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    肛腸疾病術(shù)后大出血的治療體會(huì)

    2020-12-20 22:19:13
    關(guān)鍵詞:肛腸病肛腸科腸腔

    楊 鋒

    (鄭州人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003)

    肛腸病手術(shù)后大出血是較為嚴(yán)重并發(fā)癥之一,發(fā)生率并不算高,查詢國內(nèi)文獻(xiàn)資料約占0.5-1.0%。但是如果不及時(shí)處理發(fā)生得肛腸病手術(shù)后大出血,將會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果,致使患者失血性休克,甚至危及患者生命。筆者對(duì)本院2015年1月~2018年12月收治肛腸病術(shù)后大出血病例進(jìn)行回顧性分析和總結(jié),找出原因和控制出血的方法。

    1 臨床資料

    1.1 目前國內(nèi)外關(guān)于出血量的分級(jí)和分度

    標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,肛腸科術(shù)后大出血是肛腸科術(shù)后危急重并發(fā)癥之一,所以筆者建議在臨床上術(shù)后大出血的定量標(biāo)準(zhǔn)不宜過高,根據(jù)實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn),本院將肛腸科術(shù)后大出血定義為出血量約150 ml(短時(shí)間內(nèi))。

    1.2 大出血原因分析

    根據(jù)我們臨床統(tǒng)計(jì)資料來看,關(guān)于肛腸科術(shù)后大出血的原因主要總結(jié)有以下三方面:患者因素,如排便怒掙、久坐久站、大量活動(dòng)、全身性疾病、長期口服抗凝藥物導(dǎo)致大出血等;手術(shù)因素,如結(jié)扎線、結(jié)扎線過早脫落、吻合釘脫落或刺激、黏膜被損傷比較多;多因素共同作用導(dǎo)致患者術(shù)后大出血。

    1.3 出血的分類

    根據(jù)出血的緩急可分慢性出血、急性出血。慢性出血:早期有的沒有明顯出血癥狀,僅排便時(shí)帶血,便后滴鮮血、噴血、無便出血、腹脹欲便,矢氣時(shí)從肛門內(nèi)有血排出,排尿行走,站立時(shí)有血從肛門流出,血色不定、血量不等。急性出血:腹脹欲便,便意頻作,排出盡是血液或血塊,鮮血或紫血塊,甚至一次可排出數(shù)百毫升,有的凝聚呈團(tuán)狀塊,多的一次可排出1000多ml,嚴(yán)重的有腹脹肛墜,便意頻作,甚則邊行走邊從肛門內(nèi)排出鮮血或紫血塊。出血多的病人,多伴有全身癥狀、頭昏、面色晄白無華、出汗心慌。

    2 治 療

    2.1 一般治療病人全身癥狀

    明顯的如頭昏、出汗、面色無華、腹脹便意頻作,只有杜絕了出血源,全身癥狀才能好轉(zhuǎn),按病情輕重緩急處治,局部止血,全身擴(kuò)容同時(shí)進(jìn)行,預(yù)測失血量的多少,考慮是否輸血,并做好輸血預(yù)案的準(zhǔn)備,做到有備無患。

    2.2 排凈腸腔內(nèi)積血大出血的病人

    因肛門括約肌的收縮閉合較緊,血液常逆流積聚腸腔,即使積血排完,有的病人腸腔內(nèi)仍有殘余血液,如排不凈積血,經(jīng)止血處理后有時(shí)仍有殘余血液從肛內(nèi)緩慢滲出,往往難以判斷止血后的效果,血止還是未止,需排盡殘存腸腔內(nèi)積血。

    2.3 尋找出血點(diǎn)

    觀察結(jié)扎后痔核壞死脫落情況,看線脫落部位,線脫部位易出血,未脫部位可能性小。結(jié)扎線全脫的看新老創(chuàng)面,新的創(chuàng)面易出血,老的創(chuàng)面出血可能少;從創(chuàng)面色澤觀察注射后的痔核粘膜,創(chuàng)面灰白色多為炎癥,組織液化脆弱易于引起出血,炎癥繼續(xù)發(fā)展,粘膜層受到摩擦,形成新鮮傷口可能引起出血。PPH為釘閉合不嚴(yán),多為吻合口出血,如炎癥繼續(xù)侵犯有的可反復(fù)出血。

    2.4 縫合止血方法

    從出血點(diǎn)上方開始縫合,進(jìn)出針部位一定要縫到傷口周圍健康組織上,大的傷口可以縱橫交差,荷包式縫合,取針時(shí)順針形取出,防止斷針,如縫合針數(shù)較多,亦可交叉縫合。縫合止血后,反復(fù)查找有無可疑出血點(diǎn),確保準(zhǔn)確止血徹底,如確無出血可放置肛管皮條以便觀察,又可使腹內(nèi)氣體順利排出。

    2.5 縫合止血后

    觀察整體觀察病情如發(fā)熱,出血,血象,排尿,留置肛管皮條有無堵塞及滲血情況。定時(shí)巡視病情做好記錄,有時(shí)病人腹脹看皮條是否通暢,有無堵塞,并可用注射器抽吸觀察是否通暢。

    3 討 論

    3.1 大出血的患者的手術(shù)應(yīng)先進(jìn)行調(diào)理并實(shí)施對(duì)癥治療后方可安排針對(duì)長期服用抗凝藥物

    如阿司匹林腸溶片的患者,應(yīng)先停用藥物1周后查出凝血時(shí)間待正常后方可安排手術(shù);對(duì)于已行注射治療造成腸黏膜炎癥反應(yīng)明顯,但仍存在嚴(yán)重肛腸疾病需手術(shù)治療者,先進(jìn)行局部的抗炎對(duì)癥治療,待腸黏膜恢復(fù)后再行手術(shù)治療。術(shù)中加強(qiáng)外科基本功,防止暴力操作;術(shù)后可給予靜脈止血藥物預(yù)防止血;換藥時(shí)動(dòng)作輕柔,避免暴力操作。

    3.2 找不到明顯出血點(diǎn)

    找不到出血點(diǎn)部位,有時(shí)由于腸鏡壓迫血管,肛鏡周徑超過肛管口徑壓迫血管找不到明顯出血點(diǎn),看到創(chuàng)面但不出血,可從新老創(chuàng)面觀察,新的易出血,陳舊創(chuàng)面出血機(jī)會(huì)少,并可移動(dòng)肛門鏡觀察,或取出肛門鏡,用紗布置入腸腔內(nèi),稍后取出紗布,觀察紗布上出血點(diǎn),以幫助定位,找到出血部位,遇有這種情況多半是慢性持續(xù)性出血。

    3.3 縫合止血順序

    從明顯出血點(diǎn)到可疑出血點(diǎn),看到出血點(diǎn)后從高位開始縫合,再到低位縫合,便于操作;按肛管直腸口徑大小,從上部開始縫合到下部,因縫合后線收緊,肛管口徑變小,影響視野;從小傷口到大傷口進(jìn)行縫合,防止大傷口縫合后肛管口徑變小,影響操作。

    總之,肛腸疾病術(shù)后大出血,臨床上發(fā)生率極低,多為嚴(yán)重并發(fā)癥之一。因此要求肛腸科的醫(yī)師,對(duì)需要行痔手術(shù)的病人,認(rèn)真選好適應(yīng)癥,手術(shù)時(shí)止血徹底,對(duì)施行手術(shù)的病人,要充分估計(jì)到術(shù)后治療期間的安全,術(shù)后盡量避免引起原發(fā)性出血,對(duì)可疑出血點(diǎn),術(shù)中采取完善止血措施,做到防患于未然。

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