煤炭企業(yè)醫(yī)療保險中存在的問題與對策分析

牛桂梅

摘要：本次研究的主要目的是探究出煤炭企業(yè)醫(yī)療保險中存在的問題與對策，文章從闡述煤炭企業(yè)醫(yī)療保險中存在問題的角度著手，并提出相應的優(yōu)化對策。希望文章分析的問題和提出的優(yōu)化對策，能輔助當前煤炭企業(yè)加快醫(yī)療保險制度完善和落實工作速度，進而為企業(yè)職工提供全面的醫(yī)療保障。

關鍵詞：煤炭企業(yè)；醫(yī)療保險；問題；對策

煤炭企業(yè)在生產作業(yè)時發(fā)生安全事故的頻率相對于其他行業(yè)較高，這樣也引起了整個社會對煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險保障方面的熱切關注。在我國醫(yī)療保險制度不斷改革和推廣之后，多數煤炭企業(yè)能夠為員工繳納醫(yī)療保險，并且能夠為員工提供比較全面的醫(yī)療救治保障。但是部分企業(yè)在實際執(zhí)行時還存在諸多問題。基于此，本次研究當中，針對煤炭企業(yè)保險中存在的問題和對策內容展開詳細的分析論述。

一、煤炭企業(yè)醫(yī)療保險存在的問題

（一）煤炭企業(yè)醫(yī)療保險覆蓋范圍較小

我國部分煤炭企業(yè)，特別是一些大型的國有企業(yè)能夠積極地為在職員工繳納相應的醫(yī)療保險，但是部分私有制的煤炭企業(yè)出于個人經營成本的考量，未能給職工提供全面的醫(yī)療保險。導致在煤炭生產作業(yè)時出現一些安全事故，無法給予必要的醫(yī)療救助和保障，這樣不僅違背了我國基本醫(yī)療保險制度的原則，同時也讓一些煤炭企業(yè)從業(yè)人員面臨較大的事故無法救治的風險。醫(yī)療保險制度在部分私有制或者是小型的煤炭企業(yè)當中，無法得到貫徹和執(zhí)行。以山西焦煤集團有限責任公司為例，2018年7月之前是礦務局醫(yī)保，限制了職工買藥看病報銷的范圍國。關于買藥方面，局醫(yī)保卡只限于山西焦煤集團有限責任公司定點的醫(yī)院和藥店使用和購藥；關于住院方面，首選山西焦煤集團有限責任公司定點醫(yī)院，如需轉院，需開出轉診單，無轉診單，住礦務局以外的醫(yī)院全部自費，給企業(yè)職工帶來局限性。單位在2018年7月1日才正式納入市醫(yī)保的醫(yī)療保障制度和政策，職工可以在太原市范圍內選擇自己想去的醫(yī)院，擴大了職工就醫(yī)報銷的范圍。通過對比得知，在買藥、住院以及轉院方面，市醫(yī)保都要優(yōu)于局醫(yī)保。

（二）煤炭企業(yè)醫(yī)療保險征繳和結算制度不健全

以山西焦煤集團有限責任公司為例，局醫(yī)保時，關于征繳險種方面，主要有基本醫(yī)療保險、補充險。納入市醫(yī)保則有基本醫(yī)療保險、補充險、生育險，增加了生育險，可享受生育醫(yī)療費用待遇，可享受各項生育保險待遇；關于征繳醫(yī)保基金制度方面，煤炭企業(yè)的人員類型較多，企業(yè)在管理醫(yī)療保險中較困難，煤炭企業(yè)工作環(huán)境相對惡劣，存在上花班和長期不上班的職工，局醫(yī)保只能根據實際繳費，中斷職工醫(yī)保，使醫(yī)保征繳制度不嚴謹。而市醫(yī)保則是按照太原市醫(yī)療保險規(guī)定，在職職工在正常繳費期不允許中斷，只有解除合同、死亡和其他特殊原因（勞教）才能辦理中斷。如無故中斷，在中斷期發(fā)生的醫(yī)療費用市醫(yī)保不予保銷，全部由個人負擔。一旦中斷繳費，再恢復繳費后，會有六個月的待保期，中斷期間發(fā)生醫(yī)療費，市醫(yī)保不予報銷；關于異地就醫(yī)方面，局醫(yī)保要求參保人辦理異地備案，選定就醫(yī)地的定點醫(yī)療機構，并要求是縣級以上醫(yī)院。而市醫(yī)保現在的跨省異地就醫(yī)備案只要求備案到就醫(yī)地市就可以，參保人根據病情、居住地、交通等情況，按規(guī)定選擇跨省定點醫(yī)療機構就醫(yī)結算。通過這樣的對比得知，局醫(yī)保與市醫(yī)保在資金結算和征繳方面相比，存在一些不足。雖然案例公司采用市醫(yī)保的保險制度，但是在征繳和結算方面仍存在延遲的狀況，這樣無疑讓企業(yè)職工對醫(yī)保制度喪失信心。

二、改善煤炭企業(yè)醫(yī)療保險不足的對策

（一）擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍

醫(yī)療保險機構需要強化對煤炭企業(yè)對職工參加醫(yī)療保險的宣傳力度，讓煤炭企業(yè)能夠充分認識到醫(yī)療保險對于保障職工生產安全的重要性，通過定期組織醫(yī)療保險培訓會議的方式，讓煤炭企業(yè)和職工都能夠了解到我國關于醫(yī)療保險，并且要普及醫(yī)療保險知識。此外，政府和相應的部門應當展開通力合作，強化對煤炭企業(yè)醫(yī)療保險制度和政策執(zhí)行狀況的監(jiān)督管理，并且需要加強和稅務部門的溝通和協(xié)調。對于一些私有制煤炭企業(yè)工商信息的查詢，需要詳細了解煤炭企業(yè)關于醫(yī)療保險征收狀況和征收的范圍。以山西焦煤集團有限責任公司為例，在醫(yī)療保險機構在充分調查和調研的工作開展之后，需要研究制定適合企業(yè)職工自身特點的醫(yī)療保險制度，充分考量到一些職工在繳納醫(yī)療保險時面臨跨省或者跨市受醫(yī)保難的一些問題，進而提升醫(yī)療保險的適用度和靈活性。

（二）科學結算煤炭企業(yè)醫(yī)療保險費用

關于醫(yī)療保險報銷結算方面，應當制定出靈活的結算制度，這樣才能夠切實的解決煤炭企業(yè)職工醫(yī)療費用報銷難和結算混亂的問題。山西焦煤集團有限責任公司未來結算醫(yī)療保險費用方面，應當在制度當中明確按照行業(yè)病種設置報銷的最高上限數值，然后對一些住院時間長醫(yī)療費用比較高的職工，在規(guī)定限額內進行全額的報銷。如若醫(yī)療費用巨大，超出了上限的數值，可以按照現行醫(yī)療保險制度，然后由煤炭企業(yè)和職工進行先行墊付，并且要延長醫(yī)療費用繳納的時間。另一方面，國家財政部門應當加大對煤炭企業(yè)職工大病救治的補貼力度，并且要充分的結合現行一些大病醫(yī)療保障制度，來解決煤炭企業(yè)職工醫(yī)療費用不夠所帶來救治遲緩的問題。另外，醫(yī)院也應當不斷的優(yōu)化治療方案來減少職工治病的費用。

（三）深化醫(yī)療制度改革

為了能夠不斷地優(yōu)化醫(yī)療保險制度內容，國家層面需要不斷地深化醫(yī)療改革制度，以此來降低職工在醫(yī)療救治方面實際的費用。工作開展當中應當從以下幾個方面著手：首先應當逐步擴大一些基本藥物目錄的范圍并且需要制定和規(guī)范醫(yī)院藥品的采購具體程序，以此來降低藥物批發(fā)流通環(huán)節(jié)出現一些貪污和收受回扣的現象，這樣才能夠合理的降低藥品的價格；其次，衛(wèi)生行政管理單位應當強化對醫(yī)院過度醫(yī)療狀況的監(jiān)督和管理工作，以此來降低職工就醫(yī)過程當中的一些附加費用，讓醫(yī)療救治在陽光下進行。最后，醫(yī)療保險機構需要協(xié)同衛(wèi)生和國家監(jiān)察等部門對醫(yī)院通過增加患者住院天數和醫(yī)療發(fā)票當中擅自增加藥品項目來騙取國家醫(yī)療保險基金方面的狀況進行嚴格的監(jiān)督和檢查，并且在檢查后對一些浪費國家醫(yī)療保險金的個人或者是組織部門予以嚴處，以此來緩解我國當前關于醫(yī)療保險資金方面的缺口，進而保障一些基金能夠真正的為患者提供醫(yī)療保障，這對于當地煤炭企業(yè)職工醫(yī)療救治費用具有重要的現實意義。

三、結語

通過文章的分析得知，煤炭企業(yè)醫(yī)療保險存在的問題主要體現三個方面：其一，煤炭企業(yè)醫(yī)療保險覆蓋范圍較小；其二，煤炭企業(yè)醫(yī)療保險征繳和結算制度不健全；其三，煤炭企業(yè)醫(yī)療保險政策落實狀況不佳。針對這些問題文章提出相應的優(yōu)化對策，煤炭企業(yè)首先需要擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，其次，要科學結算煤炭企業(yè)醫(yī)療保險費用。最后，深化醫(yī)療制度改革。隨著我國醫(yī)療保險制度和策略的不斷完善，能夠在一定程度上保障職工的作業(yè)和生產安全，這對于煤炭企業(yè)而言意義重大。因此，煤炭企業(yè)需要關注我國更新的醫(yī)療保險政策和制度內容，然后為煤炭企業(yè)職工提供醫(yī)療保險的保障性福利?！?/p>