鈣拮抗劑中毒治療進(jìn)展

王 飛，張崇芬

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650032；

2.昆明官房康復(fù)醫(yī)院，云南 昆明 650032）

CCBs可直接抑制電壓門(mén)控的L型鈣通道開(kāi)放和鈣流入心肌及血管平滑肌細(xì)胞。鈣離子的內(nèi)流引起心肌興奮性收縮耦聯(lián)，竇房結(jié)去極化，維持血管和胃腸道平滑肌張力。CCBs還能抑制胰島細(xì)胞的L型鈣通道，降低胰島素分泌，導(dǎo)致高血糖，降低血糖利用率。CCBs中毒引起的低血壓可以是多因素的，是由心肌負(fù)性變力、變時(shí)以及周?chē)苁鎻埞餐饔玫慕Y(jié)果。過(guò)量中毒出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏、肺水腫等癥狀。近年一些有效的治療不斷更新，本文給予綜述。

1 大劑量胰島素

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，有心臟抑制、心臟傳導(dǎo)異?；颊撸嗥墨I(xiàn)報(bào)道早期使用大劑量胰島素為CCBs中毒的一線治療。研究還發(fā)現(xiàn)胰島素可緩慢而穩(wěn)定改善心肌收縮力，并可間接改善自動(dòng)節(jié)律性和傳導(dǎo)[1]。具體用法是維持血糖正常的大劑量胰島素治療法，在密切監(jiān)測(cè)血鉀、血糖的基礎(chǔ)上使用普通胰島素1 U/kg體重負(fù)荷量靜脈推注，然后泵注1 U/kg/h胰島素，為維持血糖正常，按需要注射葡萄糖密切監(jiān)測(cè)血清鉀。對(duì)于已經(jīng)使用大劑量血管活性藥物維持循環(huán)的頑固性休克患者，指南推薦胰島素可加致10 U/kg/h。當(dāng)收縮壓壓大于100 mmHg，心率大于50次/分時(shí)可減量胰島素?？赡艿臋C(jī)制為胰島素作為一種正性肌力藥，它通過(guò)改善心肌細(xì)胞的碳水化合物代謝來(lái)發(fā)揮作用[2]。

2 鈣 鹽

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察發(fā)現(xiàn)使用鈣鹽后可使中毒癥狀改善，多篇文章和指南推薦使用鈣鈣鹽作為CCBs中毒的一線治療藥物。常用的給藥方案10%的氯化鈣10～20毫升(1～2 g)，在10～20 min給入或0.2～0.4 mL/kg/h泵注。當(dāng)給予10%的葡萄糖酸鈣時(shí)，為減少周?chē)o脈刺激，劑量通常使用的是30～60毫升(3-6克)10-20分鐘給入，或0.6～1.2 mL/kg/hr（0.06～0.12 g/kg/hr）泵注[3]，滴定輸注到血清游離鈣到正常上限兩倍范圍。然而，補(bǔ)鈣的效果并不明顯一致，對(duì)重度CCB中毒患者單一鈣劑不能提供持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)支持[4]。

3 血液凈化

持續(xù)性血液透析濾過(guò)（CVVHDF）聯(lián)合灌流 、血漿置換治療CCBs中毒的經(jīng)驗(yàn)主要來(lái)自印度和中國(guó)。對(duì)于難治性重癥過(guò)量中毒的患者，若常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)，可采用靜脈脂質(zhì)乳劑、CVVHDF和血液灌流聯(lián)合治療，可能原理為CCBs和脂肪乳結(jié)合后再使用上述治療將CCBs清除[5]。何懷武、劉大為等建議高蛋白結(jié)合率、高表觀分布容積類(lèi)、難治性重癥CCBs過(guò)量中毒的患者，若常規(guī)治療無(wú)效，使用大劑量血管活性藥后血壓仍維持困難時(shí)，應(yīng)考慮盡早選擇血漿置換來(lái)加速藥物代謝清除[6]。

4 靜脈注射脂肪乳劑

靜脈注射脂肪乳劑（ILE）被推薦作為一種親脂性局部麻醉劑、藥物和化學(xué)制劑中毒的搶救治療，在2016成人鈣離子通道阻滯劑中毒的管理專(zhuān)家共識(shí)中推薦ILE治療CCBs導(dǎo)致的難治性低血壓及心肌抑制[7]。但在臨床觀察中，ILE對(duì)治療CCBs中毒的反應(yīng)是不同的。在大多數(shù)情況下，ILE被用于韋拉帕米或地爾硫卓中毒的搶救治療，ILE給藥后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改善，另一些病例在接受治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)改善也有報(bào)道，建議的劑量是20%脂乳劑1.5 ml/kg體重，然后0.25 ml/kg/min維持30～60分鐘，最大總劑量為10 ml/kg[8]。ILE主要副作用包括干擾血清脂質(zhì)生化檢測(cè)、胰腺炎和急性肺損傷。值得我們關(guān)注的是目前還不清楚ILE是否增強(qiáng)了胃腸道對(duì)親脂毒素的吸收，反而增加了毒性[9]。

5 全腸道灌洗

對(duì)這類(lèi)中毒患者進(jìn)行洗胃已被廣大急診醫(yī)生所熟知，但對(duì)CCBs中毒的患者特別是緩釋劑中毒患者實(shí)施全腸道灌洗常被我們遺忘。Andis Graudins等認(rèn)為4小時(shí)內(nèi)可服用催吐藥物，緩釋劑中毒推薦使用聚乙二醇電解質(zhì)進(jìn)行全腸道灌洗[10]。全腸道灌洗對(duì)患者生存率的影響文獻(xiàn)報(bào)道不一，但在出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、腸梗阻發(fā)作時(shí)不推薦使用[11]。

6 其它治療

胰高血糖素、垂體后葉素、左西孟旦、亞甲藍(lán)，磷酸二脂酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)，主動(dòng)脈球囊反搏也有報(bào)道用于治療嚴(yán)重CCBs中毒[12]。