)院急診科，行血分析、血尿淀粉酶、腹部彩超檢查，確診為“急性膽囊炎、膽石癥”，建議其手術治療，患者畏懼，聽聞我處中藥治療此等急癥效果頗佳，遂前來欲求中藥保守治療?？淘\癥見：右上腹絞痛陣作，伴發(fā)熱，時嘔惡，嘔吐物為胃液，甚或為黃綠色膽汁，口干口苦口臭，平素食欲旺盛，睡眠尚可，大便粘滯不爽，小便正常。查見：T38.6 ℃，Bp145/92 mmHg。形體壯實，表情痛苦，面紅唇黯，咽赤，大腹便便，腹部飽滿充實，右上腹及劍突下壓痛明顯，無反跳痛。舌質紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷為腹痛，依據(jù)黃師“方-病-人”思維診療模式，辨其人，為大柴胡湯體質，所患疾?。懩已?、膽石癥），亦屬大柴胡湯主治疾病譜的范疇，遂予的對之方大柴胡湯加味：柴胡40 g，制大黃10 g，枳殼30 g，枳實30 g，白芍40 g，赤芍20 g，黃芩30 g，姜半夏25 g，干姜6 g，大棗20 g，黃連6 g。2劑，顆粒劑，4袋，每隔5 h 1袋，開水調服。囑暫禁食1 d，次日上午復診。密切注意自身病情變化，若癥狀加重，請務必及時就醫(yī)。

復診（2019年3月4日10時）：患者嘖嘖稱奇，自述腹痛大減，服用第二袋藥后即未再出現(xiàn)絞痛，今晨饑餓難耐，進食半碗小米粥，未見疼痛加劇，甚喜。服藥后共排大便三次，臭穢不堪，現(xiàn)覺右上腹脹滿不適，無嘔惡，發(fā)熱退，仍口干口苦口臭。查見：T36.8 ℃，Bp145/90 mmHg。右上腹及劍突下壓痛減輕。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。前方柴胡減至30 g，3劑，顆粒劑，6袋，每隔8 h1袋，開水調服。囑務必戒酒，禁油膩，食清淡，五六分飽即可，且需勿急勿躁。2日后復診。若病情有變化，務必及時就醫(yī)?；颊哳l頻應是。

三診（2019年3月6日）：患者右上腹疼痛消失，但覺脹滿感，程度不甚，食后稍顯，口苦口干口臭減輕，嚴遵醫(yī)囑，進食清淡，睡眠可，大便稀，小便黃。查見：T36.6 ℃，Bp140/88 mmHg。右上腹及劍突下輕微壓痛。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。調方如下：柴胡20 g，制大黃6 g，枳殼20 g，枳實20 g，白芍20 g，赤芍20 g，黃芩25 g，姜半夏20 g，干姜6 g，大棗20 g，黃連6 g，生石膏40 g。7劑，顆粒劑，14袋，早晚各1袋，開水調服。囑戒酒，少油膩，規(guī)起居，暢情志，適勞逸。汗顏病痛，脾氣大減，表示要長期服用此藥，以防病情反復。余笑然，囑中病即可，自身養(yǎng)生防護最為重要，正所謂“防重于治”。

四診（2019年3月13日）：右上腹已無疼痛及脹滿感，口苦口干口臭明顯減輕，余癥釋然。舌質略紅，苔薄黃膩，脈弦滑。前方中，黃芩減至20 g，生石膏減至30 g，7劑，顆粒劑，共14袋，日1袋，睡前1 h開水沖服。調攝同前。

五診（2019年3月20日）：自述無明顯不適。查見：Bp140/90 mmHg，右上腹及劍突下無壓痛。舌質略紅，苔薄黃膩，脈弦略滑。調方如下：柴胡20 g，制大黃6 g，枳殼20 g，白芍20 g，赤芍20 g，黃芩20 g，姜半夏20 g，干姜6 g，大棗20 g。7劑，1/2服法，善后。隨訪半年，安。

按語：臨證中，余尤為崇尚黃師獨創(chuàng)的中醫(yī)經(jīng)方“方-病-人”思維診療模式，即每一張經(jīng)方都有其主治疾病譜及適用的體質特征。同時，黃師又將“方-病-人”思維診療模式，形象地總結為“方證三角”，具體言之，即“證”乃“病”與“人”臨床資料的匯總與提煉，為精準使用某方的臨床綜合證據(jù)，與傳統(tǒng)的“方證相應”不盡同，是對傳統(tǒng)“方證相應”內容的發(fā)展和補充。每每通過視形、問癥、查舌、望咽、驗脈、切腹，明確指征，識人辨病，匯集臨證證據(jù)，心中了然，精準施方，則效驗弘彰。

該病人平素酒肉無度，且性躁易怒。此次病發(fā)，亦緣于此。視其形-形體壯實、表情痛苦、面紅唇黯、大腹便便；問其癥-右上腹絞痛，伴發(fā)熱、嘔惡、口干口苦口臭；查其舌-舌質紅，苔黃膩；望其咽-咽赤；驗其脈-脈弦數(shù)；切其腹-腹部飽滿充實，右上腹及劍突下壓痛明顯。綜上，識其人，為“大柴胡湯體質”；辨其病，所患膽囊炎、膽石癥亦乃大柴胡湯主治之疾。故施予的對之方大柴胡湯，并依病況適時配入黃連（與黃芩、制大黃相合，取三黃瀉心湯之義）、石膏，增清熱瀉火、生津止渴之功。此乃“方-病-人”之“方證”相應也，故取效卓然。

總之，黃煌老師創(chuàng)建的“方-病-人”思維診療模式，為經(jīng)方的運用貼上了“規(guī)范而實用”的標簽，易學、易懂、易用、易效，正如黃師本人所言：“方-病-人（體）”三者都是實實在在的，極少歧義性，是開展實證醫(yī)學研究的前提。在推廣經(jīng)方過程中，方-病-人（體）思路簡易可操作……因為講“方-病-人（體）”是以當下所見為依據(jù)，所謂的“有是證用是方”，是一種個體化差異尋求法，鮮活而實用。如此則“仲景之道，至平至易，仲景之門，人人可入”之語不虛矣！