心衰中心護理小組在提高護理質(zhì)量中的作用

夏凌云 葉琴

（武漢亞心總醫(yī)院， 湖北 武漢430022）

心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段，目前我國心衰患病率呈持續(xù)上升趨勢，心衰患者病死率和再入院率居高不下， 尚存在心衰漏診和誤診率高、 治療欠規(guī)范、 缺乏有效的管理等問題。 基于我國心衰管理的實際情況，中華醫(yī)學會心血管病學分會心衰學組與中國心血管健康聯(lián)盟2016年啟動了中國心衰中心建設(shè)和認證項目，該項目擬在全國范圍內(nèi)通過區(qū)域性心衰中心的建立，推進我國心衰規(guī)范化診療和管理[1]。我院于2018 年6 月成立并通過了心衰中心認證，同期，心衰護理小組成立。

1 組建心衰小組

1.1 小組成員構(gòu)成 小組由心衰病房及重癥監(jiān)護病房（CCU）2 名護士長擔任組長，門診護士長及1 名資深心衰?？谱o士擔任副組長，全院各區(qū)域N3 級以上護士8 名為核心成員， 同時每個科室配備心衰聯(lián)絡(luò)員1 名，全院共24 人。

1.2 制定小組工作目標及職責 制定小組工作目標，工作職責，包括門診護士、核心成員、科室聯(lián)絡(luò)員的具體職責。

1.3 心衰?？谱o士培訓

1.3.1 理論授課 開展心衰?？谱o士培訓班， 邀請院內(nèi)的心衰專家為心衰護理小組成員授課， 從心衰的病因、分期，診斷治療開始，講到心衰的臨床表現(xiàn)，常用診斷項目及意義，急性心衰的評估及處理，容量管理，藥物治療及用藥注意事項，超濾治療、心肌活檢等新技術(shù)， 使護理人員的?？评碚撍降玫搅诉M一步的提高。

1.3.2 技能培訓 心衰病房開展心衰亞?？萍寄芘嘤?，包括容量評估和管理、肺部聽診、微量泵用藥、胸腔穿刺配合、搶救車除顫儀、搶救配合等，培訓后進行臨床考核，要求人人過關(guān)，熟練掌握。

1.4 心衰護理門診的構(gòu)建 安排周一至周六上午08：00~12:00 心衰?？谱o士坐診，主要進行跟醫(yī)門診，護理評估、體格檢查，協(xié)助醫(yī)生開具檢查檢驗單據(jù)，同時開展患者與家屬的健康教育，包括用藥、飲食、康復(fù)運動、自我管理、心理支持等，門診預(yù)約，建立健康醫(yī)療檔案，電話隨訪等工作。

2 心衰?？谱o士工作內(nèi)容

2.1 初始評估與分診 新入院或轉(zhuǎn)入患者均使用《疾病高危預(yù)警評分表》，根據(jù)患者的生命體征、檢驗檢查結(jié)果、心電情況、入科前是否有黒矇、暈厥史、臨床表現(xiàn)及心功能分級等進行綜合評分，評分≥2 分者為疾病高危，分數(shù)越高，代表疾病的危重程度越嚴重，對于疾病高?；颊?， 立即采取相關(guān)措施， 如心電監(jiān)護、吸氧、建立靜脈留置針、采取合適的體位、采血、根據(jù)醫(yī)囑用藥等，同時將評分記錄在護理記錄單，班班交接，床頭懸掛各種警示標識，提醒醫(yī)護人員高度重視。

2.2 制定心衰患者護理計劃 主要從患者的飲食、病情觀察、用藥觀察、出入量記錄、康復(fù)護理、?？圃u估及其它個性化方面制定相應(yīng)的護理措施， 并評估效果，計劃隨著評估效果的變化而調(diào)整。

2.3 提高心衰患者的用藥依從性 心衰患者的長期規(guī)律服藥對于疾病的康復(fù)和穩(wěn)定至關(guān)重要，住院患者每人發(fā)放藥物宣教手冊，心衰護理小組人員詳細講解藥物的作用及用藥注意事項， 發(fā)放口服藥時，2 名護士共同核對發(fā)放并確認，通過掃描患者腕帶上的二維碼發(fā)放到患者手中，并看服到口，確保規(guī)律服藥。

2.4 醫(yī)護共同制定容量管控目標

2.4.1 制定患者出入量記錄表，根據(jù)患者的體質(zhì)量計算出當天的入量，例如患者體質(zhì)量為75 kg，24 小時入量為75×24=1800 mL。具體到白班入量900 mL，中班入量為540 mL，夜班入量為360 mL。 各班護士嚴格按此標準督促患者執(zhí)行到位。 如果評估容量負荷重，保持每天出入量負平衡約500 mL，體質(zhì)量下降0.5 kg。 嚴重肺水腫者負平衡為1 000~2 000 mL/d，甚至可達3 000~5 000 mL/d[2]。

2.4.2 使用利尿劑后30 分鐘，及時觀察患者尿量并記錄在護理記錄單上，同時關(guān)注患者的心率、血壓、電解質(zhì)情況。 利尿劑導(dǎo)致的低鉀、低鎂血癥是心衰患者發(fā)生嚴重心律失常的常見原因[3]，低鉀者應(yīng)及時給予口服或靜脈補鉀。

2.4.3 每日測量患者體質(zhì)量，測量前校準體重秤，在清晨空腹的狀態(tài)下穿著基本相同的衣服， 保證標準一致，如有重度水腫者，需要測量腹圍、腿圍記錄在體溫單和護理記錄上。

2.4.4 發(fā)放統(tǒng)一標準刻度清晰的量杯、水杯給患者，進行出入量的計量。 食物及排泄物嚴格用校準過的食品秤和專用的排泄物秤稱量。 食物按照《常見食品、水果含水量表》計算含水量。

2.4.5 生活方式的管理， 指導(dǎo)患者自我管理利尿劑和液體攝入，進行體質(zhì)量、尿量監(jiān)測。 如發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量持續(xù)增加（如3 日增加2 kg），提示有容量超負荷的情況。 尿量和體質(zhì)量可直接反映病情變化，指導(dǎo)患者識別心衰的癥狀及急性加重的表現(xiàn)， 發(fā)現(xiàn)異常及早到醫(yī)院治療。

2.5 飲食指導(dǎo) 根據(jù)患者的病情及醫(yī)囑制定患者的特殊飲食宣教單，如低鹽低脂、低蛋白、糖尿病、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食等，如果患者出現(xiàn)食欲差、營養(yǎng)評分≥3 分者及時申請營養(yǎng)護理會診， 營養(yǎng)師通過對患者的營養(yǎng)評估，指導(dǎo)患者科學飲食。

2.6 康復(fù)指導(dǎo) 在患者心率、血壓平穩(wěn)無自覺癥狀的情況下指導(dǎo)患者心衰康復(fù)操，包括頭部運動、肩帶和上肢運動、四肢運動、軀體運動等。每次運動前后均需評估患者的生命體征及自覺癥狀， 并根據(jù)Borg 評分（患者自我勞累程度評分）調(diào)整運動計劃及實施。

2.7 健康宣教 自患者入院開始即通過多種形式對其進行心衰的健康教育。 住院患者采用《心衰患者健康宣教路徑表》 從入院第1 天、 第2 天、 第3~5天、出院前1 天、出院當天進行相關(guān)宣教。 除了口頭宣教，同時發(fā)放《心衰護理手冊》、《心衰患者自我管理手冊》、心衰三折頁等讓患者及家屬自我學習。 每日下午14:30~15:00 采用護理移動推車床旁給患者播放心衰宣教視頻，每周四下午心衰?？谱o士在患者活動室進行心衰健康大講堂。 患者出院后關(guān)注心衰中心公眾號，公眾號每周推送心衰相關(guān)健康教育知識。

2.8 電話隨訪及微信答疑

2.8.1 心衰患者出院后1 周、1 個月、3 個月、1 年均進行電話隨訪。 對于隨訪中患者提出的疑問及存在的問題及時反饋給相關(guān)科室主管醫(yī)生及護士長解決，不能解決的提醒患者盡快就醫(yī)。

2.8.2 成立“心衰之家”微信群，針對患者提出的問題，心衰專家及?？谱o士及時給予回復(fù)及指導(dǎo)， 從各細節(jié)指導(dǎo)心衰患者進行飲食、運動、情緒、心率、血壓及體質(zhì)量等生活管理， 強化患者在家庭自我管理中的責任及家庭成員的作用， 在加深患者對疾病的認識和重視的同時，加強患者對中心專業(yè)團隊的信任，保持對治療前景的信心。

3 效果

經(jīng)過半年的工作開展，每月隨機抽查30 人次心衰病房住院患者的滿意度， 通過其對病房護士的服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)能力、操作技能、宣教講解、自我管理相關(guān)知識的知曉度等方面發(fā)放調(diào)查問卷， 回收率100%， 對比2017 年和2018 年下半年心衰病房住院患者滿意度有2%的提高，同時通過提取醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)，床位使用率增加了5.5%、心衰患者二次住院率下降了6%。

4 小結(jié)

心衰中心的建立能夠優(yōu)化心衰患者的診療效率與質(zhì)量， 當患者能夠得到優(yōu)質(zhì)有效的護理與治療干預(yù)時其疾病康復(fù)效果更佳。 我院在心衰中心建立基礎(chǔ)上成立心衰護理小組， 通過選擇能力更強的護士成立護理小組， 并對小組的護理干預(yù)能力實施強化培訓， 并采取質(zhì)量監(jiān)控以優(yōu)化小組成員的心衰專業(yè)護理能力，優(yōu)化心衰的診斷與治療效率與質(zhì)量。 提高對心衰患者的護理質(zhì)量及效果，促進患者康復(fù)，提高患者滿意度。