經(jīng)方在老年臥床患者并發(fā)癥應(yīng)用舉隅

戴澤文，陳印磊

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京)

0 引言

隨著我國(guó)人口老齡化程度逐漸加重，老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐漸上升。骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病[1]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松患者受輕微外傷，甚至部分患者無(wú)明顯外傷均可發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，發(fā)生骨折后的患者多表現(xiàn)為腰背部疼痛、活動(dòng)受限，因本類(lèi)患者大多年齡較大，在接受手術(shù)治療前需保持絕對(duì)臥床，因此帶來(lái)諸多并發(fā)癥，如便秘、墜積性肺炎、腹痛、血栓等等，在處理此類(lèi)并發(fā)癥時(shí)常擬經(jīng)方給藥，取得了良好的臨床效果[1]。具體如下。

1 便秘

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，便秘又稱(chēng)脾約、大便難等，除了可作為獨(dú)立的一個(gè)疾病，也可以是其他疾病的癥狀反應(yīng)。從病因角度分析，便秘的病機(jī)包括情志、飲食、年齡、體虛、外傷等內(nèi)因或外因，造成人體氣機(jī)阻滯、胃腸積熱、寒邪積聚、氣血不足等，從而引起大腸傳導(dǎo)功能失常，腎主津液失常等，最終導(dǎo)致大便干結(jié)難解，引起便秘。脊柱骨折所致之便秘多因患者傷后絕對(duì)臥床，行動(dòng)受限，二便均需臥床解決，因此種排便方式的改變及腰背部疼痛影響，導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)緩慢，繼而出現(xiàn)便秘情況。此外，脊柱骨折后患者脊柱周?chē)浗M織可出現(xiàn)出血血腫等情況，腹膜后血腫?？纱碳じ鼓?，對(duì)胃腸道蠕動(dòng)功能產(chǎn)生直接或間接刺激，使患者出現(xiàn)一些例如便秘、腹脹等消化道癥狀[4]。

針對(duì)脊柱骨折圍手術(shù)期患者便秘情況，我科多用麻子仁丸加減治療。麻子仁丸出自《傷寒論》：“趺陽(yáng)脈，浮而澀，浮為胃氣強(qiáng)，澀為小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”第244條“小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無(wú)所苦也”，趺陽(yáng)脈，為足陽(yáng)明胃經(jīng)之脈，趺陽(yáng)脈出現(xiàn)浮象，說(shuō)明胃氣盛而成實(shí)熱，趺陽(yáng)脈見(jiàn)澀脈則小便數(shù)，數(shù)則耗傷津液，浮澀脈同時(shí)出現(xiàn)，里結(jié)成實(shí)，大便必硬，其病名“脾約”，用麻子仁丸治療，潤(rùn)燥生津，輕泄胃實(shí)。本方證中，雖然小便次數(shù)多，大便干結(jié)堅(jiān)硬，但患者沒(méi)有其他特殊不適，也沒(méi)有煩躁、腹痛、潮熱、譫語(yǔ)等大實(shí)大熱之證，可以看出，與承氣湯相比，麻子仁丸熱證相對(duì)較輕，不如承氣湯那樣急迫。麻子仁丸藥物組成：麻子仁二升，芍藥半斤，枳實(shí)半斤(炙)，大黃二斤(去皮)，厚樸一尺(炙，去皮)，杏仁一升(去皮尖，熬，別作脂)。本方中麻子仁為君藥，起生津潤(rùn)燥、緩潤(rùn)大便通利功效，配杏仁肅降肺氣以通便。芍藥有平肝養(yǎng)陰之效，枳實(shí)抑肝除痞，配伍厚樸行腑氣、除脹滿(mǎn)，佐以大黃，以通下里實(shí)。在本方中，大黃、厚樸、枳實(shí)的用量數(shù)倍于承氣湯，以此可推論麻子仁丸仍是以治療實(shí)證為主。丁偉亮介紹在本方中，大黃主瀉熱，使熱不得約束脾，為胃家行其津液；枳實(shí)清脾熱且理脾氣，使氣機(jī)得以通暢；厚樸有兩方面功效，一可增強(qiáng)枳實(shí)理氣通下功力，二可制約大黃、枳實(shí)之寒氣，以顧護(hù)脾氣，使脾氣既不為熱約，又不為寒凝[2]。本方中，火麻仁為君藥，現(xiàn)代藥理研究表明其含有較多脂肪油，質(zhì)潤(rùn)多脂，因其具有滋陰潤(rùn)燥之功效被臨床醫(yī)生廣為使用。《本草逢原》記載：“有補(bǔ)中益氣之功，臟腑燥結(jié)者宜之”，可知火麻仁并非只有通潤(rùn)之功效，更有補(bǔ)氣健脾之功效。芍藥味苦、酸，微寒，入肝經(jīng)。本方中應(yīng)用芍藥，與大黃配伍，緩急解約，松弛腸道，開(kāi)滯通腑，可解除氣滯腹?jié)M，用于脾虛氣滯腹?jié)M之證，目的在于加強(qiáng)通下力量[3]。

用藥舉例：梅某，女，71歲，病案號(hào)903535，因“腰背部疼痛1月”于2017年9月23日入住我科，入院診斷：1、腰5椎體壓縮性骨折；2、kummell??；3、重度骨質(zhì)疏松癥；4、胸12椎體陳舊性壓縮性骨折；5、帕金森病。入院時(shí)見(jiàn)患者腰痛不適，活動(dòng)受限，痛苦面容，近期小便頻數(shù)，大便干結(jié)難解，食欲不佳。入院后予患者完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，于2017-09-27予患者行“經(jīng)皮穿刺腰5椎體活檢、椎體成形術(shù)”，術(shù)后患者腰痛癥狀明顯緩解，術(shù)后第二天離床活動(dòng)。但患者仍訴大便干結(jié)，小便頻數(shù)，查患者舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，辨證屬胃熱津虧，腸道燥結(jié)，治療予麻子仁丸加減，考慮患者老年女性，天癸已竭，腎精虧虛，方中予患者熟地黃、牛膝、枸杞等滋陰補(bǔ)腎。服藥后第二天傍晚，患者解干結(jié)大便一次，后保持每日排便1次，便質(zhì)濕潤(rùn)。在本病案中，患者因骨折后腰痛不適，絕對(duì)臥床，排便習(xí)慣改變，造成燥屎內(nèi)結(jié)腸腑。又因患者老年女性，天癸已竭，腎精虧虛，故腸道運(yùn)化無(wú)力。治療上以麻子仁丸為主方，起潤(rùn)腸通腑瀉下之作用，佐以滋補(bǔ)腎陰之品，提高運(yùn)化之力。針對(duì)此類(lèi)患者，治療上除予患者中藥湯劑口服外，還需予患者開(kāi)塞露塞肛，促進(jìn)燥屎排除。對(duì)于病情嚴(yán)重，肛門(mén)口干結(jié)大便不能排出者，需行灌腸處理。

2 墜積性肺炎

墜積性肺炎是老年骨折患者死亡的重要原因之一，國(guó)外報(bào)道其病死率高達(dá)33%-70%，嚴(yán)重威脅老年骨折患者的身心健康[5]。有研究表明，墜積性肺炎的發(fā)生與呼吸道感染、患者自身免疫力密切相關(guān)。脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者，多為老年患者，身體一般條件差，加上因骨折后需長(zhǎng)期臥床，心肺功能可因骨折因素進(jìn)一步降低，致使患者肺底細(xì)胞組織出現(xiàn)充血水腫癥狀，呼吸道內(nèi)異常分泌物增加，如異常分泌物未及時(shí)排出體位，則淤積于中、小氣管中，為細(xì)菌的生殖繁衍創(chuàng)造條件[6]。謝朝云等[7]對(duì)老年骨折患者并發(fā)墜積性肺炎相關(guān)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic分析發(fā)現(xiàn)，老年骨折患者墜積性肺炎發(fā)生率為6.99%，呼吸系統(tǒng)慢性疾病、復(fù)合肺部損傷、治療方式(手法復(fù)位外固定)、誤吸、血糖(＞11mmol/L)為老年骨折患者并發(fā)墜積性肺炎的獨(dú)立保護(hù)性因素(P＜0.05)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療墜積性肺炎上主要包括針對(duì)性抗生素使用、化痰等，同時(shí)輔以?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理，包括早期下床、清潔口腔、半臥位休息、霧化吸入、輔助排痰等等。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)分析老年肺炎患者年老體衰，五臟皆弱，當(dāng)肺氣宣發(fā)肅降功能下降時(shí)，如遇外邪侵襲，肺部受限受邪，造成肺氣阻遏，宣發(fā)肅降失常，痰液積聚氣道，從而引發(fā)肺炎。有學(xué)者研究指出，老年肺炎的基本病機(jī)為痰瘀互結(jié)、正氣虧虛、熱毒熾盛，其以痰、熱、淤為標(biāo)，其中痰、瘀既是致病因素，也是病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)促進(jìn)了老年肺炎的發(fā)展[8]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)老年肺炎的發(fā)病特點(diǎn)及病因病機(jī)等，將老年肺炎分為肺熱壅盛證、氣陰兩虛證、風(fēng)溫犯肺證、正虛邪戀證[9]。根據(jù)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折墜積性肺炎發(fā)病特點(diǎn)及病因病機(jī)分析，其分型屬正虛邪戀型。此類(lèi)患者多表現(xiàn)為咳嗽、氣短、乏力、納差、食少，伴有脘腹脹滿(mǎn)不適，舌體胖大有齒痕等。痰斜瘀久化熱，又可轉(zhuǎn)化為肺熱壅盛之證，表現(xiàn)為高熱、咳黃痰，更有甚者神昏譫語(yǔ)等。如熱盛傷津，疾病傳變，又可表現(xiàn)為氣陰兩虛，患者可表現(xiàn)為神疲乏力、形體消瘦、咳聲低微等。中醫(yī)治療老年墜積性肺炎，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，堅(jiān)持扶正、祛痰、化瘀，以此擬方，配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，多能取得良好療效。

我科老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，多堅(jiān)持術(shù)后早期下床，故臨床辨證多為正虛邪戀型，尚未發(fā)生傳變，治療上多以苓桂術(shù)甘湯加減使用，取其溫陽(yáng)利水下氣之功效。苓桂術(shù)甘湯出自張仲景《傷寒論》67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。原文中本方治療主證為水行不暢、脾腎陽(yáng)虛所致水逆上沖之證。《金匱要略.痰飲咳嗽病脈證并治第十二》提及“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。心下有痰飲者，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之”，此條文提出對(duì)于痰飲，治療當(dāng)以溫藥、利尿?yàn)橹?。苓桂術(shù)甘湯的藥物配比有兩種，分別為《傷寒論》中的茯苓-桂枝-白術(shù)-炙甘草 4：3：2：2和《金匱要略》中的茯苓-桂枝-白術(shù)-炙甘草 4：3：3：2，兩方中主要是白術(shù)用量不同，宋宗華等[10]在對(duì)苓桂術(shù)甘湯配伍的正交試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，白術(shù)藥量加減對(duì)苓桂術(shù)甘湯藥效無(wú)顯著作用。本方重用茯苓為君藥，茯苓為甘淡滲濕之品，以健脾利水、滲濕化飲，既能除已積聚之痰飲，又可平飲邪上逆。以桂枝為臣，溫陽(yáng)化氣、平?jīng)_降逆。白術(shù)為佐藥，健脾燥濕，茯苓、白術(shù)相須，為健脾燥濕的常見(jiàn)組合，體現(xiàn)了治生痰之源以治本之意。炙甘草在本方中有三種用藥意義：一、合桂枝辛甘化陽(yáng)，助陽(yáng)化氣；二、與白術(shù)同用益氣健脾，培土以制水；三、調(diào)和諸藥。我科取其溫化之意，臨床加以辨證，治療墜積性肺炎早期，多表現(xiàn)為咳嗽痰多、咳嗽無(wú)力等情況。

用藥舉例：生某，女，84歲，病案號(hào)927444，2018年1月17日入院。主訴：扭傷致腰痛、活動(dòng)受限半月。入院診斷：1、腰3椎體壓縮性骨折；2、重度骨質(zhì)疏松癥?；颊咦耘笠蜓匆恢北３峙P床休息，近期查腰椎核磁共振T2壓脂項(xiàng)上顯示：腰3椎體新鮮水腫信號(hào)。可診斷為：腰3椎體新鮮壓縮性骨折。骨密度顯示：T值脊柱-2.7髖部 -3.0?？稍\斷為重度骨質(zhì)疏松癥?；颊呷朐汉箜樌M(jìn)行“經(jīng)皮穿刺腰3椎體成形術(shù)”術(shù)后腰痛癥狀明顯改善，下地行走未見(jiàn)明顯不適。然而患者入院之前已在家臥床半月，入院時(shí)已伴有咳嗽，痰多，氣喘，不思飲水等癥。術(shù)后雖能在家人攙扶下無(wú)痛行走，但年事已高，氣力不足，長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致肺部癥狀加重：咳嗽，痰多，喘盛，站立時(shí)暈眩，用力咳嗽時(shí)可聞及肺底部大量痰鳴音。體溫在術(shù)后第2天波動(dòng)在38℃作用，全胸片提示雙下肺下部不規(guī)則小片狀密度增高影。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞增高明顯，診斷為墜積性肺炎。在使用抗生素，翻身拍背，吸痰的治療下仍改善不理想。故而合并中醫(yī)治療以求療效，觀患者面色黧黑，雙頰少量色素沉著，咳嗽，吐大量白粘痰，喘促，脅下脹痛，喉間伴有痰鳴，下地時(shí)伴暈眩，胃納不佳，小便欠利，大便困難，舌面水滑，苔白厚，其脈右寸弦，重按無(wú)力，關(guān)尺具弱。試分析病情：該患者面色黧黑，雙頰色素沉著，乃劉渡舟老先生所謂“水斑”之候，多為水飲內(nèi)停表現(xiàn)，久臥傷氣，肺之宣降失司，加之肺為儲(chǔ)痰之器，儲(chǔ)痰漸多，故而可聞及痰鳴喘甚，水飲上犯，上蒙清竅，則見(jiàn)頭暈。飲留脅下，咳唾隱痛，謂之懸飲。辨證為正氣不足，痰飲阻肺之證。方處苓桂術(shù)甘湯合射干麻黃湯加減。經(jīng)曰：(1)心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。(2)咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之；(3)胃有大絡(luò)，名曰虛里，貫隔絡(luò)肺。治療上苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化氣利水，配合射干麻黃湯蕩滌肺部之痰，患者肺脈弦，然重按無(wú)力，其本氣虛弱，故而當(dāng)少佐扶正之品，方藥如下：麻黃6克、射干12克、生姜10克、五味子9克、清半夏10克、紫菀12克、冬花10克、茯苓15克、生白術(shù)15克、桂枝12克、白茅根20克、生山藥15克、3劑?；颊叻幒?，咳嗽，痰鳴及氣喘大減，體溫在第2日恢復(fù)正常，繼而順利出院。

3 討論

自漢代開(kāi)始，我國(guó)出現(xiàn)經(jīng)方一詞，最早記載于《漢書(shū)》，其中有經(jīng)方十一家，但遺憾的是“十一家”均已失傳。自明清之后，經(jīng)方一詞主要指東漢名醫(yī)張仲景《傷寒雜病論》所記載古方。清代醫(yī)家徐大椿說(shuō)：“金匱諸方非南陽(yáng)所自造，乃上古圣人相傳之方，所謂經(jīng)方是也。此乃群方之祖，神妙淵微不可思議”[11]。由此可見(jiàn)，經(jīng)方并非仲景一家之言，而是眾多古人之智慧，其中奧妙需細(xì)細(xì)體會(huì)。經(jīng)方來(lái)自于臨床，并高于臨床，對(duì)臨床工作具有高度的指導(dǎo)意義。在當(dāng)前社會(huì)形勢(shì)下，人口老齡化越來(lái)越重，由于生活水平的提高，人民對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求越來(lái)越高。然而，在臨床工作中，手術(shù)刀能解決的僅僅是很少一部分問(wèn)題，如何讓骨傷科患者在住院或者臥床期間獲得良好的醫(yī)療救治以及優(yōu)質(zhì)的康復(fù)是眾多臨床醫(yī)生一直在探討的問(wèn)題。經(jīng)方以其用藥經(jīng)典有效而充滿(mǎn)活力，在我們臨床中值得大力推廣，也必將給我們的臨床工作帶來(lái)重要幫助。