新型冠狀病毒肺炎疫情下肝膽外科診療工作的挑戰(zhàn)與對(duì)策

譚運(yùn)華， 李劍波， 商陽(yáng)陽(yáng)， 張 濤， 鄭明友

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)重慶市人民醫(yī)院 肝膽外科， 重慶 400016

新型冠狀病毒肺炎，其病原體為新型冠狀病毒。世界衛(wèi)生組織已將該疾病正式命名為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019, COVID-19)[1]。目前全球很多國(guó)家均有多例確診病例，傳播迅速。疫情持續(xù)蔓延，鑒于其人群普遍易感性，2020年1月20日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將新型冠狀病毒感染引起的肺炎納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理[2]，該疾病是以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静　摲?1～14 d，多為 3～7 d，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，重癥者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、多臟器功能衰竭，甚至死亡，其病死率為1%～3%[3]。病毒存在人傳人、醫(yī)務(wù)人員感染、一定范圍社區(qū)傳播，疫情擴(kuò)散較快[4]，其流行病學(xué)特點(diǎn)包括：傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源；傳播途徑包括飛沫、接觸、糞口、垂直、氣溶膠；人群普遍易感[5]。

醫(yī)護(hù)人員是高危人群，醫(yī)護(hù)人員和患者家屬在治療、護(hù)理、陪護(hù)、探望患者時(shí)，同患者近距離接觸次數(shù)多，感染風(fēng)險(xiǎn)高。武漢大學(xué)中南醫(yī)院2020年1月1日-1月28日連續(xù)入院的138例患者中，醫(yī)務(wù)人員的比例高達(dá)29%[6]。對(duì)來(lái)自31省份552家醫(yī)院的1099例確診新型冠狀病毒肺炎患者的回顧性分析[7]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的比例為2.09%。

1 COVID-19疫情下肝膽外科門診的布控

目前疫情形勢(shì)出現(xiàn)積極變化，各級(jí)醫(yī)院門診將逐步恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，門診的人員數(shù)量也開始陸續(xù)增加。就診人員，特別是潛在的無(wú)癥狀COVID-19患者與醫(yī)護(hù)人員之間有著廣泛的接觸，極易造成交叉感染。

1.1 門診醫(yī)護(hù)人員的防護(hù) 各級(jí)醫(yī)院應(yīng)通過(guò)官方網(wǎng)站、公眾號(hào)、短信等渠道對(duì)患者及家屬進(jìn)行診前宣教，每名患者最多允許1名家屬陪護(hù)，如果有咳嗽、發(fā)熱的都需要經(jīng)過(guò)發(fā)熱門診進(jìn)行排查，并提醒患者遵守門診秩序，佩戴口罩。醫(yī)護(hù)人員需采取一級(jí)防護(hù)，穿工作服、隔離衣，戴醫(yī)用防護(hù)口罩、戴工作帽、戴手套等防護(hù)措施[8]。

門診應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行門診預(yù)約制，分時(shí)間段診療，控制門診候診人數(shù)，減少人員聚集，由診區(qū)護(hù)士反饋至掛號(hào)室及設(shè)置在入口的檢查站，控制人員進(jìn)入，盡量避免交叉感染。醫(yī)護(hù)人員接觸患者體液或污染品后及時(shí)更換手套，使用速干手消毒劑消毒，嚴(yán)格遵守《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》相關(guān)規(guī)定[9]。

1.2 門診設(shè)備及環(huán)境消毒 肝膽門診侵入性檢查設(shè)備相對(duì)較少，但仍需注意清潔和消毒門診相關(guān)儀器設(shè)備，包括桌椅、門診檢查床等物品。建議門診開始前及結(jié)束后，使用次氯酸鈉消毒液對(duì)桌面、椅子及使用物品表面進(jìn)行擦拭消毒，每天更換工作服。

對(duì)門診空氣進(jìn)行凈化消毒，保持候診區(qū)及醫(yī)生診室的衛(wèi)生和通風(fēng)，每天兩次進(jìn)行消毒處理，診區(qū)內(nèi)擺放免洗手消毒液，注意對(duì)通風(fēng)設(shè)備的定期清潔。在門診結(jié)束后，診室無(wú)人時(shí)需采用紫外照射消毒法或超低容量噴霧法等方式對(duì)診室進(jìn)行徹底消毒[10]。

2 COVID-19疫情下肝膽外科病房的布控

2.1 病房收治住院患者原則 (1)擇期手術(shù)患者，建議延緩手術(shù)治療。(2)限期手術(shù)患者，對(duì)于早期腫瘤患者，排除疑似或確診COVID-19的情況下可采取手術(shù)治療；對(duì)于進(jìn)展期腫瘤患者，在不違背治療原則的前提下，可先進(jìn)行新輔助治療，待疫情穩(wěn)定后根據(jù)患者綜合情況，再考慮手術(shù)治療。對(duì)考慮新輔助治療效果不佳者，在與患者及其家屬充分溝通后，可按照疫情期間手術(shù)流程進(jìn)行外科治療。(3)原則上只行危、重癥患者的急診手術(shù)治療。

2.2 疫情期間病房防控布置 住院部嚴(yán)格實(shí)行網(wǎng)上或電話預(yù)約住院制度。按照疫情期間病房收治原則，需要在此期間住院治療的患者，住院當(dāng)日在肝膽外科門診開具血常規(guī)、胸片或胸部CT檢查[11]，檢查完成后憑檢查報(bào)告再到門診開具住院證。確定無(wú)發(fā)熱等呼吸道感染癥狀、無(wú)腹瀉癥狀、無(wú)疫區(qū)居住史、接觸史等，再辦理入院手續(xù)。住院患者及陪同人員(無(wú)特殊情況只限1名)必須佩戴好口罩，在門診大廳預(yù)檢分診處測(cè)量體溫，配合預(yù)檢人員進(jìn)行登記后，方可進(jìn)入醫(yī)院。

患者在住院期間原則上不得離開病房，確需陪護(hù)的只允許1名固定陪護(hù)人員，病情危重者，可經(jīng)科室批準(zhǔn)增加1名陪護(hù)人員。所有陪護(hù)人員陪護(hù)全程必須佩戴口罩。住院患者及家屬用餐實(shí)施營(yíng)養(yǎng)食堂訂餐制或自帶餐食，嚴(yán)格禁止外送。所有住院患者取消探視。

2.3 病房醫(yī)護(hù)人員的防護(hù) 病房醫(yī)護(hù)人員所處環(huán)境人流量大，不僅接觸大量患者，也和其他醫(yī)務(wù)工作者有著廣泛的接觸，極易造成交叉感染。科室應(yīng)合理排班，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每日監(jiān)測(cè)體溫并記錄，并正確佩戴一次性外科口罩、帽子和手套的前提下完成日常醫(yī)療工作。

2.4 病房設(shè)備及環(huán)境消毒 病房每天至少2次開窗自然通風(fēng)，每次不能少于1 h；在無(wú)人的情況下，用紫外線消毒，每天1～2次，每次照射時(shí)間不能少于30 min；換藥室、治療室、紫外線消毒由過(guò)去的每天1次改為每天2次。

病區(qū)地面、樓道以及病房?jī)?nèi)患者高頻接觸的物品表面(如床欄、床頭、床尾等)用有效含氯濃度1000 mg/L的84消毒液擦拭或噴灑消毒，每天2次；地面清掃時(shí)應(yīng)保持濕式清掃，遇到污染應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理[12]。

3 COVID-19疫情下肝膽外科手術(shù)的布控

陽(yáng)性或疑似患者于隔離病區(qū)完成術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)遵從醫(yī)院統(tǒng)一管理佩戴警示標(biāo)識(shí)，戴外科口罩，病歷貼警示標(biāo)簽。經(jīng)專用通道，避免手術(shù)室污染?；颊邞?yīng)放置于獨(dú)立的負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，如果沒有負(fù)壓手術(shù)室，應(yīng)選擇獨(dú)立凈化機(jī)組的手術(shù)室，盡量避免與其他患者的交叉。盡可能精簡(jiǎn)手術(shù)參與人數(shù)，手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士。

參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員及麻醉醫(yī)師術(shù)前按三級(jí)防護(hù)要求穿戴，上臺(tái)的外科醫(yī)生和洗手護(hù)士， 在洗手服外應(yīng)穿著一次性防護(hù)服、一次性手術(shù)衣、防護(hù)拖鞋及鞋套，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、至少雙層手套。麻醉醫(yī)師頭面部應(yīng)加帶面屏，防止氣管插管時(shí)感染， 盡量在采取麻醉措施之后再行插管，以避免患者嗆咳，噴出痰液導(dǎo)致污染。

手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)間后不得隨意出入，所有外勤供應(yīng)由手術(shù)間外護(hù)士負(fù)責(zé)，首選一次性醫(yī)療器具、診療用品和護(hù)理用品。按肝膽外科手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)器械及麻醉器械與設(shè)備。所有醫(yī)療用品遵循專人專用原則。手術(shù)過(guò)程中除對(duì)患者需要做好患者血液、分泌物的防護(hù)，應(yīng)格外重視氣管插管、吸痰操作。腹腔鏡手術(shù)時(shí)需全程避免切割組織產(chǎn)生的混合氣體引起氣溶膠污染，氣溶膠不因重力作用而沉降，可長(zhǎng)期懸浮于空氣之中，危害較大，并可通過(guò)呼吸道侵入人體，使用手術(shù)設(shè)備 (電刀、超聲刀、ligasure) 過(guò)程中盡可能調(diào)至最低有效功率，并使用吸煙裝置[13]。

手術(shù)標(biāo)本留置后按要求雙袋密封后送檢。病理標(biāo)本袋外貼“COVID-19”標(biāo)簽，送病理科檢查。術(shù)后應(yīng)對(duì)手術(shù)間進(jìn)行徹底消毒，經(jīng)感染管理科采樣檢測(cè)合格后方可再次使用。

4 COVID-19疫情下肝膽外科手術(shù)術(shù)后患者的管理

由于患者受手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉等影響而免疫力低下，更是COVID-19的易感人群，因此，普通患者的術(shù)后防護(hù)仍不能放松，限制病房人員流動(dòng)并監(jiān)測(cè)患者及陪護(hù)人員體溫變化。此外，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的患者需要高度警惕，如果血象不高，出現(xiàn)淋巴細(xì)胞降低的，抗生素治療無(wú)效者，需要結(jié)合流行病學(xué)接觸史，排查COVID-19的感染。對(duì)于術(shù)后反復(fù)咳嗽的患者，應(yīng)進(jìn)行胸部CT檢查及核酸檢測(cè)，必要時(shí)可進(jìn)行隔離[14]。

對(duì)于疑似或確診患者術(shù)后應(yīng)轉(zhuǎn)入指定的負(fù)壓隔離監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行單間隔離。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房進(jìn)行查房、換藥及護(hù)理等操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，做好個(gè)人防護(hù)。對(duì)于疑似或確診患者，術(shù)后盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)，并重視某些特殊營(yíng)養(yǎng)素如ω-3魚油脂肪乳及谷氨酰胺等的作用。應(yīng)給予足量氧療并積極行霧化治療，重視器官功能支持[15]。

5 總結(jié)

目前整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)都在積極抗擊疫情，肝膽外科醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)高度重視新型冠狀病毒肺炎疫情的防控，規(guī)范門診、住院及手術(shù)患者的疫情期間管理流程、提高警惕、規(guī)范操作、科學(xué)防治，早日打贏這場(chǎng)疫情防控阻擊戰(zhàn)。