乳腺導(dǎo)管造影診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的價值

王 倩 盧振明

(1 臨沂市婦幼保健院，山東 臨沂 276000;2 臨沂衛(wèi)生學(xué)校)

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(病)是一種具有癌變潛能的良性腫瘤性病變，乳頭溢液是其就診的常見原因。當(dāng)溢液伴有可觸及的腫塊或病灶出現(xiàn)鈣化時，診斷較易；單獨出現(xiàn)溢液時，往往因為導(dǎo)管內(nèi)病灶體積很小，密度較淡，以及周圍致密腺體的掩蓋，致使常規(guī)X線檢查呈現(xiàn)陰性表現(xiàn)，診斷較難。本院自2005年1月以來采用導(dǎo)管造影檢查技術(shù)，使X線診斷和臨床治療都發(fā)生了巨大的改變。本文對121例乳頭溢液患者的發(fā)病年齡、臨床特征、溢液性質(zhì)以及造影后X線表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討導(dǎo)管造影的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者121例，均為非哺乳期女性，年齡26～61歲，平均(42.3±9.35)歲；均有乳頭溢液病史，且均為單側(cè)單孔、自發(fā)性、可持續(xù)性或間歇性溢液，溢液為漿液性、血性及混合性。觸診無明顯腫塊，影像檢查未見鈣化灶。

1.2方法 患者導(dǎo)管造影前均經(jīng)乳腺X線常規(guī)檢查，采用美國GE 公司Senographe 2000D數(shù)字化乳腺攝影機，攝取軸位(CC)及側(cè)斜位(MLO)。對常規(guī)攝影陰性患者，進(jìn)一步行導(dǎo)管造影檢查。應(yīng)用導(dǎo)管造影和染色定位技術(shù)相結(jié)合，選用4號半注射針頭自制乳腺穿刺針(將注射針的針頭尖端鋸掉，再用口腔治療儀的球鉆將斷端磨平、磨圓)。用酒精棉球常規(guī)消毒患乳乳頭，抽取76%水溶性造影劑泛影普胺約2 ml備用，排除針管內(nèi)的氣體，仔細(xì)分辨找出溢液導(dǎo)管開口，然后緩慢插入針頭，一般進(jìn)針不超過1 cm，將造影劑注入溢液導(dǎo)管，至患者自覺脹感為止。造影劑注入滿意后常規(guī)攝取軸位(CC)及外側(cè)位(ML)。對造影后圖像感興趣區(qū)域采用局部加壓放大攝影，以利于小分支導(dǎo)管內(nèi)病變的顯示與觀察。從一級導(dǎo)管開始逐級觀察各分支導(dǎo)管，看直徑有無擴張，腔內(nèi)有無充盈缺損及外形、數(shù)量，有無腫瘤阻塞管腔和造影劑中斷時斷端的形狀，以及附著管壁有無增厚、僵硬改變。陽性患者采用溢液導(dǎo)管內(nèi)置管(外周靜脈留置針外套)，注入0.2～0.5 ml美蘭溶液，引導(dǎo)臨床手術(shù)。

2 結(jié)果

本組121例患者，病理證實均為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(病)，其中單發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤108例(占89.26%)，位于總導(dǎo)管內(nèi)36例(占33.33%)，Ⅰ級和Ⅱ級導(dǎo)管分支內(nèi)或?qū)Ч芊植嫣?4例(占59.26%)，Ⅲ級及其以下分支內(nèi)或?qū)Ч芊植嫣?例(占7.41%)；距乳頭開口的平均距離為2.58 cm；發(fā)生在中小導(dǎo)管內(nèi)的多發(fā)性乳頭狀瘤，又稱乳頭狀瘤病，有13例(占10.7%)。121例患者中，導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損101例(占83.47%)，乳導(dǎo)管突然中斷形成斷端者20例(占16.53%)，伴隨導(dǎo)管擴張者63例(占52.07%)。

3 討論

3.1乳頭溢液性質(zhì)的鑒別 乳頭溢液分生理性溢液和病理性溢液。病理性乳頭溢液是由于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和乳腺本身病變引起的乳頭溢液。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病引起的溢液常為雙側(cè)多孔；乳腺本身疾病引起的乳頭溢液多為乳腺的良性或惡性疾病所導(dǎo)致，其中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤居多。因間質(zhì)內(nèi)薄壁血管易于出血，因此溢液性質(zhì)可為漿液性、血性及漿液血性，常為單側(cè)單孔，自發(fā)性、持續(xù)性或間歇性存在。

3.2導(dǎo)管造影的優(yōu)勢 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤體積較小，尤其是多發(fā)性的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(病)常位于分支導(dǎo)管內(nèi)，數(shù)量多，體積更小，容易出現(xiàn)漏診，導(dǎo)管造影很好的解決了這個問題。導(dǎo)管造影檢查不僅操作簡單方便，而且選擇水溶性造影劑注入導(dǎo)管，能夠很好的充盈顯示各級導(dǎo)管，直至終末導(dǎo)管與腺泡，對比度高，易于觀察病變特點，為影像診斷奠定了基礎(chǔ)。

3.3造影后X線表現(xiàn) 正常導(dǎo)管造影后X線表現(xiàn)為從乳頭開始逐級分支，導(dǎo)管規(guī)則，直徑由粗逐漸變細(xì)，管壁柔軟，走行自然，內(nèi)壁光整。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(病)是起源于導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，附著于管腔內(nèi)壁生長，呈乳頭狀隆起突向管腔內(nèi)；瘤體較大時，外形常呈現(xiàn)息肉樣、菜花樣或蕈傘樣外觀，有蒂或無蒂，基底部較窄；由于乳頭狀瘤在導(dǎo)管內(nèi)的不斷生長，以及潴留的分泌物越來越多，常引起近端導(dǎo)管擴張。因此，造影后的典型表現(xiàn)為導(dǎo)管腔內(nèi)邊緣光滑清晰的充盈缺損合并導(dǎo)管擴張，可單發(fā)，也可多發(fā)。單發(fā)者多位于擴張的大導(dǎo)管內(nèi)，多發(fā)性者常起源于中小導(dǎo)管，位于乳腺的周圍部分，多發(fā)性者造影后表現(xiàn)為一支或多分支導(dǎo)管節(jié)段性或廣泛性擴張，擴張導(dǎo)管內(nèi)一個或多個充盈缺損，大小不一或呈串珠狀。但導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤屬良性腫瘤，多呈膨脹性生長，無管壁及周圍間質(zhì)浸潤。因此，管壁光整、柔軟。瘤體體積小而局限時，造影后呈附著于管腔內(nèi)壁的局限性充盈缺損，碘對比劑走形無阻塞，遠(yuǎn)端導(dǎo)管充盈良好；當(dāng)瘤體增大充盈管腔形成阻塞時，造影后見鋇劑走行受阻、斷端呈光滑杯口狀、分葉狀或不規(guī)則外形表現(xiàn)，斷端或缺損區(qū)的近端導(dǎo)管可顯示擴張；有時導(dǎo)管擴張程度較重可呈現(xiàn)迂曲狀改變；少數(shù)大型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，腫瘤部位擴張的導(dǎo)管封閉形成囊腔，又稱囊內(nèi)乳頭狀瘤。

3.4鑒別診斷 (1)與導(dǎo)管內(nèi)癌相鑒別：導(dǎo)管內(nèi)癌為起源于導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤，同良性腫瘤一樣附著于導(dǎo)管內(nèi)壁、突向管腔內(nèi)呈外生性生長，造影圖像顯示外形常呈分葉狀或不規(guī)則性隆起，表面不光滑。惡性腫瘤的主要特點是呈浸潤性生長，所以瘤體在外生性生長的同時，其基底部亦沿管腔內(nèi)壁呈縱向伸展，因此基底部較寬，且與管壁有相對的連續(xù)性，范圍較廣，瘤體縱徑常大于橫徑，周圍管壁常不光整，造影圖像顯示管壁僵硬，呈不規(guī)則增厚、管腔變窄；如瘤體沿管壁呈環(huán)形生長，則造影后圖像見管腔呈現(xiàn)環(huán)形不規(guī)則性縮窄，造影劑呈不規(guī)則線狀。(2)與非腫瘤實質(zhì)所致的充盈缺損相鑒別：導(dǎo)管內(nèi)脂性分泌物及上皮細(xì)胞脫落碎屑充盈管腔，形成類似腫瘤樣充盈缺損，呈長卵圓形，長軸與導(dǎo)管走行方向一致。(3)氣泡：氣泡造成的充盈缺損光滑整齊，皆呈圓形透亮。

綜上所述，導(dǎo)管造影檢查不僅操作簡單方便，而且能夠很好的顯示擴張的導(dǎo)管和導(dǎo)管內(nèi)的腫瘤，以及導(dǎo)管有無迂曲、變形、僵直和鋇劑中斷現(xiàn)象，同時根據(jù)造影劑充盈缺損的特征和管壁的改變可以進(jìn)行良惡性腫瘤的鑒別。導(dǎo)管造影不僅能在術(shù)前對導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(病)做出診斷，還能通過美蘭染色定位協(xié)助外科醫(yī)師做出腫瘤定位及對手術(shù)切口的選擇，有效的避免了手術(shù)的盲目性和切除范圍的擴大化，能夠完整、徹底地切除病灶，為臨床診斷、治療提供了安全、有效的檢查手段。