肩袖損傷伴肱二頭肌長頭肌病變的研究進(jìn)展

韋毅，劉濤，于長征，余志平，邢國飛，叢海波★

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.威海市中心醫(yī)院，山東 威海）

0 引言

肩袖（rotator cuff）是由岡上?。╯upraspinatus，SSP）、岡下肌（infraspinatus，INF）、肩胛下?。╯ubscapularis，SSC）、小圓?。╰eres minor，TM）所構(gòu)成的袖套樣肌腱復(fù)合體結(jié)構(gòu)，以SSP及SSC的損傷在肩關(guān)節(jié)病變中較為常見。目前研究表明肩袖損傷常伴隨著肱二頭肌長頭腱的病變，肱二頭肌長頭肌腱（long head of the biceps brachii tendon，LHBT）起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，構(gòu)成盂唇張力環(huán)結(jié)構(gòu)，通過肱骨頭的上方，呈扁平增寬走行，同時(shí)因走行于肱骨頭上方，有穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作，LHBT經(jīng)過Pulley結(jié)構(gòu)進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝[1]。Pulley結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性對于LHBT正常的生理功能來說極為重要，Pulley主要由SSP、喙肱韌帶（coracohumeral ligament，CHL）、盂 肱 上 韌 帶（superior glenohumeral ligament，SGHL）及SSC組成，各韌帶由SSP肌腱止點(diǎn)及SSC肌腱止點(diǎn)加固，使長頭腱穩(wěn)定維持在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。因此當(dāng)SSP及SSC損傷后，LHBT的穩(wěn)定性被破壞，增加了其位于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的摩擦，甚至引起半脫位或全脫位。研究顯示單純的LHBT病變極為少見，常伴肩關(guān)節(jié)其它病變，尤其是全層或部分肩袖損傷[2]。筆者就肩袖及LHBT的解剖、肩袖損傷合并LHBT病變的分型、肩袖損傷和LHBT病變的相關(guān)性、肩袖損傷合并LHBT病變的治療進(jìn)行綜述報(bào)道，有望對肩袖損傷伴LHBT病變患者的診治提供參考。

1 肩袖及肱二頭肌長頭腱的解剖

肩袖附著于肱骨大結(jié)節(jié)及肱骨解剖頸的邊緣處，肩袖的外側(cè)面為三角肌下滑囊，內(nèi)側(cè)面與關(guān)節(jié)囊緊密連接。肩袖在肱骨上的止點(diǎn)區(qū)域被稱為“足印跡”，SSC的足印區(qū)域形狀類似于梯形，而岡上肌、岡下肌、小圓肌足印的足印區(qū)則接近于菱形。SSP與SSC在其止點(diǎn)15 mm處相互融合在一起，并在肱骨結(jié)節(jié)滑車溝上方融合成一個(gè)鞘狀結(jié)構(gòu)將LHBT包繞，鞘管的上方是由SSP組成的，下方由SSC構(gòu)成。INF和TM也在肌與腱的連接處融合在一起。CHL是一厚束纖維組織，從喙突發(fā)出沿著關(guān)節(jié)囊表面至SSP和SSC之間的肱骨大結(jié)節(jié)。CHL位于在肩袖肌腱止點(diǎn)的深層，與關(guān)節(jié)囊及SSP共同形成肱二頭肌腱鞘。喙肩韌帶從前肩峰橫跨至肩鎖關(guān)節(jié)。由前肩峰和喙突組成的喙肩弓在盂肱關(guān)節(jié)的正上方，LHBT、肩峰下滑囊、肩袖肌腱等都在喙肩弓和盂肱關(guān)節(jié)之間穿過[3]，肱二頭肌長頭肌腱起源于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，經(jīng)過肱骨頭的前上方，由外向內(nèi)從肩袖間隙穿出通過肱骨結(jié)節(jié)間溝向下延伸，呈斜冠狀位走形。LHBT長約9 cm，直徑約5-6 mm，關(guān)節(jié)內(nèi)滑動(dòng)距離18 mm，但目前研究顯示正常體位下關(guān)節(jié)內(nèi)并不能完全顯示全部的LHBT肌腱的全部長度。目前已證實(shí)，LHBT不僅僅源于盂上結(jié)節(jié)，并且也來源于上盂唇。Vangsness等學(xué)者[4]研究了105具尸體標(biāo)本的肩關(guān)節(jié)，實(shí)驗(yàn)證明了約50%的LHBT起源于上盂唇。LHBT在離開肩袖間隙進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝之前，即在關(guān)節(jié)內(nèi)和滑膜外部分界處，LHBT有近30°-40°的傾斜，并形成了穩(wěn)定的軟組織吊橋系統(tǒng)，也就是Pully結(jié)構(gòu)。Gohlke和Werner等學(xué)者[5]對該系統(tǒng)的組織解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了詳細(xì)的描述，除了來源于SSP前緣和SSC肌腱上緣的纖維，Pulley結(jié)構(gòu)主要由CHL和SGHL的纖維支撐，但這些結(jié)構(gòu)的個(gè)體解剖差異較大。

2 肩袖損傷合并肱二頭肌長頭肌腱病變的分型

LHBT病變分類早期曾根據(jù)病變的解剖位置進(jìn)行分類，但此分類法常受到LHBT的起點(diǎn)位置、肩袖損傷等因素的影響。當(dāng)下研究者對其分型進(jìn)行進(jìn)一步完善，張乾等學(xué)者[6]在Habermeyer等學(xué)者的基礎(chǔ)上對于LHBT腱鞘損傷四種分型進(jìn)行完善，將其分為：Ⅰ型（內(nèi)壁的單純撕裂）、Ⅱ型（內(nèi)外壁的合并撕裂）、Ⅲ型（內(nèi)壁撕裂聯(lián)合SSC的撕裂）、Ⅳ型（內(nèi)外壁撕裂聯(lián)合SSC的撕裂）、Ⅴ型（外壁的單純撕裂）、Ⅵ型（桶柄樣撕裂），這對于術(shù)中記錄和評價(jià)LHBT的損傷及穩(wěn)定性更有效率。易剛等學(xué)者根據(jù)肩袖損傷合并LHBT病變的臨床特點(diǎn)，將其分為5種類型：腱鞘炎、半脫位、全脫位、部分撕裂及完全撕裂，這種分類方式不受到肩袖損傷情況的影響，在LHBT病變與肩袖損傷的相關(guān)性研究中，可以更簡捷明了的對LHBT病變的進(jìn)行描述方便臨床關(guān)節(jié)鏡術(shù)中進(jìn)行分型[7]。

3 肩袖損傷合并肱二頭肌長頭肌腱病變的相關(guān)性

3.1 LHBT病變和SSP及肩峰下撞擊的研究

肩袖損傷后，約有63%的LHBT存在慢性炎癥，認(rèn)為LHBT肌腱炎是由于喪失肩袖覆蓋和肩峰下的沖擊共同作用造成，LHBT病變的發(fā)生率與肩袖病變的程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)LHBT的撕裂與SSP肌腱反復(fù)撞擊相關(guān)，全脫位時(shí)常合并SSC肌腱的撕裂，半脫位時(shí)也常合并SSC外側(cè)淺表肌腱的部分撕裂[8]。LHBT與肩袖作為肩峰下退變性區(qū)域，一旦發(fā)生肩袖撕裂，將導(dǎo)致LHBT逐漸惡化[9]。LHBT病變也可由創(chuàng)傷因素引起，如外力引起肩關(guān)節(jié)前上方損傷時(shí)，在外力作用下，先是SSP肌腱撕裂，隨之延伸并累及肩袖間組織，最終引起SSC肌腱的撕裂。此過程或許已經(jīng)對LHBT產(chǎn)生直接的沖擊損傷，即使當(dāng)時(shí)未引起LHBT病變，由于LHBT處于SSP肌腱前下方，當(dāng)SSP肌腱撕裂后也將進(jìn)一步使其在肱骨頭和肩峰之間發(fā)生撞擊，局部反復(fù)的微損傷或充血終致LHBT的撕裂。LHBT斷裂可能為肩袖病理過程的最終結(jié)果，隨著肩袖撕裂程度的加重，LHBT逐漸變寬并扁平化，肩袖損傷與LHBT病變的發(fā)生標(biāo)志著肩關(guān)節(jié)功能的顯著喪失。

3.2 LHBT 病變與 SSC 肌腱撕裂程度的研究

研究者現(xiàn)已證實(shí)SSC肌腱撕裂與LHBT病變密切相關(guān)， Desai等學(xué)者[10][7]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在全層肩袖撕裂的141 例患者中，LHBT 病變的發(fā)病率為 36.1%。并且LHBT病變的發(fā)生率伴隨肩袖撕裂程度的增加而增加，其中伴有SSC 肌腱損傷的病例中LHBT病變的發(fā)生也明顯增高了。而在肩袖損傷的患者中LHBT肌腱炎約40.5%。研究結(jié)果顯示出LHBT的病變與SSC的撕裂及肩袖的損傷存在正相關(guān)。LHBT得以穩(wěn)定維持在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，主要依賴滑車系統(tǒng)的作用。當(dāng)發(fā)生肩袖損傷，尤其是SSP肌腱和SSC肌腱損傷后，LHBT在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)穩(wěn)定性降低，常導(dǎo)致LHBT脫位的發(fā)生。Godenèche等[11]研究發(fā)現(xiàn)Pulley結(jié)構(gòu)CHL和SGHL復(fù)合物與SSC肌腱可作為識別LHBT病變的重要解剖結(jié)構(gòu)，這對于關(guān)節(jié)鏡下的探查診斷是有價(jià)值的，當(dāng)SSC肌腱及CHL和SGHL復(fù)合體同時(shí)損傷后，LHBT的病變的發(fā)生率高達(dá)90%。SSC肌腱對LHBT的穩(wěn)定性極其重要，當(dāng)SSC肌腱撕裂和SGHL/CHL復(fù)合物病變同時(shí)存在情況下，幾乎均伴有LHBT病變[12]。LHBT半脫位可能進(jìn)一步加重發(fā)展成為全脫位。當(dāng)外傷后肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)無力，活動(dòng)受限且持續(xù)數(shù)周仍無好轉(zhuǎn)者，首先應(yīng)當(dāng)懷疑到肩袖撕裂伴有LHBT脫位的可能性，LHBT從肱骨結(jié)節(jié)脫位后常聯(lián)合SSP肌腱和SSC肌腱的損傷，SSC肌腱的撕裂的程度會和LHBT內(nèi)側(cè)移位的程度呈正相關(guān)。Koh等[13]研究顯示肩袖損傷的270例患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)存在LHBT半脫位的發(fā)生率約為22%（60例），在這些半脫位患者中，合并有SSC肌腱撕裂發(fā)生率為85%（51例）。Chen等[13]學(xué)者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，在122例全層肩袖撕裂的患者中，LHBT脫位占18%，82%的脫位患者合并由SSC肌腱撕裂。

3.3 LHBT病變與Pulley結(jié)構(gòu)損傷的研究

肱二頭肌長頭腱Pulley結(jié)構(gòu)的內(nèi)外側(cè)松弛的原因主要是由肱骨結(jié)節(jié)處的重復(fù)磨損引起，并伴隨著SSC和SSP等肩袖肌腱損傷的發(fā)生，且Pulley結(jié)構(gòu)的損傷往往會加大磨損的力度。LHBT前內(nèi)側(cè)不穩(wěn)往往合并SSC損傷和肌腱本身的撕裂，尤其是前脫位。Pulley結(jié)構(gòu)損傷在肩關(guān)節(jié)病變中的發(fā)病率占7%～32%[14]。Pulley結(jié)構(gòu)損傷的主要是基于解剖結(jié)構(gòu)的分類：Ⅰ型，關(guān)節(jié)內(nèi)SSC損傷；Ⅱ型，CHL內(nèi)側(cè)頭損傷；Ⅲ型，SSC和CHL內(nèi)側(cè)頭損傷，LHBT在關(guān)節(jié)內(nèi)脫位；Ⅳ型，CHL外側(cè)緣損傷，以及SSC前下緣損傷導(dǎo)致LHBT在SSC前方脫位；Ⅴ型，Pulley結(jié)構(gòu)全部損傷，LHBT腱鞘完整性喪失。

4 肩袖損傷合并肱二頭肌長頭肌腱病變的治療

肩袖的損傷目前主要手術(shù)治療方式包括小切口手術(shù)修補(bǔ)[15]、關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修補(bǔ)及全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)以及開放式手術(shù)，全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷小，術(shù)后愈合快，已成為目前的主流選擇，其術(shù)式主要包括：單排縫合雙排縫合及縫線橋固定等方式，莊澤等[16]學(xué)者對10個(gè)單雙排縫合技術(shù)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示雙排縫合患者的肩袖較單排縫合者有更低的再撕裂率，外展功能恢復(fù)也較后者更好，肩袖大于3CM以上患者建議行雙排縫合能取得更好的治療效果。但郭偉康等[17]學(xué)者研究了40例肩袖損傷患者，對雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)與肩袖雙排固定技術(shù)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示對于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的比較上無明顯差距，但對于肩袖全層撕裂的患者，雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)能更好的緩解術(shù)后疼痛。而對于LHBT的處理也存在著爭議，其處理方式主要為肌腱切斷及固定術(shù)，Gurnani N等[18]學(xué)者進(jìn)行meta分析顯示無論腱固定還是腱切除都能取得較好的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但是腱固定術(shù)的Popeye畸形率較腱切除更低，但術(shù)后疼痛的緩解較固定組更差，也有研究顯示腱切除術(shù)后屈肘和前臂旋后肌力下降。因此目前主要考慮根據(jù)患者的自身?xiàng)l件及需求選取不同手術(shù)方案，對于青年人、美觀及屈肘和前臂旋后肌力要求較高者更傾向于行LHBT腱固定術(shù)。

5 小結(jié)和展望

近年來不斷有學(xué)者對肩袖及LHBT病損進(jìn)行研究，但仍未對其最佳療法形成統(tǒng)一意見。隨著技術(shù)的進(jìn)步，全關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂的治療已逐漸成為首選，但縫合方式的選擇仍稱為難點(diǎn)，各種縫合技術(shù)對肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)未產(chǎn)生明顯影響，但在復(fù)發(fā)率、術(shù)后疼痛、經(jīng)濟(jì)成本等方面各有優(yōu)勢，具體選擇仍需要臨床工作者結(jié)合自身技術(shù)水平根據(jù)患者病情及要求進(jìn)行選擇。LHBT作為關(guān)節(jié)鏡下盂肱關(guān)節(jié)的路標(biāo)，且有穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用，我們?nèi)韵Ｍ昝肋M(jìn)行修復(fù)，但因?yàn)榧缧溟g隙、Puley結(jié)構(gòu)及SLAP的特殊解剖結(jié)構(gòu)的存在，當(dāng)前技術(shù)仍無法完成這個(gè)目標(biāo)。對于LHBT腱固定和腱切斷的選擇仍是相對的，仍需要結(jié)合臨床和患者條件進(jìn)行選擇，而我們更期待技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展能實(shí)現(xiàn)最佳的修復(fù)技術(shù)。