中成藥分型論治冠心病心絞痛臨床研究進(jìn)展

楊 穎，畢穎斐，王賢良，王 帥，侯雅竹，趙志強(qiáng)，曹雅雯

（1.天津中醫(yī)藥藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381； 2.天津市南開(kāi)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300102）

根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，并且具有較高的致死率［1］。作為最常見(jiàn)的心血管疾病之一，冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)中“胸痹心痛”范疇，主要病機(jī)為心脈痹阻，主要特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛包括氣虛、血虛、陰虛和陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)包括痰濁、寒凝、氣滯和血瘀［2］。中成藥在冠心病心絞痛防治中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，基于中成藥功效可將其分為益氣活血類、行氣活血類、祛瘀化痰類、益氣養(yǎng)陰活血類、溫陽(yáng)活血類及補(bǔ)腎活血類等，本文根據(jù)其功效對(duì)中成藥治療冠心病心絞痛的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 益氣活血類

益氣活血類中成藥主要包括通心絡(luò)膠囊、腦心通膠囊、芪參益氣滴丸以及參芍片等，上述藥物均通過(guò)補(bǔ)氣和活血類中藥配伍形成，其主要作用為益氣活血、化瘀止痛，能夠有效改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量［3］。該類中成藥多針對(duì)冠心病證屬氣虛血瘀型患者，主要證候表現(xiàn)為胸悶，胸痛，氣短乏力、神疲懶言，心悸自汗，活動(dòng)后嚴(yán)重，舌暗淡或伴瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或沉或細(xì)［4］。

該類中成藥物對(duì)冠心病心絞痛氣虛血瘀證的藥理作用主要表現(xiàn)在對(duì)患者心功能的改善方面，同時(shí)益氣活血類中成藥有助于抗血小板的聚集，使血液流變學(xué)得到改善，能夠形成對(duì)血管內(nèi)皮的保護(hù)，緩解炎癥反應(yīng)，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，降低氧化應(yīng)激水平并且增加冠脈血流量［5］。該類藥物在臨床上使用效果確切，楊艷［6］對(duì)冠心病心絞痛患者給予通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿托伐他汀及氯吡格雷治療3 個(gè)月后，與對(duì)照組應(yīng)用阿托伐他汀及氯吡格雷治療相比較，心絞痛持續(xù)時(shí)間、心絞痛發(fā)作次數(shù)顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），心功能指標(biāo)包括心輸出量（CO）、心搏出量（SV）、心臟指數(shù)（CI）及射血分?jǐn)?shù)（EF）等均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；結(jié)果表明通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿托伐他汀及氯吡格雷，可有效降低心絞痛持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)，改善患者心功能和內(nèi)皮功能。羅江等［7］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腦心通膠囊治療冠心病心絞痛患者3 個(gè)月，與對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療相比較，臨床總有效率、心電圖有效率均高于對(duì)照組（P＜0.05），且治療后腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-18（IL-18）及單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）水平及總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果表明腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的療效確切，具體作用機(jī)制可能與降低炎性因子TNF-α、IL-6、IL-18 及MCP-1 相關(guān)。王亞寬［8］對(duì)西藥聯(lián)合芪參益氣滴丸對(duì)心肌梗死患者的臨床療效進(jìn)行研究，根據(jù)研究結(jié)果可知芪參益氣滴丸能夠有效改善患者心房利鈉肽（BNP）及血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，對(duì)患者的心功能也具有一定的改善作用，臨床療效確切。王效浣等［9］將芪參益氣滴丸聯(lián)合西藥治療同單純使用西藥治療的對(duì)照組進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，芪參益氣滴丸能夠有效改善患者BNP 水平，使患者的LVEF 得到進(jìn)一步增加，并且大大改善了患者的生活質(zhì)量。另相關(guān)研究［10］顯示，參芍片在治療經(jīng)冠脈造影證實(shí)冠心病心絞痛證屬氣虛血瘀型患者4 周后，方證對(duì)應(yīng)組的心絞痛療效、中醫(yī)證候療效及理化指標(biāo)（炎癥因子、斑塊因子）均明顯優(yōu)于方證次對(duì)應(yīng)組及西藥組（P＜0.01），結(jié)果也證實(shí)了方證對(duì)應(yīng)治療不僅可以改善心絞痛療效和中醫(yī)證候療效，還可以改善客觀指標(biāo)，且方證對(duì)應(yīng)是取效的關(guān)鍵。

2 行氣活血類

目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的行氣活血類中成藥主要包括麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸和冠心舒通膠囊等，通常情況下，該類藥物由行氣類、芳香類及活血類中藥組成，其主要作用為行氣止痛、活血化瘀［11］。該類中成藥適用于冠心病證屬氣滯血瘀型患者，主要癥狀表現(xiàn)為胸痛，胸悶，脅肋脹滿，情志不舒，且容易出現(xiàn)不良情緒，如急躁易怒等，舌暗淡或伴瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或弦澀。

行氣活血類中成藥的主要藥理作用為改善患者心肌缺血缺氧狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)對(duì)心功能的改善［12］，具有“以通為補(bǔ)”的療效，在臨床應(yīng)用中這類中成藥效果明顯。周均等［13］應(yīng)用麝香保心丸治療冠心病心絞痛患者經(jīng)6 個(gè)月后，與對(duì)照組常規(guī)治療比較，觀察組的臨床有效率及LVEF 均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組血清膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）以及甘油三酯（TG）的改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明，麝香保心丸療效確切，患者的心功能和血脂水平得到了較大的改善。李慧洋等［14］采用標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合麝香保心丸，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合安慰劑的治療方法，對(duì)180 例冠心病心絞痛患者進(jìn)行臨床觀察及分析，結(jié)果觀察組患者冠狀動(dòng)脈校正的TIMI 血流幀數(shù)、可溶性尿素酶型纖溶酶原激活物受體水平、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明麝香保心丸能夠給有效改善患者靶血管區(qū)域血流速度及心肌灌注水平，緩解炎癥反應(yīng)。習(xí)東曲［15］對(duì)復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合單硝酸異山梨酯對(duì)于心肌缺血患者的治療效果進(jìn)行了觀察，結(jié)果觀察組的有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，并且心絞痛持續(xù)時(shí)間更短，發(fā)作頻率大幅下降，同對(duì)照組相比差異明顯（P＜0.05）。陸萍等［16］對(duì)速效救心丸治療冠心病心絞痛患者療效展開(kāi)研究，其中觀察組采用速效救心丸聯(lián)合鹽酸地爾硫片治療，對(duì)照組單用鹽酸地爾硫片治療，觀察組臨床療效及各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。韋延軍［17］對(duì)速效救心丸治療冠心病心絞痛的效果進(jìn)行觀察，結(jié)果速效救心丸能夠有效降低心絞痛的發(fā)作頻率，且具有改善ST 段位移的作用，心絞痛的持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間和硝酸甘油片的使用量同治療前比較也大幅改善（P＜0.05）。戴藝等［18］對(duì)冠心病心絞痛患者給予冠心舒通膠囊聯(lián)合單硝酸異山梨酯片4 周后，與對(duì)照組單用單硝酸異山梨酯片治療相比較，臨床總有效率和心電圖總有效率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 祛瘀化痰類

臨床上較為常用的祛瘀化痰類中成藥主要包括丹蔞片、冠心蘇合丸及麝香通心滴丸等。祛瘀化痰類中成藥主要是由化痰類、芳香類和活血化瘀類的中藥組成，該類中成藥適用于冠心病證屬痰瘀互結(jié)型患者，主要癥狀表現(xiàn)為胸悶、胸痛、惡心、嘔吐、痰涎，體型肥胖，頭身困重，舌暗淡或伴瘀點(diǎn)、瘀斑，舌胖大，苔膩，脈滑或濡數(shù)。

該類中成藥的主要藥理作用為防止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，對(duì)主動(dòng)脈及心肌組織形成有效的保護(hù)［19］。目前在臨床上應(yīng)用十分廣泛，且療效確切。相關(guān)研究顯示［20］，丹蔞片對(duì)冠心病心絞痛患者運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)總運(yùn)動(dòng)時(shí)間和Duke 評(píng)分具有良好的改善作用，且患者服用該藥物后心絞痛癥狀得到了一定的緩解。張鞠華等［21］對(duì)丹蔞片治療冠心病合并高脂血癥患者的療效進(jìn)行觀察，結(jié)果表明，丹蔞片能夠有效降低纖維蛋白原、血液黏度及血脂，作用明顯。鄒燕等［22］使用冠心蘇合丸對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行治療，結(jié)果表明，冠心蘇合丸能夠有效改善患者心絞痛等癥狀，大大降低了術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。杜惠清等［23］應(yīng)用麝香通心滴丸對(duì)冠心病心絞痛患者的療效進(jìn)行觀察，觀察組應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合麝香通心滴丸，對(duì)照組僅采取西醫(yī)常規(guī)治療，結(jié)果觀察組的治療有效率、血漿黏度、全血低切黏度和全血高切黏度的改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組，并且觀察組的心絞痛發(fā)作次數(shù)和發(fā)作持續(xù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

4 益氣養(yǎng)陰活血類

臨床較為常見(jiàn)的益氣養(yǎng)陰類中成藥主要包括穩(wěn)心顆粒和參松養(yǎng)心膠囊等，上述藥物主要由補(bǔ)氣類、滋陰類和活血化瘀類中藥配伍形成，具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的作用。該類藥物適用于冠心病心絞痛證屬氣陰兩虛夾瘀型患者，主要癥狀表現(xiàn)為心悸不安，氣短乏力，動(dòng)則加劇，胸部悶痛，失眠多夢(mèng)，盜汗，神倦懶言，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

益氣養(yǎng)陰活血類中成藥的主要藥理作用為降低血脂，改善血液流變學(xué)以及抗動(dòng)脈粥樣硬化等［24］。李戰(zhàn)虎等［25］應(yīng)用穩(wěn)心顆粒聯(lián)合苦碟子注射液為觀察組治療勞力型心絞痛患者160 例，與對(duì)照組靜脈滴注苦碟子注射液比較,治療14 d 后，觀察組中醫(yī)證候療效明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后兩組血清超氧化物歧化酶（SOD）水平較治療前明顯上升，丙二醛（MDA）水平明顯下降，同組治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組SOD 水平顯著高于對(duì)照組，MDA 水平明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明穩(wěn)心顆粒聯(lián)合苦碟子注射液治療勞力型心絞痛，可提高氧化能力，清除氧自由基，改善相關(guān)中醫(yī)證候，療效好，安全性高。趙紅亮等［26］應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)藥物治療不穩(wěn)定型心絞痛伴慢性失眠的患者，4 周后與對(duì)照組常規(guī)藥物治療相比較，觀察組心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油消耗量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）和BNP 的水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），且匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）總評(píng)分較對(duì)照組下降明顯（P＜0.01）。結(jié)果表明參松養(yǎng)心膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛伴慢性失眠患者，能明顯改善其心絞痛治療效果和睡眠質(zhì)量，且安全性較高。

5 溫陽(yáng)活血類

臨床上應(yīng)用較為廣泛的溫陽(yáng)活血類中成藥為芪藶強(qiáng)心膠囊，該藥物主要由溫陽(yáng)類、利水類和活血類中藥組成，其主要作用為溫陽(yáng)化氣利水、活血化瘀等，該類藥物主要適用于冠心病心絞痛證屬陽(yáng)虛寒凝血瘀證患者，主要癥狀表現(xiàn)為胸痛，寒冷季節(jié)加重，疼痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較久，畏寒肢冷，疲乏，口淡不渴，舌暗淡苔白伴瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉或沉遲弦緊。

溫陽(yáng)活血類中成藥的藥理作用為改善患者心功能，有效抑制炎性細(xì)胞因子激活，使血流動(dòng)力學(xué)得到改善，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，促進(jìn)心肌能量代謝。趙剛峽等［27］應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合尼可地爾治療冠心病心絞痛患者142 例，對(duì)照組患者口服尼可地爾片，經(jīng)過(guò)2 個(gè)月治療，觀察組的臨床有效率、心電圖療效及運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。李英等［28］對(duì)60 例ST 段抬高型心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者進(jìn)行分組比較，其中對(duì)照組采取常規(guī)西藥聯(lián)合安慰劑治療，觀察組采取常規(guī)西藥聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療，經(jīng)過(guò)6 個(gè)月的治療后記錄兩組基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-9）和腫瘤壞死因子，結(jié)果觀察組均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明芪藶強(qiáng)心膠囊能夠有效改善急性心肌梗死患者損傷心肌細(xì)胞，使損傷心肌的收縮能力得到較大的改善，加快心肌微循環(huán)，對(duì)梗死后心室重構(gòu)形成抑制。楊超等［29］采用芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)方法治療冠心病合并心力衰竭，并與常規(guī)治療進(jìn)行比較，結(jié)果表明，芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)治療患者的N 末端B 型利鈉肽（NT-proBNP）、LVEF 和治療有效率均明顯優(yōu)于僅接受常規(guī)治療患者（P＜0.05）。

6 補(bǔ)腎活血類

臨床較為常見(jiàn)的補(bǔ)腎活血類中成藥主要包括參仙升脈口服液、心寶丸等，上述藥物均由補(bǔ)腎類、開(kāi)竅類和活血化瘀類的中藥構(gòu)成，其主要作用為補(bǔ)腎填精、活血化瘀［30］。補(bǔ)腎活血類中成藥適用于冠心病心絞痛證屬腎虛血瘀型患者，該類患者的主要癥狀表現(xiàn)為胸痛、胸悶，腰酸背痛，耳鳴嚴(yán)重，健忘，失眠多夢(mèng)，舌暗紅少苔伴瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)。

該類中成藥的主要藥理作用為對(duì)脂肪代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，具有抗氧化和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用，在多靶點(diǎn)、多方式的作用下，達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化的效果，同時(shí)還具有穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用，且該類藥物對(duì)于β受體阻滯劑在心率穩(wěn)定中導(dǎo)致的藥源性元?dú)鈸p傷的腎虛證候有明顯改善的作用［31］，目前補(bǔ)腎活血類中成藥因其療效確切得到了臨床的廣泛應(yīng)用。王月［32］對(duì)參仙升脈口服液治療冠心病合并緩慢性心律失常的效果進(jìn)行了分析，結(jié)果觀察組采取常規(guī)治療聯(lián)合參仙升脈口服液治療的觀察組與采取常規(guī)治療的對(duì)照組相比較，觀察組患者的平均心室率、最快和最慢心室率均得到了大幅的提升，治療有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。徐靜等［33］對(duì)心寶丸聯(lián)合卡維地洛治療慢性心力衰竭的臨床效果進(jìn)行研究，其中對(duì)照組患者僅使用卡維地洛進(jìn)行治療，觀察組采取卡維地洛聯(lián)合心寶丸治療，經(jīng)過(guò)治療后觀察組LVEF 及心臟指數(shù)（CI）改善明顯，且治療后觀察組患者NT-proBNP以及血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的水平較對(duì)照組均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

7 討論

綜上所述，中成藥辨證論治冠心病心絞痛療效明顯，具有一定的安全性。其作用主要體現(xiàn)在抗血小板聚集、抗凝、調(diào)節(jié)血脂、緩解血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)心律失常、改善心功能等方面，臨床中可根據(jù)冠心病心絞痛患者的證候表現(xiàn)作為合理選擇中成藥的重要依據(jù)。但證型及治法的多樣性，使得對(duì)臨床證候分型的規(guī)范及療效判定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一等方面提出了新的要求。

7．1 證候分型 根據(jù)對(duì)近40 年的文獻(xiàn)分析［34］及流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果［2］顯示，隨時(shí)代變遷，證候分型已然由氣虛、陰虛等以本虛為主的證候向心血瘀阻、痰濁內(nèi)阻等標(biāo)實(shí)為主的證候轉(zhuǎn)化，且中間夾雜熱蘊(yùn)的證候要素逐漸增多，建議隨證型的變化，轉(zhuǎn)換思路，增加對(duì)此類證候分型的臨床觀察，并在藥物研發(fā)源頭加大對(duì)此類藥品的關(guān)注與推廣。

7．2 基礎(chǔ)研究 因中成藥治療冠心病具有多成分、多途徑、多靶點(diǎn)等特點(diǎn)，其更需要針對(duì)中藥復(fù)方制劑的藥物組分及作用機(jī)制做進(jìn)一步的挖掘工作。建議今后可多結(jié)合網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法，利用其研究病-證-方對(duì)應(yīng)關(guān)系的特點(diǎn)，探索疾病、證候、方藥之間的內(nèi)在聯(lián)系及其網(wǎng)絡(luò)調(diào)控機(jī)理，從而更深入地把握辨證論治的精髓。

7．3 臨床研究設(shè)計(jì) 目前關(guān)于中成藥的有效性研究多體現(xiàn)在對(duì)患者臨床癥狀的改善方面，對(duì)是否可以延緩冠心病發(fā)展進(jìn)程的研究仍然較少。望今后在研究的頂層設(shè)計(jì)時(shí)，增加多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，注重分型論治，選擇最適合的受試人群，并重視生存率、生活質(zhì)量等需長(zhǎng)期隨訪的結(jié)局指標(biāo)，以對(duì)中成藥的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用形成重要的臨床證據(jù)支持，同時(shí)加強(qiáng)研究的質(zhì)量控制等中間環(huán)節(jié)，形成可信服的高質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。

7．4 研究報(bào)告 應(yīng)用《中藥復(fù)方臨床試驗(yàn)報(bào)告的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) (CONSORT-CHM Formulas)》［35］聲明發(fā)布的格式，以突出對(duì)“證”的重視及對(duì)中藥復(fù)方制劑研究報(bào)告的規(guī)范要求，并應(yīng)用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（health technology assessment，HTA）［36］進(jìn)行臨床綜合評(píng)價(jià)，以完善中成藥綜合評(píng)價(jià)體系的建立，促進(jìn)中成藥的進(jìn)一步推廣。