《2020年意大利肝病學會臨床實踐指南：酒精相關性肝病》摘譯

吳艷艷譯， 陳立剛， 祁興順審校

1 錦州醫(yī)科大學研究生院， 遼寧 錦州 121001； 2 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內科， 沈陽 110840；3 廈門大學附屬中山醫(yī)院 消化內科， 福建 廈門 361004

飲酒對公共衛(wèi)生的負擔占全球疾病負擔的5.1%。酒精使用障礙(alcohol use disorder，AUD)包括酒精濫用和酒精依賴，是歐洲人群過早死亡的主要危險因素之一。它可引起200多種疾病，包括神經精神類疾病、慢性疾病、癌癥和致殘性外傷。AUD是導致西方國家肝損傷的最常見原因，可引起一系列肝臟疾病，包括脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化和肝癌。酒精相關性肝病(alcohol associated liver disease，AALD)是世界上最常見的30種死因之一，且肝臟相關的死亡率與飲酒有關。意大利肝病學會(AISF)制定的這部臨床實踐指南主要集中在AALD的流行病學、病理生理學、臨床表現、診斷和治療方面，旨在為AALD管理提供實用意見。這部指南的證據質量和推薦強度采用GRADE系統(tǒng)進行分級；分為三個證據質量等級：高(A)、中(B)、低(C)；分為兩個推薦強度等級：強(1)、弱(2)。證據質量越高，就越有可能得到強推薦；證據價值和偏好的可變性越大或不確定性越大，就越有可能得到弱推薦。本文將主要推薦意見摘譯如下。

1 流行病學

推薦意見:

(1)青少年需強制禁酒，這是因為青少年比成年人更易遭受酒精相關的損害(A1)。

與歐美指南的比較:

AUD是一種慢性復發(fā)性疾病。在西方國家，約有10%的人群受到AUD影響。在美國，AALD的死亡率不斷攀升，尤其是年輕患者。在歐盟國家，AALD導致的死亡人數占所有肝病患者的41%。有史以來意大利就是平均飲酒量處于中高等水平的國家之一。2014年的世界衛(wèi)生組織數據表明，意大利也是青少年每周飲酒率最高的歐洲國家之一，其中，男性每周飲酒率為31%，女性為17%。與歐洲肝病學會(EASL)指南和美國肝病學會(AASLD)指南相比，這部意大利的指南根據本國國情首次就青少年飲酒問題作出了明確推薦。

2 臨床表現

推薦意見:

(1)AALD相關并發(fā)癥的評估和處理與其他病因引起的肝病是一致的(A1)。

(2)推薦AALD患者住院時應篩查可能的感染(A1)。

(3)AALD患者應篩查共存的精神疾病和其他藥物濫用成癮情況(A1)。

(4)AALD患者必須評估發(fā)生酒精戒斷綜合征(alcohol withdrawal syndrome，AWS)的可能(A1)。

(5)若近期大量飲酒的患者發(fā)生進行性加重的黃疸，則表明可能存在急性酒精性肝炎(acute alcoholic hepatitis，AAH)；這是一種嚴重的、病死率高的疾病，需住院治療(A1)。

與歐美指南的比較:

三部指南均認為AALD無典型的臨床表現，它的許多癥狀和體征并非飲酒直接所致，而是進展至較為嚴重的階段，顯示出晚期肝病的臨床體征。這部意大利指南認為，近期大量飲酒的患者發(fā)生黃疸進行性加重，提示AAH的可能。此外，這部意大利指南也指出，AALD治療期間，完全戒酒有益于改善患者預后，但患者在戒酒過程中可能會出現AWS，嚴重的AWS可表現為震顫、昏迷、心力衰竭，甚至死亡，因此建議對AALD患者評估AWS。這部意大利指南和EASL指南分別建議AALD和AUD患者應同時篩查精神障礙和其他成癮癥。此外，這部意大利指南也認為，AALD患者一旦住院，疊加感染的風險增加，因此建議AALD住院患者篩查感染。

3 診斷

推薦意見:

(1)應用酒精使用障礙篩查量表(AUDIT)或酒精使用障礙篩查量表簡化版(AUDIT-C)評估AUD和酒精依賴患者(A1)。

(2)應對高危人群篩查飲酒情況和(或)酒精濫用(A2)。

(3)AST/ALT比值>1.5～2常與AALD相關(A1)。

(4)當診斷不明確、需進行疾病嚴重程度分級或作為特定藥物治療的候選者時，需行肝活檢(A1)。

(5)瞬時彈性成像(transient elastography，TE)在脂肪變性、晚期纖維化和肝硬化方面的診斷準確性極高(A1)。

(6)若酗酒患者近期出現黃疸，則提示存在酒精性肝炎(alcoholic hepatitis，AH)的可能(A1)。

(7)預后評分用于鑒定重型AH(Maddrey判別函數評分>32或MELD評分>20)(A1)。

(8)MELD評分和Lille評分相結合可有效預測AH患者的短期病死率(A1)。

與歐美指南的比較:

三部指南均建議采用AUDIT評估AUD或酒精依賴的患者。這部意大利指南和EASL指南建議對高危人群(如在酒精康復診所診治的或由全科醫(yī)生確診的過量飲酒者)篩查AALD。而AASLD指南建議所有初級保健、胃腸/肝病門診、急診和住院患者應通過問卷方式常規(guī)篩查酒精使用情況。AASLD指南還建議AUDIT-C≥4、AUDIT>8的患者或酗酒者經短暫干預后轉診治療。EASL指南則建議確診為AALD患者經短暫干預后轉診至多學科團隊治療。此外，這部意大利指南和EASL指南均認為酗酒患者近期出現黃疸，則提示存在AH的可能。

尚無任何單一的肝功能指標可以確診AALD。這部意大利指南指出AST/ALT比值>1.5～2常與AALD相關，TE在檢測脂肪變性、晚期纖維化和肝硬化方面有著極高的準確性。EASL指南認為肝功能指標和肝纖維化檢測可用于篩查AUD，還認為通過測定尿或頭發(fā)中的乙基葡糖醛酸乙酯(ethyl glucuronide，EtG)可以準確地監(jiān)測戒酒情況。AASLD指南認為尿或頭發(fā)中的EtG不僅有助于監(jiān)測戒酒情況，而且可用于診斷AUD。

三部指南均建議預后評分系統(tǒng)(Maddrey判別函數評分、MELD評分、Lille評分)用于評估AH患者預后并識別重型AH，以防早期死亡。

4 治療

推薦意見：

(1)AALD的治療目標是防止疾病進展和并發(fā)癥發(fā)生，并建議完全戒酒(A1)。

(2)對于重型AAH(Maddrey判別函數評分>32分)，建議糖皮質激素治療(A1)。

(3)開始糖皮質激素治療前、糖皮質激素治療期間以及隨訪期間都應篩查感染(A1)。

(4)必須早期識別對糖皮質激素無應答的患者(第7天的Lille評分>0.45)，因為在這種情況下必須停止糖皮質激素治療(A1)。

(5)苯二氮卓類藥物(地西泮：第1天，10 mg，4次/d；第2天，5 mg，4次/d；此后，逐漸減量；或氯地西泮：第1天，50～100 mg，4次/d；第2天，25～50 mg，4次/d；此后，逐漸減量)是AWS患者首選的治療方法(A1)。

(6)對于晚期肝病合并AWS的患者，應選用半衰期短的苯二氮卓類藥物(奧沙西泮：口服15～30 mg，3～4次/d；或者，勞拉西泮：靜脈注射1 mg或口服2 mg，4～6次/d)(A1)。

(7)苯二氮卓類藥物治療AWS不得超過10～14 d，否則會造成濫用和(或)發(fā)生腦病的可能(A1)。

(8)對于無晚期肝病的AUD患者，藥物和社會心理干預治療相結合可減少飲酒，并可防止復發(fā)(A1)。

(9)對于伴有肝病的AUD患者，推薦完全戒酒(A1)。

(10)伴有晚期肝病的AUD患者代表著一類特殊群體，應由一個專家團隊進行治療；這個團隊應包括肝病專家和擅長成癮醫(yī)學專業(yè)的專家(如精神病醫(yī)生或心理學家)，或者擅長成癮醫(yī)學專業(yè)的肝病專家(A1)。建議每個管理AALD的肝病科都應具備擅長成癮醫(yī)學的專家，而不是聘請外來醫(yī)生(B2)。

(11)對于伴有早期肝病的AUD患者，大多數抗成癮的藥物應謹慎使用，而伴有晚期肝病的AUD患者則不應服用(B1)；在這些患者中，巴氯芬(10 mg，3次/d)在防止酒癮復發(fā)和提高完全戒酒率方面是安全、有效的(B2)。

(12)肝移植是晚期AALD的治療金標準(A1)。

(13)等待肝移植的AUD患者應通過常規(guī)臨床訪視及實驗室檢查明確是否已戒酒(A1)。

(14)肝移植資格不應僅基于標準的戒酒時間來定(A1)。在緊急的醫(yī)療情況下，即便未達到6個月的戒酒時間，也可有選擇地提前評估肝移植資格(C1)。

(15)對于藥物治療無效的重型AAH患者應有選擇性地盡早行肝移植(A1)。

(16)肝移植前后必須采取多學科途徑評估移植患者的醫(yī)學及心理適宜性(A1)。

與歐美指南的比較：

三部指南均表明，戒酒可改善AALD患者的長期預后。這部意大利指南推薦伴有肝病的AUD患者需完全戒酒，伴有晚期肝病的AUD患者則應由一個專家團隊實施治療，這個團隊必須具有肝病專家和擅長成癮醫(yī)學專業(yè)的精神病醫(yī)生或心理學家。

這部意大利指南和EASL指南均推薦應用苯二氮卓類藥物治療AWS。此外，這部意大利指南還建議晚期肝病合并AWS的患者應選用半衰期短的苯二氮卓類藥物。AASLD指南未給出明確推薦。

三部指南均建議在排除活動性感染的情況下，應用糖皮質激素(潑尼松龍40 mg/d)治療重型AH，可降低短期病死率。AASLD指南和EASL指南還建議在糖皮質激素治療基礎上加用N-乙酰半胱氨酸改善重型AH患者30 d生存率。此外，這部意大利指南和EASL指南均建議開始糖皮質激素治療前、糖皮質激素治療期間以及隨訪期間應系統(tǒng)性篩查感染，而AASLD指南未給出明確推薦。三部指南均推薦應盡早鑒定對糖皮質激素早期(第7天)無應答的患者，并予以停藥。針對糖皮質激素無應答者，需經嚴格判定后，應考慮早期肝移植。

肝移植是晚期AALD患者的治療金標準。EASL指南推薦Child-Turcotte-Pugh C級和(或)MELD評分≥15分的AALD患者應考慮肝移植。AASLD指南則推薦失代償期酒精性肝硬化、Child-Turcotte-Pugh C級或MELD-Na評分≥21分的AALD患者應考慮肝移植。這部意大利指南針對肝移植適合人群未作出明確推薦。目前，三部指南均未將戒酒6個月作為移植的必備條件，這是因為重癥或終末期患者可能不允許6個月戒酒的等待時間。