七氟烷在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流膜肺吸入中的應(yīng)用

羅 凱，曹 海，劉金碧

[遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)麻醉科，貴州 遵義 563002]

心臟瓣膜置換術(shù)在治療心臟瓣膜疾病方面具有一定療效，但術(shù)中體外循環(huán)下行主動(dòng)脈夾閉后再開放的過程會(huì)導(dǎo)致患者心肌細(xì)胞缺血出現(xiàn)再灌注損傷，從而發(fā)生心律失常、心室功能減退等并發(fā)癥[1-2]。有研究顯示，吸入麻醉較靜脈麻醉降低患者心肌梗死的作用更大，減少肌鈣蛋白的釋放，對(duì)心肌有一定保護(hù)[3-4]。本研究通過對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者采取七氟烷吸入麻醉，探討七氟烷在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流膜肺吸入中對(duì)心肌功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年4月～2018年4月我院收治的行心臟瓣膜置換術(shù)的患者76例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(37例)和對(duì)照組(39例)。治療組男19例，女18例，年齡20～65歲，平均(36.4±1.5)歲；體重45～68 kg，平均(57.4±2.8)kg。對(duì)照組男21例，女18例，年齡21～64歲，平均(46.7±1.8)歲；體重47～69 kg，平均(58.1±2.9)kg。所有患者心功能分級(jí)(NYHA)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)，ASA分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)，射血分?jǐn)?shù)(EF)在30%以上。所有患者排除糖尿病、心肌梗死、高血壓、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、肺動(dòng)脈高壓、肝腎等重要臟器功能損傷。本研究經(jīng)患者及其家屬知情同意，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組均采取相同麻醉誘導(dǎo)方法：靜脈推注依托咪酯0.1～0.3 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg、阿曲庫銨0.3 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣將呼吸末二氧化碳濃度(ETCO2)維持在30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。

轉(zhuǎn)流期間對(duì)照組予以丙泊酚3～6 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注。

治療組則予以七氟烷吸入麻醉。操作步驟：應(yīng)用國產(chǎn)希健膜式氧合器(帶有獨(dú)立排氣口)，先將七氟烷揮發(fā)罐進(jìn)氣口與希健膜式氧合器的供氧導(dǎo)管連接，然后將氧合器進(jìn)氣口與揮發(fā)罐出氣口連接，由氧合器排氣口經(jīng)麻醉廢氣回收罐與含有七氟烷的廢氣的導(dǎo)管連接。轉(zhuǎn)流期間，七氟烷揮發(fā)罐開啟至0.5%～2%，依灌注壓高低對(duì)七氟烷濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，麻醉機(jī)開始工作時(shí)，停止使用氧合器進(jìn)氣口連接傳統(tǒng)氧氣供給，氧合器出氣口開放。

1.3觀察指標(biāo)：觀察并比較兩組急診患者的住院天數(shù)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、轉(zhuǎn)流時(shí)間。于術(shù)前(T0)、體外循環(huán)前(T1)、體外循環(huán)后(T2)、術(shù)后即刻(T3)記錄患者心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)。同時(shí)，于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、主動(dòng)脈開放2 h后(T1)、心肺轉(zhuǎn)流(CPB)后即刻(T2)、CPB后24 h(T3)采動(dòng)脈血4 ml，經(jīng)離心后(時(shí)間：10 min，轉(zhuǎn)速：4 000 r/min)靜置待檢。

血漿檢測(cè)：應(yīng)用酶法測(cè)定肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)水平，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光發(fā)測(cè)定心肌鈣蛋白I(cTnI)水平，應(yīng)用ELISA法測(cè)定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及細(xì)胞黏附分子-1(ICAM-1)水平。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1兩組患者住院天數(shù)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間以及轉(zhuǎn)流時(shí)間比較：治療后，兩組患者住院天數(shù)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間以及轉(zhuǎn)流時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但治療組氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者各時(shí)間點(diǎn)cTnI、CK-MB以及炎性細(xì)胞因子水平比較：與T0比較，兩組患者cTnI、CK-MB以及炎性細(xì)胞因子水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者從T1～3時(shí)均先升高再降低，但與對(duì)照組比較，治療組各指標(biāo)升高和降低水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者各時(shí)間點(diǎn)CVP、MAP、HR以及SpO2比較：兩組患者T2、T3時(shí)MAP較T0時(shí)明顯降低，HR則明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且對(duì)照組T2、T3時(shí)MAP顯著低于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者住院天數(shù)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間以及轉(zhuǎn)流時(shí)間比較

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)cTnI、CK-MB以及炎性細(xì)胞因子水平比較

表3 兩組患者CVP、MAP、HR以及SpO2比較

3 討論

心臟直視手術(shù)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流期間，大量芬太尼會(huì)被隔離在體外循環(huán)設(shè)備中，舒芬太尼也會(huì)被氧合器吸附，使得在此期間麻醉維持變得棘手，鎮(zhèn)痛往往變得不足[5～7]。有報(bào)道稱，七氟烷具有循環(huán)抑制輕的特點(diǎn)，可有效減輕心肌缺血和再灌注損傷[8～9]。

本研究中，通過轉(zhuǎn)流期間對(duì)患者予以七氟烷吸入麻醉，發(fā)現(xiàn)患者cTnI、CK-MB、炎性細(xì)胞因子、HR以及MAP水平均有升高，但其后逐漸下降且較丙泊酚麻醉患者更為明顯。說明將七氟烷通過改良管道經(jīng)氧合器吸入，不僅安全、可靠地維持了應(yīng)有的麻醉深度，大幅度降低心臟直視手術(shù)的術(shù)中知曉發(fā)生率，而且對(duì)心肌具有一定的保護(hù)作用。此外，有研究顯示，七氟烷血?dú)夥峙湎禂?shù)較小，有利于經(jīng)氧合器的吸收和釋放[10～12]。本研究中應(yīng)用中空纖維制造材料為硅橡膠制作的膜式氧合器對(duì)患者行七氟烷吸入麻醉，其氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間明顯更短，證實(shí)其確實(shí)有利于吸收和釋放。同時(shí)，由于其硅橡膠材質(zhì)的特點(diǎn)，其對(duì)醚類藥物具有良好的耐受性和相容性。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)中給予七氟烷吸入麻醉可以減輕心肌缺血和再灌注損傷，加強(qiáng)心臟功能的恢復(fù)，對(duì)心肌具有一定的保護(hù)作用。