飛行人員膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石1例并文獻復(fù)習(xí)

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見病癥之一，其在飛行人員中的總體發(fā)病率約為4.5%[1]，略低于普通人群[2-3]，由于其易誘發(fā)急性膽囊炎、導(dǎo)致膽絞痛，甚至繼發(fā)膽總管結(jié)石、導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎或急性胰腺炎，所以對飛行職業(yè)及安全造成不利影響。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)及膽囊結(jié)石治療理念的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)膽管取石技術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）、十二指腸鏡下乳頭肌切開取石技術(shù)、腹腔鏡下保膽取石術(shù)、經(jīng)臍單孔無疤痕腹腔鏡下保膽取石技術(shù)等為膽囊結(jié)石及合并膽總管結(jié)石患者提供了更加微創(chuàng)的治療方法[4]，也更加符合飛行人員生理和職業(yè)要求。本研究結(jié)合1例飛行人員膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的診治過程經(jīng)驗教訓(xùn)及文獻復(fù)習(xí)，對如何根據(jù)該病的生理病理特點選擇合理的治療方式及航空醫(yī)學(xué)鑒定做進一步探討。

1 病例資料

男，51歲，運輸機飛行員，飛行時間8 400 h，于2008年10月體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，2009年10月早餐后突發(fā)右上腹劇痛，向右肩背部放散，B超提示膽囊大小10.5 cm×3.4 cm，壁厚0.5 cm，內(nèi)泥沙樣結(jié)石，膽總管內(nèi)徑0.6 cm，診斷為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，入我中心保守治療后痊愈出院。2012年5月因右上腹痛伴發(fā)熱黃疸1 d入院，化驗血常規(guī)中性百分比83.3%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶288 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶157 U/L，總膽紅素117.1 μmol/L，直接膽紅素68.9 μmol/L，血淀粉酶正常，腹部超聲及CT提示膽囊壁厚0.9 cm、膽囊單發(fā)結(jié)石（直徑0.9 c m）、膽總管上段內(nèi)徑0.9 cm、末端小結(jié)石，保守治療10 d后病情好轉(zhuǎn)，患者仍拒絕行膽囊切除術(shù)，遂行全麻下經(jīng)腹腔鏡膽囊切開取石、膽總管切開取石一期縫合術(shù)，術(shù)后地面觀察1個月后經(jīng)檢查無異常飛行合格。2015年3月因再次出現(xiàn)右上腹痛伴皮膚鞏膜黃染1 d入院，入院后化驗血常規(guī)白細胞計數(shù)7.10×109/L，中性百分比75.9%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶269 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶111 U/L，總膽紅素100.0 μmol/L，直接膽紅素81.8 μmol/L，血淀粉酶正常。腹部超聲、磁共振胰膽管成像提示膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管擴張，最寬處1.9 cm，保守治療1周后癥狀緩解，行腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查取石T管引流術(shù)，術(shù)中因發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連、膽總管中段狹窄，5 mm膽道鏡無法通過狹窄段，遂中轉(zhuǎn)開腹，自膽總管內(nèi)取出多枚混合性結(jié)石，狹窄段整形后留置16號T管支撐，切除的膽囊內(nèi)多發(fā)混合性結(jié)石，較大者0.5 cm；術(shù)后6個月返院復(fù)查行T管造影及膽道鏡檢查，未見結(jié)石殘留，乳頭肌功能正常，拔除T管出院，出院結(jié)論：飛行合格。2016年6月再次來院復(fù)查，特許飛行合格。隨訪至今，無膽管炎、肝損害發(fā)作，未見膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 飛行人員膽囊結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)病率國內(nèi)報道飛行人員膽囊結(jié)石發(fā)病率差異較大，為1.7%（37/2 225）[5]～8.8%（90/1 020）[6]。我中心曾于1998年統(tǒng)計4 218名空軍及民航飛行人員，總發(fā)病率為4.5%（統(tǒng)計區(qū)間1995—1997年）[1]，2012年再次調(diào)查空軍飛行人員發(fā)病率為2.9%（59/2 048）（統(tǒng)計區(qū)間2008—2012年）[7]，總體呈下降趨勢。飛行人員膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石發(fā)病率較低，目前國內(nèi)有報道軍事飛行人員膽總管結(jié)石并行手術(shù)治療者僅1例，為轟炸機飛行員[8]，我科2012年統(tǒng)計飛行人員膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率0.5%（11/2 048）[7]。其發(fā)病率低的原因可能在于飛行人員膽囊結(jié)石發(fā)病率較正常人群稍低，同時發(fā)生膽囊結(jié)石后多積極手術(shù)處理，發(fā)展為膽總管結(jié)石的幾率較低。本例發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石后由于患者不愿手術(shù)，且為運輸機飛行員，在嚴(yán)密觀察及內(nèi)科治療下繼續(xù)帶石飛行，雖不違反飛行條例，但由于結(jié)石細小且長期存在，導(dǎo)致繼發(fā)膽總管結(jié)石。

2.2 飛行人員無癥狀膽囊結(jié)石治療及鑒定目前我軍飛行人員體格檢查及鑒定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：單座機飛行員膽囊結(jié)石無癥狀者屬個別評定[9]，如無癥狀可不需手術(shù)。但也有個案報道1例殲擊機飛行員健康療養(yǎng)期間，在無任何誘因的情況下睡眠中突發(fā)右上腹劇烈絞痛[10]。國航研究者曾對16名患膽囊結(jié)石的民航飛行員進行地面及空中B超觀察，其中7例在空中出現(xiàn)膽囊結(jié)石游移[11]。美國空軍針對無癥狀膽結(jié)石或外科手術(shù)治愈后恢復(fù)良好的有癥狀膽結(jié)石飛行合格[12]；而美國海軍針對飛行人員無癥狀性膽結(jié)石則需特別評定，有癥狀的膽結(jié)石飛行員應(yīng)停飛，直到通過開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)清除結(jié)石[13]。結(jié)合我國國情，筆者認(rèn)為單座機飛行員患膽囊結(jié)石者無論有無癥狀，均應(yīng)列為暫時飛行不合格，治愈后再作評定；腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疤痕輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，有癥狀膽結(jié)石飛行人員應(yīng)首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后如無不適可評定為飛行合格[14]；近年來出于對膽囊生理功能的再認(rèn)識，采用微創(chuàng)方法的保膽取石術(shù)在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的條件下對部分患無癥狀膽囊結(jié)石的殲擊機飛行員具有較好的適應(yīng)證，既保留了膽囊功能，又可以預(yù)防急性發(fā)作、防止繼發(fā)膽總管結(jié)石等[15]；對于運輸機等多座飛機無癥狀膽囊結(jié)石飛行員可予觀察或內(nèi)科保守治療，允許帶石飛行[16]；雖然腹腔鏡膽囊切除技術(shù)已經(jīng)普及，但遇到水腫、粘連、合并Mirrizi綜合征等急癥情況下，勉強腹腔鏡下完成膽囊切除極易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至是不可能完成的任務(wù)，這種情況下腹腔鏡下膽囊取石術(shù)或聯(lián)合膽囊置管引流術(shù)是急性結(jié)石性膽囊炎的應(yīng)急處理措施之一，可用于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊不能切除或切除困難的飛行人員，避免不必要的開腹手術(shù)或意外損傷[17]。術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率5年內(nèi)可達20%～40%[18]。因此，應(yīng)基于個體化決定保留膽囊或不保留膽囊的手術(shù)方式。本例患者早期發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石時雖已有急性膽囊炎發(fā)作并有劇烈膽絞痛，但患者堅決不愿行手術(shù)切除膽囊，雖未致飛行安全，但最終導(dǎo)致出現(xiàn)繼發(fā)膽總管結(jié)石。

2.3 膽囊切除術(shù)與消化道癌有研究認(rèn)為膽囊切除很可能增加結(jié)腸癌發(fā)病率，原因可能是膽囊切除后，肝臟所分泌的次級膽酸直接進入腸道，在細菌作用下產(chǎn)生大量石膽酸及脫氧膽酸，此類物質(zhì)具有強致癌作用[19]，正是由于這一因素導(dǎo)致許多患者不愿切除膽囊。然而一項納入75項研究和5項meta分析的系統(tǒng)綜述顯示，沒有強的證據(jù)表明膽囊切除與食管癌（腺癌）、胰腺癌、小腸癌以及結(jié)腸癌有關(guān)：病例對照研究的綜合結(jié)果提示膽囊切除術(shù)與癌癥風(fēng)險的增加顯著相關(guān)，然而隊列研究的綜合結(jié)果并沒有顯示這種相關(guān)；另外，報道暴露與風(fēng)險時間間隔的文獻并不多見；因此，出現(xiàn)以上研究結(jié)果的原因可能是：膽囊切除與消化道癌癥的診斷都很常見，同一個體在一生中可能兩者都會遇到[20]。相反，膽囊結(jié)石與膽囊癌的關(guān)系倒相當(dāng)密切，一項《中國西北地區(qū)膽囊癌臨床流行病學(xué)調(diào)查（2009—2013）：17家醫(yī)院2 379個病例》顯示：57.2%（1 360/2 379）的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石，其中意外膽囊癌為11.9%（283/2 379），手術(shù)根治性切除率僅為30.4%[21]。雖然不是所有膽囊結(jié)石都會進展為膽囊癌，但國內(nèi)幾次大樣本調(diào)查研究結(jié)果顯示：膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌的相對危險度為13.7，59.3%～83.7%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石，而膽囊結(jié)石患者中1.5%～6.3%存在膽囊癌[22]。因此，對于有膽囊切除顧慮的飛行人員，應(yīng)做適當(dāng)?shù)募膊≈R教育，根據(jù)病情選擇合理的治療方案。

2.4 飛行人員膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者采取保膽取石術(shù)的治療方案值得商榷，但該治療術(shù)式并非個案，報道多集中在國內(nèi)文獻，國外文獻鮮見，綜合國內(nèi)報道的病例特點體現(xiàn)在：患者意愿強烈；多在中下級醫(yī)院開展；短期療效較好，長期缺乏大宗隨機對照研究。鑒于飛行人員職業(yè)的特殊性，筆者不建議采用以上術(shù)式治療飛行人員膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。歐美國家對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療推薦意見為[23-25]：推薦腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，經(jīng)膽囊管或經(jīng)膽總管清除膽總管結(jié)石。雖然鮮少證據(jù)表明LCBDE與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在療效、病死率、發(fā)病率方面有差異，但LCBDE住院時間和成本降低、并發(fā)癥可能更少（高質(zhì)量證據(jù)，強力推薦）。日本胃腸病學(xué)會膽石癥推薦意見[26-27]：①無癥狀的膽總管結(jié)石由于增加了膽管炎或其他情況的風(fēng)險，建議應(yīng)當(dāng)治療（高質(zhì)量，弱建議）；②治療方式上建議內(nèi)鏡或手術(shù)治療膽總管結(jié)石（中等質(zhì)量，強烈建議）；③內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和內(nèi)鏡乳頭球囊擴張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）的選擇標(biāo)準(zhǔn)沒有嚴(yán)格的差異，建議內(nèi)鏡乳頭球囊擴張術(shù)一般在結(jié)石直徑小于1 cm和有出血傾向的患者中進行（中等質(zhì)量，弱建議）；④膽道梗阻合并膽囊結(jié)石的患者建議行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合內(nèi)鏡膽總管取石術(shù)（中等質(zhì)量，強烈建議）。國內(nèi)張青等[8]曾報道1例轟炸機飛行員行腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)后5年再發(fā)膽總管結(jié)石，采用十二指腸鏡下經(jīng)乳頭肌切開取石，效果良好。目前我國對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療推薦意見[28]：ERCP與LCBDE這2種術(shù)式各具有優(yōu)勢，治療效果相當(dāng)，并發(fā)癥少，雖ERCP較LCBDE帶管時間短，但ERCP適合結(jié)石少而小的患者，而LCBDE適合膽總管擴張的患者，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇適合的手術(shù)方式。

綜上所述，飛行人員膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，建議采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；膽總管內(nèi)徑＞10 mm可以采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石，膽管一期縫合或留置T管；膽總管內(nèi)徑＜10 mm，可腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡，盡量使用球囊擴張，不做乳頭肌切開，ERCP取石后留置鼻膽管，然后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；ERCP取石失敗的仍可以行腹腔鏡膽囊切除膽總管探查，術(shù)中根據(jù)情況行一期縫合或留置T管；合并膽源性胰腺炎的，胰腺炎治愈后盡早外科處理膽囊及膽管結(jié)石；急性梗阻性化膿性膽管炎，如條件所限不具備上述手術(shù)條件，可以考慮行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊或膽管穿刺引流；盡早處理膽囊結(jié)石，避免出現(xiàn)繼發(fā)性膽總管結(jié)石；不建議選擇保膽取石術(shù)；航空醫(yī)學(xué)鑒定：以上方式治愈后可飛行合格。