主動(dòng)脈夾層患者的圍術(shù)期護(hù)理新進(jìn)展

蘇傳芹，顧君君，李 慧，馮玉蘭，李科欣

（上海長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

近年來(lái)人們生活水平在不斷提升，隨著人們生活習(xí)慣的改變血管疾病發(fā)生率也在逐年遞增，特別是主動(dòng)脈夾層疾病。主動(dòng)脈夾層（AD）是一種心血管急癥，是主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，導(dǎo)致血液滲入到主動(dòng)脈中層，從而形成夾層血腫[1]。該疾病患者需接受緊急手術(shù)治療。急性主動(dòng)脈夾層病情急、病程長(zhǎng)、預(yù)后差，研究發(fā)現(xiàn)總體病死率為13.4%，Stanford分型A型病死率為28.9%，B型病死率為3.8%[2]。本文將對(duì)主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期護(hù)理的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。以期予以患者最好的護(hù)理干預(yù)措施降低死亡率，為患者爭(zhēng)得手術(shù)的機(jī)會(huì)并促進(jìn)康復(fù)。

1 圍術(shù)期護(hù)理

1.1 術(shù)前護(hù)理

1.1 1 控制心率、血壓 左室射血速度會(huì)影響血流對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊.控制心率延長(zhǎng)收縮期可以減慢左室射血速度從而降低沖擊力，防止夾層破裂。應(yīng)用β受體阻滯劑普萘洛爾，保持心率60～70次/min，減少對(duì)主動(dòng)脈夾層的激惹作用[3]。高血壓病是促使主動(dòng)脈夾層破裂最常見(jiàn)的高危因素之一[4]，可增加疾病的危險(xiǎn)性。應(yīng)建立靜脈通路，予以使用血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉、亞寧定等）降壓治療，收縮壓控制在100～120 mmHg，平均動(dòng)脈壓在60～75 mmHg，以防止夾層破裂[5]。

1.1.2 鎮(zhèn)痛 主動(dòng)脈夾層的典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈撕裂樣胸痛，伴背部放射痛，應(yīng)該立即止痛，給予肌肉注射鹽酸哌替啶，若5 min后患者疼痛不緩解，需重復(fù)注射。必要時(shí)鹽酸哌替啶和非那根聯(lián)合用藥[5]。汪梅，曹涌[6]認(rèn)為采用嗎啡20 mg+0.9%生理鹽水50 mL，以2 mL/h的速度開(kāi)始，微量泵持續(xù)給藥，一般效果較好[7]。

1.1.3 一般護(hù)理 護(hù)士協(xié)助患者做好生活護(hù)理，處于主動(dòng)脈夾層急性期的患者需要絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)避免患者勞累，叮囑患者保持心情愉悅，避免情緒激動(dòng)，盡量不劇烈咳嗽；飲食上予以清淡、易消化的食物，適當(dāng)飲水，保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑；保持床單位及患者衣褲的干燥、清潔，提升病人的舒適度，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

1.1.4 病情及并發(fā)癥的觀察 病情發(fā)病和擴(kuò)展過(guò)程中，可引起相關(guān)臟器供血不足、夾層血腫壓迫周?chē)浗M織等并發(fā)癥，累及周?chē)鞴?。因此，護(hù)理過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體征變化情況，觀察和詢(xún)問(wèn)患者自身癥狀，有異常及時(shí)予以對(duì)癥處理或上報(bào)[6]。

1.1.5 心理護(hù)理 該疾病起病急、病情危重且疼痛感強(qiáng)烈，患者在治療期間容易因?qū)膊〉牟涣私夂蛯?duì)陌生環(huán)境的恐懼產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒，也會(huì)擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用，從而產(chǎn)生較大的心理壓力。護(hù)理人員要多與患者溝通交流，疏導(dǎo)患者的不良情緒和心理壓力，幫患者樹(shù)立信心[6]。

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理

何春雷研究得出結(jié)論：從急診室或從專(zhuān)科病房轉(zhuǎn)運(yùn)患者行輔助檢查或進(jìn)手術(shù)室行手術(shù)，由專(zhuān)業(yè)水平高、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員共同護(hù)送，增加安全性。醫(yī)護(hù)人員在評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)后計(jì)算轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間，聯(lián)系接收部門(mén)，并安排人員提前做好電梯接應(yīng)準(zhǔn)備，盡可能縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。在轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)中要加強(qiáng)心理護(hù)理，必要時(shí)請(qǐng)家屬協(xié)助。還要穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，控制疼痛。轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)觀察患者的心率、血氧飽和度、血壓的變化，特別是疼痛的加劇情況，應(yīng)及時(shí)給與處理。保持靜脈通路，確保血管活性藥和鎮(zhèn)痛藥物使用，準(zhǔn)備齊全設(shè)備用品如：簡(jiǎn)易呼吸機(jī)，備齊急救藥品和控制疼痛的藥物。

1.3 術(shù)中護(hù)理

李衛(wèi)華指出，在行改良象鼻主動(dòng)脈弓置換術(shù)時(shí)，手術(shù)室護(hù)士安置患者舒適體位，預(yù)防褥瘡發(fā)生；做好血壓、中心靜脈壓和尿量觀察與記錄。術(shù)中協(xié)助麻醉師完成體位變換、冰帽降溫、液體加溫等護(hù)理工作。

在實(shí)施微創(chuàng)介入治療時(shí)，護(hù)士在擺好體位、建立靜脈通路和做好心電監(jiān)護(hù)后，應(yīng)積極做好超速抑制的配合。當(dāng)使用臨時(shí)起搏器使超速抑制心率達(dá)到180次/min時(shí)，血壓即下降至60～70 mmHg。以精準(zhǔn)地釋放主動(dòng)脈支架。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 維持循環(huán)穩(wěn)定 吻合強(qiáng)度不夠和術(shù)后血壓過(guò)高可引起術(shù)后主動(dòng)脈吻合口破裂出血，可危及患者生命。因此，持續(xù)監(jiān)測(cè)并根據(jù)血壓心功能調(diào)整血管活性藥物的使用劑量極為重要。若患者血壓過(guò)高及時(shí)微量注射泵靜脈滴注硝酸甘油、硝普鈉等擴(kuò)血管藥物。陳明松認(rèn)為老年人患者病因以動(dòng)脈粥樣硬化為主，常伴有冠心病、高血壓病。手術(shù)過(guò)程中阻斷循環(huán)，心臟有缺氧及再灌注損傷。術(shù)后易發(fā)生心律失常、心功能不全。因此，密切監(jiān)測(cè)心排血量、動(dòng)脈壓、靜脈壓，觀察心率、心律的變化非常必要。人工血管置換術(shù)后滲血多，需注重患者中心靜脈壓和胸管引流量，及時(shí)判斷血容量情況。維持循環(huán)穩(wěn)定，有利于保證腎臟血液灌注，維護(hù)腎功能。

1.4.2 維護(hù)呼吸的功能 充分給氧，防止缺氧。輔助呼吸期間監(jiān)測(cè)血?dú)飧鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其是血鉀變化.根椐結(jié)果合理輸液，避免因電解質(zhì)紊亂，引起心律失常。維持水、電、酸堿平衡。待患者生命體征穩(wěn)定、自主呼吸恢復(fù)時(shí)，可停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管。拔管后予雙腔鼻塞吸氧，加強(qiáng)體療，予翻身、拍背，協(xié)助排痰，霧化吸入，防止肺部感染。

1.4.3 加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 趙初環(huán)等研究發(fā)現(xiàn)，急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)癥主要有出血、低氧血癥、急性腎功能不全及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。費(fèi)興就術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，主要護(hù)理措施有：維持循環(huán)穩(wěn)定，遵醫(yī)囑使用止血藥，保持引流管通暢，早撤機(jī)，早拔管，低溫腦保護(hù)。

1.4.4 控制感染 主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，增加了暴露時(shí)間，加之替換的血管組合屬于異物；術(shù)后各種引流管和置管多，氣管插管時(shí)間偏長(zhǎng)。多因素影響，增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“無(wú)菌操做”原則。患者病情、體征穩(wěn)定后，及早拔除各引流管、導(dǎo)管。加強(qiáng)手術(shù)創(chuàng)口管理，嚴(yán)格消毒換藥。著重加強(qiáng)對(duì)呼吸道的護(hù)理工作，勤拍背吸痰，保持氣道通暢，濕化。病情允許的情況下給與半臥位，防止胃液反流誤吸。

2 小 結(jié)

主動(dòng)脈夾層患者的治療隨著“雜交技術(shù)”的應(yīng)用，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了技術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間和提高手術(shù)安全性，而且應(yīng)用腔內(nèi)支架血管治療復(fù)雜胸腹主動(dòng)脈瘤，經(jīng)開(kāi)窗和分支內(nèi)支架血管移植術(shù)，近10年來(lái)獲得了重大發(fā)展，盡管如此，但主動(dòng)脈夾層患者的高死亡率不容忽視。因此，為主動(dòng)脈夾層患者提供系統(tǒng)的術(shù)前護(hù)理，為患者爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)十分重要，手術(shù)時(shí)各個(gè)臟器功能的維護(hù)以及術(shù)后的重要臟器功能的觀察與護(hù)理為手術(shù)的成功提供了保障。作為臨床護(hù)士，掌握主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期護(hù)理相關(guān)知識(shí)十分必要。