2020年心血管磁共振學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)化圖像判讀與后處理解讀

王家鑫，尹剛，賀光軍，趙世華*

心血管磁共振(cardiovascular magnetic resonance，CMR)以其無創(chuàng)、無輻射及多序列、多平面、多參數(shù)等優(yōu)勢，已發(fā)展成為心血管結(jié)構(gòu)與功能評價的金標(biāo)準(zhǔn)，其對血流灌注與組織特征的視覺呈現(xiàn)和在體定量也可謂獨樹一幟。但是，鑒于CMR檢查技術(shù)和定量參數(shù)的多樣性，需要就其圖像判讀和后處理建立統(tǒng)一具體的標(biāo)準(zhǔn)，以保證CMR報告的規(guī)范化、全面性和準(zhǔn)確性。為此，本文將對心血管磁共振學(xué)會(Society for Cardiovascular Magnetic Resonance，SCMR)的2020年心血管磁共振標(biāo)準(zhǔn)化圖像判讀與后處理進行解讀[1]，提出圖像判讀和后處理的相關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)，同時對部分CMR圖像分析的缺陷加以討論，以期為CMR圖像的定性及定量分析提供指導(dǎo)與建議。

本建議適用于成年患者的臨床CMR檢查，包括結(jié)構(gòu)與功能檢查，如血流灌注、心肌組織特征、瓣膜與血流檢查。本文著重討論了CMR圖像定量分析的具體方法，其中有些檢查的定量分析是必要的(例如T2*評估鐵超載)，而有些檢查的定量分析可以提供更多數(shù)據(jù)但并非必需(例如心肌灌注)。目前，人工智能定量分析技術(shù)正逐步嵌入CMR分析軟件，其臨床價值也在被不斷挖掘，未來將會為這一領(lǐng)域帶來巨大影響。

1 總體建議與要求

CMR檢查應(yīng)當(dāng)用于推薦的適應(yīng)證，數(shù)據(jù)采集和報告應(yīng)當(dāng)符合SCMR的建議[2-3]。所有圖像分析均應(yīng)使用未壓縮或無損壓縮的源圖像，還應(yīng)考慮到序列類型、空間分辨率、對比劑等對圖像的影響。定量分析時需保證圖像質(zhì)量，以確保測量值的準(zhǔn)確性。對于疾病時間進程的連續(xù)評估，采集和分析方法須保持一致。

圖像分析者應(yīng)當(dāng)進行充分培訓(xùn)，具備足夠的臨床經(jīng)驗，熟悉正常影像數(shù)據(jù)，以避免對變異的過度詮釋，熟練掌握后處理軟件的運用，他們的身份與責(zé)任應(yīng)適當(dāng)?shù)赜涗浽趫蟾嬷小?/p>

經(jīng)批準(zhǔn)用于圖像分析的后處理軟件，應(yīng)具備以下功能：①完善的醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信功能，截圖與記錄功能；②播放電影圖像，并可對單個或整組圖像進行縮放、平移、修改對比度；③手動或自動勾畫心內(nèi)膜和心外膜輪廓，容積計算；④房室環(huán)位置校正；⑤可同時查看相同位置的電影、釓對比劑延遲增強(late gadolinium enhancement，LGE)和灌注圖像；可同時查看相同區(qū)域的短軸和長軸圖像；可同時查看相同位置不同時間的圖像，用于連續(xù)評估；⑥流速與流量測定；⑦基于美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)分段模型的心肌標(biāo)準(zhǔn)化分段；⑧信號強度(signal intensity，SI)定量分析及其衍生分析；⑨心率、血壓、身高、體重、體表面積等數(shù)據(jù)的輸入與校正。

2 各類檢查具體建議與要求

2.1 左室腔評價

2.1.1 目視分析

查看所有電影圖像，確認(rèn)圖像正常連續(xù)，檢查偽影。動態(tài)評估左心室(left ventricle，LV)整體功能，評估左右心室及其周圍結(jié)構(gòu)以及心腔間血流動力學(xué)交互作用如分流等。評估左室節(jié)段功能，根據(jù)收縮期室壁增厚的程度和形式可分為運動過強、正常運動、運動減退、運動消失、矛盾運動，應(yīng)使用與冠脈供血區(qū)相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)LV節(jié)段命名法描述節(jié)段性室壁運動異常。

2.1.2 定量分析

在整組短軸圖像中選擇左室血池容積最小的時相作為收縮末期，選擇左室血池容積最大的時相作為舒張末期。應(yīng)注意，左室收縮不同步時可能出現(xiàn)偏差，參考二尖瓣和主動脈瓣的開閉狀態(tài)有助于選擇時相。

勾畫心內(nèi)膜和心外膜輪廓，自動勾畫輪廓時須檢查結(jié)果是否合理。當(dāng)近端最基底層面僅包含少量新月形心肌時，僅勾畫出可見心肌的心外膜輪廓，配以心內(nèi)膜輪廓成環(huán)。同樣，在遠端心尖部切面只有心肌沒有血池時，僅勾畫心外膜輪廓。

乳頭肌和小梁屬心肌組織，應(yīng)作為左室質(zhì)量的一部分包含在心肌中，這一點在以左室肥厚為特征的疾病中尤為重要。在臨床實踐中，乳頭肌也可被歸在血池容積中，但測量結(jié)果及其參考范圍必須在相同條件下獲得。流出道屬于血池容積的一部分，當(dāng)基底層面上有主動脈瓣葉時，輪廓要包含流出道，畫至主動脈瓣葉水平。值得注意的是，二尖瓣向心尖收縮會導(dǎo)致基底下移，舒張末期含有左室腔的切面在收縮末期可能只包括左心房，而無左室腔，應(yīng)通過觀察室壁增厚和收縮期室腔回縮或根據(jù)基底層室腔應(yīng)至少有50%被心肌包繞這一定義來判斷是否為左室腔。

根據(jù)每層心內(nèi)膜和心外膜面積以及層厚和層間距算出總?cè)莘e，計算以下參數(shù)：LV舒張末容積、LV收縮末容積、LV每搏輸出量、LV射血分?jǐn)?shù)、心輸出量、LV質(zhì)量、除射血分?jǐn)?shù)外所有參數(shù)的體表面積指數(shù)。計算左室質(zhì)量，用心外膜總?cè)莘e減去心內(nèi)膜總?cè)莘e，再乘以心肌密度(1.05 g/mL)得出左室質(zhì)量。在基底部短軸層面或三腔心切面上計算腔徑和LV室壁厚度，測量最大室壁厚度時要垂直室壁，測量心尖壁厚應(yīng)使用長軸圖像，因為短軸圖像與室壁不垂直，結(jié)果不準(zhǔn)確。應(yīng)注意嚴(yán)重心律不齊的患者，收縮末容積常被高估，從而射血分?jǐn)?shù)被低估。此外，若圖像有嚴(yán)重偽影，應(yīng)在報告中說明。

快速定量分析：面積-長度法，即使用雙平面(如兩腔心和四腔心)或旋轉(zhuǎn)的多個長軸位圖像進行快速定量分析。常用方法為：①單長軸位法：LV容積=0.85×LV室腔面積2/LV長度，其中LV長度是二尖瓣環(huán)中點到心內(nèi)膜輪廓心尖端的距離，通常使用四腔心圖像；②雙平面法：LV容積=0.85×(四腔心LV室腔面積×二腔心LV室腔面積)/LV長度。其中，垂直長軸位可代替二腔心。③多長軸位法：即使用一組圍繞左室中心縱軸旋轉(zhuǎn)的長軸圖像來計算容積，使用6個平面計算出的結(jié)果與短軸像算法并無差異。在沒有嚴(yán)重節(jié)段性室壁運動異常時，面積-長度法評估更快，且不受基底下降影響，但準(zhǔn)確性不及常規(guī)方法，其結(jié)果與經(jīng)胸超聲近似。應(yīng)注意在報告中說明具體分析方法。

相關(guān)研究：實時電影采集發(fā)展迅速，對心律不齊和屏氣不佳者有諸多益處。3D電影采集也在不斷發(fā)展，以加快掃描。實時成像和3D電影采集的后處理技術(shù)也在不斷革新。左室心肌動力(如應(yīng)變、旋轉(zhuǎn)、峰值速度時間)的定量評估可通過多種成像技術(shù)(如標(biāo)記、受激回波位移編碼、應(yīng)變編碼、組織相位圖、特征跟蹤)配合特定的后處理軟件來實現(xiàn)，是近年來的研究熱點。

2.2 右室腔評價

2.2.1 目視分析

查看所有電影圖像，確認(rèn)圖像正常連續(xù)，檢查偽影以及右心室(right ventricle，RV)覆蓋范圍。評估整體功能和心室間交互作用。根據(jù)收縮期室壁運動評估節(jié)段功能(室間隔、游離壁)，可分為運動過強、正常運動、運動減退、運動消失、矛盾運動。局部定性分析應(yīng)著重評估RV游離壁、流出道和下壁的室壁運動，這與特定的臨床征象和診斷緊密相關(guān)。

2.2.2 定量分析

在整組短軸位或橫軸位電影圖像中選擇右室血池容積最小的時相作為收縮末期，選擇右室血池容積最大的時相作為舒張末期。而后勾畫心內(nèi)膜輪廓，輪廓描記不能超過肺動脈瓣水平，自動勾畫輪廓時須檢查結(jié)果是否合理。值得注意的是，覆蓋右室的橫軸位電影顯示三尖瓣平面最佳，短軸位電影則描記下壁最佳。

根據(jù)每層RV面積以及層厚和層間距算出總?cè)莘e，肌小梁和乳頭肌通常算入容積中。計算以下參數(shù)：RV舒張末容積、RV收縮末容積、RV射血分?jǐn)?shù)、RV每搏輸出量、心輸出量、除射血分?jǐn)?shù)外所有參數(shù)的體表面積指數(shù)，可根據(jù)臨床需要加以甄選和處理。常規(guī)不做RV質(zhì)量的定量評估，僅在特定患者中考慮(如肺動脈高壓)。

在沒有分流或瓣膜反流時，RV和LV的每搏輸出量近似相等(支氣管動脈供血以及乳頭肌納入會造成微小差別)，但LV每搏輸出量結(jié)果通常比RV更可靠，故可使用左室結(jié)果來驗證右室。

2.3 心肌灌注成像分析

2.3.1 目視分析

同時顯示灌注圖像和相應(yīng)的LGE圖像。查看增強前和峰值增強圖像，調(diào)整窗口、對比度、亮度，使左室心肌內(nèi)對比顯示最佳，確保心肌在對比劑到達前接近全黑，左室腔信號不得溢出心肌的最大窗寬。組內(nèi)其他圖像應(yīng)用相同的對比度、亮度和窗口設(shè)置。

檢查負荷期間心率、血壓變化以及癥狀學(xué)反應(yīng)，判斷血流動力學(xué)負荷反應(yīng)是否充足，負荷期間還可以使用“脾臟關(guān)閉”的方法來判斷[4]。

根據(jù)局部對比確定相對低灌注區(qū)，應(yīng)在心內(nèi)膜區(qū)和心外膜區(qū)之間、相同切面不同節(jié)段之間以及切面之間進行對比。團注對比劑的到達以及首次通過左室心肌的過程是識別灌注缺損的關(guān)鍵。

負荷圖像可單獨診斷可誘導(dǎo)性灌注缺損，也可結(jié)合靜息圖像加以驗證?？烧T導(dǎo)性灌注缺損一般只出現(xiàn)在負荷圖像中，如果在負荷和靜息圖像上都看到灌注缺損，則可能是偽影或其他原因(例如心肌瘢痕)所致。需注意，靜息圖像的偽影較負荷圖像更不明顯甚至不存在，而判斷心肌瘢痕必須結(jié)合LGE。

可誘導(dǎo)性灌注缺損有以下特征：①常發(fā)生于對比劑首次到達左室心肌時；②持續(xù)時間超過峰值心肌增強，可達數(shù)個RR間期；③超過兩個像素寬度；④通常心內(nèi)膜下累及更為突出；⑤所累及節(jié)段的室壁通常呈梯度透壁形式，即心內(nèi)膜下最密集，向心外膜下逐漸稀疏；⑥隨著時間的推移，缺損由心外膜下向心內(nèi)膜下消退；⑦負荷時存在，而靜息時不存在；⑧與單支或多支冠狀動脈的供血分布相符。應(yīng)結(jié)合AHA分段模型來描述可誘導(dǎo)性灌注缺損的位置、范圍和透壁性，顯示與LGE所示瘢痕相關(guān)的灌注缺損范圍。

心內(nèi)膜下黑帶偽影是假陽性報告的常見原因，其信號低于基線心肌信號，而真正的灌注缺損不會比基線心肌信號更低，這種細微的差別很難從視覺上發(fā)現(xiàn)，分析可疑偽影ROI的SI-時間曲線有助于鑒別。黑帶偽影在對比劑到達左室血池時最明顯，僅在心肌峰值強化前短暫持續(xù)，且主要出現(xiàn)在相位編碼方向上，大約一個像素寬。如果靜息與負荷圖像出現(xiàn)黑帶，而LGE圖像上沒有對應(yīng)的瘢痕，也表明其為偽影。

目視分析的缺陷：①多支病變可能使得成像平面的全部或大部分區(qū)域呈低灌注，從而導(dǎo)致假陰性結(jié)果。事實上，即使所有冠脈供血區(qū)都受到影響，在供血區(qū)的中心位置觀察到的缺損往往更為嚴(yán)重。此外，在多支病變中?？梢郧宄乜吹叫膬?nèi)膜和心外膜的梯度樣信號差異。動態(tài)灌注數(shù)據(jù)的定量分析有助于進一步發(fā)現(xiàn)多支病變時心肌灌注儲備的整體減少；②糖尿病、系統(tǒng)性高血壓等疾病所致心肌微血管病變可能會引起心內(nèi)膜下整體灌注減少，從而導(dǎo)致假陽性結(jié)果。提示微血管病變的特征是存在左室向心性肥厚和跨冠脈供血區(qū)的向心性心內(nèi)膜下灌注缺損；③負荷試驗血管擴張不足可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果；④心肌到表面線圈的距離也會影響信號強度，可能導(dǎo)致錯誤判讀，根據(jù)線圈靈敏度進行采集校正可以減小這一影響。

2.3.2 定量分析

定量分析在臨床實踐中需求較少，但在懷疑有多支病變或血管擴張反應(yīng)不足時可以彌補目視分析。應(yīng)針對具體序列及對比方案確定正常范圍，時間分辨率建議為一個RR間期，此外，還需考慮到潛在的飽和效應(yīng)。

半定量分析：即僅描述心肌灌注的SI而不估計心肌血流量。首先從連續(xù)圖像中選擇一個在所有心腔之間均具有良好對比度的圖像。在該圖像上勾畫左室內(nèi)外膜輪廓并推廣到其余圖像，由于平面內(nèi)運動，需要校正輪廓或圖像配準(zhǔn)。在LV血池中設(shè)一單獨的ROI，ROI需排除乳頭肌和血流偽影，首選基底層面。而后在LV心肌中選擇一個參考點用于節(jié)段分割(通常選擇右室交界點)，作出心肌各節(jié)段的SI-時間曲線?？煽紤]對心內(nèi)膜和心外膜分層并再次分析。常用的半定量參數(shù)為：①心肌SI曲線最大上升斜率，以LV上升斜率標(biāo)準(zhǔn)化；②心肌SI曲線峰值時間；③上述參數(shù)的負荷/靜息比值，即心肌灌注儲備指數(shù)；④上升積分，即SI-時間曲線下面積。半定量分析沒有絕對定量心肌血流量，并且SI會受到與線圈距離的影響，這是其局限性所在。

定量分析：即通過處理心肌灌注的SI曲線獲得心肌血流量估計值。應(yīng)采用適當(dāng)?shù)拿}沖序列和對比方法進行數(shù)據(jù)采集，采集方法的要求取決于分析方法，目前，通常需要至少一個質(zhì)子密度圖像并生成未被對比劑飽和的輸入函數(shù)[5-6]。采集圖像后參照半定量分析方法勾畫輪廓，而后導(dǎo)出動態(tài)SI數(shù)據(jù)進行下一步處理；全自動方法可自行生成心肌灌注的像素圖，無需用戶輸入。具體分析方法有多種，包括基于模型的方法[7-8]和無需模型的方法[9-10]，筆者在此不予具體解讀。

2.4 左室LGE

2.4.1 目視分析

一般來說，LGE圖像的目視分析可滿足大多數(shù)臨床需求。調(diào)整窗口和亮度應(yīng)使得噪聲仍可被檢測到且LGE區(qū)域不飽和。需注意，如果幅值圖像上正常心肌有輕微的腐蝕表現(xiàn)(邊界最黑而中間稍亮)，說明反轉(zhuǎn)時間設(shè)置得太短，將會低估LGE的真實范圍，通常應(yīng)設(shè)置較長的反轉(zhuǎn)時間。

LGE區(qū)表現(xiàn)為明顯比零化心肌亮的高SI區(qū)，可根據(jù)這一特點進行診斷，但至少要在其他正交平面上和(或)在更改讀出方向后獲得的同一平面圖像上驗證LGE區(qū)。

LGE常見有以下兩種類型：①冠脈疾病型：累及心內(nèi)膜下，且與冠脈灌注范圍一致；②非冠脈疾病型：局限于中層或心外膜，通常不累及心內(nèi)膜下，如果出現(xiàn)心內(nèi)膜下整體受累，也考慮為非CAD型。

使用AHA17分段模型描述LGE位置和范圍。估計每個節(jié)段的LGE平均透壁程度(0%、1%～25%、26%～50%、51%～75%、76～100%)。在急性心?；颊咧校瑢⑿膬?nèi)膜下和心肌中層的低增強無復(fù)流區(qū)作為梗死面積的一部分。此外，LGE圖像應(yīng)與已獲得的電影圖像和灌注圖像比較，以正確識別心肌缺血和心肌活性。

LGE目視分析的缺陷：①心電門控不良、屏氣不佳時以及成像平面上的胸腔積液、胃液等長T1物質(zhì)會引起明亮的偽影；②非相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)圖像上的長T1(低于零交叉點的區(qū)域)組織可能出現(xiàn)增強；③有時很難將無復(fù)流區(qū)或附壁血栓與存活心肌相鑒別；④對比不足時診斷欠佳。

2.4.2 定量分析

包括手動面積測量法、N倍標(biāo)準(zhǔn)差(n-SD)技術(shù)和半峰全寬技術(shù)，主要用于測量LGE范圍以及灰色區(qū)域范圍(用于科研)。主觀目視分析仍然是識別零化不佳、偽影、無復(fù)流區(qū)以及勾畫心內(nèi)外膜輪廓的先決條件。

手動面積測量法：勾畫心內(nèi)外膜輪廓，手動測量每一層面的LGE面積并求和。用LGE總面積乘以層厚與層間距之和，再乘以心肌比重，可得出LGE的近似質(zhì)量，可用于計算LGE與心肌總質(zhì)量的比值。

n-SD技術(shù)：勾畫心肌ROI的心內(nèi)外膜輪廓，手動選擇正常心肌的黑色ROI區(qū)域，定為參考SI。而后選擇正常心肌與LGE的分界閾值，應(yīng)注意，瘢痕組織與正常心肌的相對信號比受到對比劑種類、劑量、注射時間以及場強、序列類型和潛在損傷本身等其他變量因素的影響，因此不存在適用于所有情況的分界閾值，需要手動選擇。對于自動閾值，目前推薦5倍SD作為閾值起點用于心梗，尚缺乏足夠的證據(jù)來確定非缺血性LGE的閾值。隨后自動確定心肌內(nèi)LGE，需要手動校正，納入無復(fù)流區(qū)，排除偽影和左室血池。該技術(shù)易受表面線圈靈敏度的空間變化影響。

半峰全寬技術(shù)：手動選擇包含最大信號區(qū)域的ROI，勾畫心肌ROI的心內(nèi)外膜輪廓。而后使用瘢痕組織內(nèi)心肌ROI信號強度圖最大信號一半處的全寬，作為正常心肌和LGE的閾值。確定LGE區(qū)后需要手動校正，納入無復(fù)流區(qū)，排除偽影和左室血池。該技術(shù)同樣易受表面線圈靈敏度的空間變化的影響，但比n-SD技術(shù)要小，可重復(fù)性比n-SD技術(shù)更高，但該技術(shù)識別斑片狀或灰色LGE區(qū)不如n-SD技術(shù)準(zhǔn)確。

2.5 T1 mapping

2.5.1 目視分析

首先應(yīng)檢查各T1加權(quán)源圖像和最終T1 mapping診斷圖像的質(zhì)量，檢查偽影和配準(zhǔn)。而后根據(jù)場地特異性正常值范圍設(shè)置合適的查表，顯示彩色T1 mapping圖，或者在適當(dāng)?shù)膱D像處理后以灰階顯示，從而突出異常區(qū)域。

2.5.2 定量分析

整體要求：評估整體和彌漫性疾病時，在心室中部短軸圖像上的室間隔區(qū)謹(jǐn)慎選擇一個ROI，不能包含LGE所評估的局灶性纖維化區(qū)，如果心室中部ROI有偽影或者結(jié)果不確定，可用基底部ROI進行驗證；對于局灶性病變，還需在異常區(qū)域畫出額外的ROI；ROI不能小于20像素。在灰度圖像上畫ROI可以減少偏差。自動生成ROI時應(yīng)驗證其位置和大小。分析圖像時，應(yīng)考慮到心率和磁場不均勻性等干擾因素對Mapping技術(shù)的影響。Mapping結(jié)果應(yīng)包括數(shù)值絕對值、Z分?jǐn)?shù)以及本CMR系統(tǒng)的正常范圍。

評估細胞外容積(extracellular volume，ECV)時需要在對比劑給藥前(初始T1)和給藥后(通常給藥后＞10 min接近穩(wěn)態(tài))采集T1 mapping，兩組圖需使用相同的后處理步驟。計算ECV時，需在初始和對比后T1 mapping的血池中心處勾畫ROI，排除乳頭肌和小梁。此外，還需獲得當(dāng)天的紅細胞壓積數(shù)據(jù)，如果沒有，可以根據(jù)血池的初始T1值估計紅細胞壓積[11]。ECV以%表示，其公式為：

報告中應(yīng)引述脈沖序列類型、參考范圍和釓對比劑(如果使用)的種類和劑量。各參數(shù)的正常范圍應(yīng)在同等條件下獲得，常用正常平均值±2SD。

2.6 T2加權(quán)圖像

2.6.1 目視分析

T2加權(quán)圖像的目視分析旨在檢出SI顯著增加的區(qū)域，即游離水含量增加的水腫區(qū)。心肌SI的目視定性分析足夠用于心肌顯著局灶性損傷的疾病，如急性缺血性損傷或梗死、急性心肌炎、應(yīng)激性心肌病和結(jié)節(jié)病。圖像分析前應(yīng)檢查偽影，調(diào)整心肌組織對比度和亮度，以最小化正常心肌的SI(應(yīng)仍可檢出噪聲)并最大化高信號心肌的SI，而不出現(xiàn)過亮。

水腫區(qū)域常表現(xiàn)為解剖邊界上清晰可見的高SI區(qū)，并且符合預(yù)期的局部分布形式(跨壁性、心內(nèi)膜下、心外膜下、局灶性)，可在兩個垂直圖像上驗證。需注意，若要將T2WI高信號解讀為水腫，應(yīng)同時將圖像與局部功能和其他病理改變?nèi)珩：?纖維化以及浸潤等相比較。

目視分析的缺陷：①表面接收線圈靈敏度分布不均勻可能導(dǎo)致距離線圈較遠的區(qū)域出現(xiàn)錯誤的低SI或較近的區(qū)域出現(xiàn)錯誤的高SI。若無有效的SI校正算法來平衡整個接收場的信號強度，可使用大體線圈使信號接收更均勻，但信噪比較低；②心律不齊或心肌過平面運動可使局部出現(xiàn)錯誤的低SI偽影；③若低速血流抑制不足，會導(dǎo)致血液呈高SI，通常沿心內(nèi)膜下邊界。以上3種情況在黑血三反轉(zhuǎn)恢復(fù)自旋回波圖像中尤為明顯。

2.6.2 半定量分析

根據(jù)心肌ROI與骨骼肌的信號比進行SI半定量分析，可以彌補目視分析的缺陷。首先勾畫出左室心內(nèi)外膜輪廓。在距離心臟和線圈接收場中心最近的骨骼肌處畫一大面積的ROI (短軸位時首選前鋸肌)，而后在可疑心肌區(qū)域畫出ROI，并將其SI除以骨骼肌SI得出T2信號比。以1.9為臨界值可用于黑血三反轉(zhuǎn)恢復(fù)自旋回波[12]，但是由于SI及比值會受到脈沖序列尤其是回波時間和掃描系統(tǒng)的影響，建議使用場地特異性臨界值。此外，還可以基于參數(shù)計算生成彩色編碼圖，突出顯示高SI信號比區(qū)。

2.7 T2 mapping

2.7.1 目視分析

檢查各T2加權(quán)源圖像和最終T2 mapping的圖像質(zhì)量，檢查偽影和顯著運動。而后根據(jù)場地特異性正常值范圍設(shè)置合適的查表，顯示彩色T2 mapping圖，或者在適當(dāng)處理后以灰階顯示，從而突出異常區(qū)域。

2.7.2 定量分析

T2 mapping的整體要求與T1 mapping相同，請參考前述。

2.8 T2★圖像

2.8.1 目視分析

T2*圖像的目視分析旨在檢查圖像質(zhì)量，以保證定量分析的準(zhǔn)確性。

2.8.2 定量分析

T2*圖像始終需要定量分析，且需要經(jīng)批準(zhǔn)的定量分析軟件。

在左室中部短軸圖像上畫出室間隔ROI，注意避開血池和近端血管。室間隔ROI可避免來自組織界面的磁化率偽影。

作出ROI心肌平均SI與TE的散點圖，SI將隨著TE的增加呈下降趨勢，而后進行曲線擬合。值得注意的是，SI衰減時間會隨著鐵負荷的增加而下降(T2*縮短)，在嚴(yán)重鐵超載患者中，較高TE的SI可能會低于背景噪聲，導(dǎo)致曲線尾部趨于平直從而低估T2*，可通過移除較大TE值的點來截斷曲線進行校正，此外，使用雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列也可減小這一影響。

在1.5 T場強下，正常心臟T2*臨界值為40 ms，若T2*＜20 ms則表明心臟鐵超載，當(dāng)T2*＜10 ms時，心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險將會增加。

目前尚不推薦在3.0 T下行T2*成像評估鐵超載心肌病，因為T2*會隨場強的增加而縮短，從而導(dǎo)致更多曲線擬合問題，而且尚缺乏相關(guān)的臨床證據(jù)。

2.9 血液流動圖像

2.9.1 目視分析

電影圖像可以提供血流及其周圍結(jié)構(gòu)的重要信息，由瓣膜反流、狹窄以及分流引起的異常血流的方向、時間歷程和大致程度的信息尤為重要。平衡穩(wěn)態(tài)自由進動(balanced steady-state free precession，bSSFP)可以清楚地顯示噴射束中心的相對高信號區(qū)與噴射束中心邊界剪切層的低信號區(qū)。應(yīng)注意，由于流動效應(yīng)，梯度回波電影的信號增加或減弱程度不同于bSSFP。

平面內(nèi)或通過平面的相位對比流速圖也可以提供血流的方向、大小和時間進程以及形態(tài)學(xué)特點，有助于尋找異常血流的病因，因此常用于先天性心臟病。后處理軟件生成的彩色血流圖可以直觀地顯示噴射束的方向和形態(tài)。

目視分析的缺陷：①對圖像的定位和方向要求高，特別是在評估高速血流時；②對速度編碼值(velocity encoding，VENC)范圍設(shè)置要求高。設(shè)置過高時，可能無法直觀顯示噴射血流，導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確且信噪比更低；設(shè)置過低時，則可能出現(xiàn)馬賽克樣圖像；③如果層厚過大，則高流速會被低流速和靜止組織平均，從而無法正確顯示血流狀態(tài)；④對帶有金屬裝置的患者成像，可能會出現(xiàn)信號丟失偽影；⑤空間和時間分辨率須設(shè)置恰當(dāng)，空間分辨率設(shè)置原則是把目標(biāo)血管分成8～16個像素，時間分辨率應(yīng)設(shè)為每個心動周期至少有11～16幀。

2.9.2 定量分析

同時查看相位圖像和幅值圖像。調(diào)整窗口、亮度和對比度，使ROI邊界清晰。檢查圖像質(zhì)量，確保不會出現(xiàn)超過VENC對比或者幾乎沒有對比度(即VENC過高)。而后在每個相位圖像和幅值圖像上勾畫感興趣血管的邊界。

直接計算的參數(shù)包括前向和反向血流量、瞬時流量、平均流速與峰值流速。衍生參數(shù)包括：①凈流量(mL)=前向流量-反向流量；②反流分?jǐn)?shù)(%)=(反向流量/前向流量)×100%；③心輸出量(L/min)=[凈流量(mL)×心率(bpm)]/1000；④心臟指數(shù)=心輸出量/體表面積；⑤雙肺的局部血流量：由各肺動脈分支的心輸出量測量值推出。

對于房室瓣反流量，可通過以下兩種方法獲得：①通過房室瓣的舒張期血流量減去通過相關(guān)半月瓣的收縮期前向流量；②經(jīng)電影圖像測得的心室每搏輸出量減去通過相關(guān)半月瓣的收縮期前向流量。

對于主動脈反流量，若存在主動脈擴張，則定量結(jié)果可能不準(zhǔn)確。在沒有顯著的主動脈-肺側(cè)支血流時的替代方法是，用主動脈瓣的前向血流量減去肺動脈的凈流量或減去腔靜脈總回流量。值得注意的是，由于支氣管動脈約占主動脈輸出的5%，此法會得到稍高估的結(jié)果。

對于分流量，可以在肺動脈處以及主動脈竇管交界處行血流測量得到每搏輸出量，進而計算Qp/Qs，估計心臟分流。也可直接測量通過分流缺口的血流量。

定量分析的缺陷：①對VENC設(shè)置要求較高；②對攜帶輔助裝置的患者成像，可能出現(xiàn)信號丟失偽影；③峰值流速可能會被ROI的鄰近像素平均從而低估真實流速；④噪聲會影響測量值的準(zhǔn)確性；⑤峰值流速常位于最小截面處，而成像平面不一定恰好位于此處，從而導(dǎo)致低估；⑥由于空間整合(ROI內(nèi))和時間(整個心動周期)的累積效應(yīng)，背景相位偏移會顯著影響流量測量，并且血管擴張會增大此誤差；⑦垂直于血流方向的成像平面的方位會顯著影響峰值流速的測量。

3 小結(jié)

綜上所述，隨著CMR新序列和新技術(shù)的不斷發(fā)展，多種檢查方案和定量參數(shù)不斷涌現(xiàn)，使得CMR不僅能夠?qū)崟r動態(tài)地反映心臟結(jié)構(gòu)及功能，還能特征性識別心肌組織學(xué)改變，其參數(shù)定量技術(shù)也已展現(xiàn)出重要價值和巨大潛力。針對CMR圖像判讀和后處理提出相關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)將會使得CMR報告更加規(guī)范、全面和準(zhǔn)確，從而進一步推廣CMR的臨床應(yīng)用，充分考慮CMR圖像分析的影響因素和缺陷也將有助于臨床醫(yī)師更加客觀、全面地進行圖像判讀和后處理工作。

利益沖突：無。