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    原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)淋巴瘤的影像表現(xiàn):附4例報道并文獻復(fù)習(xí)

    2020-12-19 02:20:46張金彩時傳迎李明利有慧馮逢
    磁共振成像 2020年10期
    關(guān)鍵詞:淋巴瘤病灶腦梗死

    張金彩,時傳迎,李明利,有慧,馮逢

    血管內(nèi)淋巴瘤(intravascular lymphoma,IVL)是一種多見于中老年人的罕見惡性腫瘤,發(fā)病率約為百萬分之一,近年來有增多的趨勢[1-2]。1959年由奧地利皮膚病學(xué)家Pfleger和Tappeiner首次描述,1986年,Sheibani等通過免疫組織化學(xué)方法證實IVL本質(zhì)上是一種淋巴細胞來源腫瘤。2016年WHO血液和淋巴系統(tǒng)腫瘤分類中將IVL歸類到成熟B細胞腫瘤中,是彌漫大B細胞淋巴瘤的一種獨特亞型[3],具有高侵襲性,絕大多數(shù)發(fā)生在結(jié)外。關(guān)于IVL的文獻報道不多,相關(guān)影像的報道更少且多為個案報告[4]。由于認識不夠,IVL在臨床上經(jīng)常延誤診斷。本文總結(jié)北京協(xié)和醫(yī)院明確診斷的4例血管內(nèi)淋巴瘤的MRI影像及臨床資料并復(fù)習(xí)文獻,總結(jié)血管內(nèi)淋巴瘤的臨床和影像特征,旨在提高影像和臨床醫(yī)師對該病的認識。

    1 材料與方法

    1.1 研究對象

    2016年4月至2019年10月,北京協(xié)和醫(yī)院共收治6例經(jīng)病理明確診斷的血管內(nèi)淋巴瘤患者。5例有完整的影像資料,其中1例患者的顱腦MRI未見明顯異常,未納入本研究。4例患者的平均年齡58歲(47~70歲,中位數(shù)58歲),男女各2例。3例經(jīng)腦活檢確診,1例經(jīng)皮膚活檢確診。

    1.2 磁共振成像方法

    4例患者在北京協(xié)和醫(yī)院共進行了18次頭MRI掃描。每例患者明確診斷之前均至少有一次平掃和增強MRI。所用MRI設(shè)備均為3.0 T磁共振(GE MR750,GE MR750W,西門子Skyra 3.0 T)。檢查序列包括常規(guī)T1WI (TR 1700 ms、TE 12 ms)、T2WI (TR 3620 ms、TE 100 ms)、擴散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)(b=0、1000 s/mm2,重建ADC圖),平掃序列還包括FLAIR (TR 8000 ms,TE 150 ms,TI 2200 ms)。層厚5~6 mm,間隔1 mm。增強檢查采用T1WI,包括矢、冠、軸3個方位,對比劑為Gd-DTPA,常規(guī)劑量0.1 mmol/kg。2例患者進行MRS (單體素,TE 35 ms)檢查,其中1例患者同時進行了磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging,SWI)(TR 42 ms,TE 23 ms)、動脈自旋標記(arterial spin labeling,ASL)灌注檢查。

    1.3 圖像分析

    由兩位醫(yī)師共同回顧分析這些影像資料,重點記錄初診時的MRI影像學(xué)表現(xiàn)特征,包括病變的分布、形態(tài)、數(shù)量、信號強度、強化特征等。并對病歷中記錄的外院的影像表現(xiàn)進行分析。最后對照病歷記錄分析病程發(fā)展過程中的影像變化。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

    1例以發(fā)熱為癥狀就診,無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,但影像上有明顯的腦內(nèi)病變,臨床上很快出現(xiàn)嗜血綜合癥,此例經(jīng)皮膚活檢確診。余3例均出現(xiàn)不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,在當?shù)蒯t(yī)院均曾診斷過腦梗死并給予腦血管病常規(guī)治療但無效。其中2例曾在當?shù)蒯t(yī)院給予激素治療,臨床癥狀有一過性改善。3例患者在病程的早期即出現(xiàn)認知功能下降。這3例均經(jīng)腦組織活檢確診。4例的基本資料及臨床表現(xiàn)見表1,主要的實驗室檢查陽性結(jié)果見表2。4例的LDH、D-Dimer和腦脊液蛋白均不同程度的升高。3例的ESR和hsCRP有較明顯升高。2例進行了白細胞介素的實驗室檢查,IL-10(對淋巴瘤有很高的診斷價值)明顯升高。4例患者均可見腦內(nèi)明顯異常,呈多發(fā)病變,DWI上類似腦梗死病灶。

    2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

    2.2.1 常規(guī)檢查

    4例患者均可見腦內(nèi)明顯異常,呈多發(fā)病變,DWI上類似腦梗死病灶,表現(xiàn)為斑片狀或點狀的高信號(圖1~4),ADC圖上呈稍低信號(圖1B)。在T2WI或FLAIR像上,病灶呈稍高信號,與DWI像比較,T2WI上顯示的病灶范圍更大,而且顯示了更多的病灶(DWI上未顯示,圖2B)。T1WI上較大的病灶呈低信號,小病變信號變化不明顯,常不顯示。本組4例患者腦內(nèi)病灶的分布均無法用單一血管分布區(qū)解釋,均可見大腦半球白質(zhì)的受累,其中2例累及基底節(jié)(圖3A)、1例累及雙側(cè)小腦半球,1例累及胼胝體(圖4)。

    2.2.2 增強掃描

    本組4例患者,有兩例(Case1、Case2)出現(xiàn)強化,Case1左中央旁小葉病灶內(nèi)出現(xiàn)小片狀輕度強化,余病灶無強化。Case2表現(xiàn)為多發(fā)強化灶,呈斑片或斑點狀,強化灶的位置出現(xiàn)在T2WI高信號區(qū),與DWI高信號并不一致(圖2B、2C)。4例均未見腦膜強化。

    2.2.3 MR新技術(shù)

    Case1進行了MRS、ASL和SWI檢查,MRS (左中央旁小葉病變采樣)顯示N-乙酸門冬氨酸(N-acetylaspartate,NAA)減低(提示神經(jīng)元受損),膽堿(choline,Cho)輕度升高(提示細胞活躍),可見巨大的乳酸峰。SWI上左中央旁小葉病變內(nèi)見低信號。ASL顯示所有病變區(qū)均為低灌注。Case 4進行了MRS檢查,在DWI高信號病變區(qū)采樣,顯示NAA略減低,Cho輕度升高,有小的脂峰和乳酸峰。

    2.2.4 隨診復(fù)查

    3例病變在活檢前進行多次MRI檢查,DWI上均可見新的高信號病變出現(xiàn),原DWI上高信號病變范圍可見部分增大,部分消失,呈“此起彼伏”表現(xiàn)。其中一例強化灶肉眼可見顯著的增大(間隔1個月復(fù)查)。4例均在活檢明確診斷IVL后進行了化療。3~6個月隨訪可見DWI病變均消失,強化灶消失,部分較大病變遺留軟化灶。雙側(cè)腦室旁白質(zhì)出現(xiàn)對稱的、不同程度的T2/FLAIR高信號,伴不同程度的腦組織萎縮(腦室、腦溝擴大)。

    2.3 腦血管檢查

    病歷記錄中,3例患者進行過腦血管檢查,1例數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)可見左側(cè)大腦前動脈額葉皮層分支局部增粗。1例CT血管成像(CT angiography,CTA)顯示動脈硬化表現(xiàn)。3例均行磁共振腦血管成像(MR angiography,MRA)檢查,1例顯示動脈硬化表現(xiàn),余2例未見異常。

    3 討論

    3.1 血管內(nèi)淋巴瘤的病理特征與臨床表現(xiàn)

    IVL的病理特征是淋巴瘤細胞在受累器官的小血管和毛細血管腔內(nèi)增生、聚集,很少累及血管周圍組織,IVL的這種特殊生長機制尚不明確,可能與缺乏CD29、CD54等粘附因子,導(dǎo)致其外滲缺陷有關(guān)[5],因為腫瘤細胞粘附困難,所以很難透過血管壁到達周圍間質(zhì)[3,6]。IVL可累及全身各個器官,但以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚受累為最常見,該趨向性原因不清,可能與器官的特殊親和力有關(guān)[7]。

    臨床表現(xiàn)取決于受累部位,文獻報道主要分為兩型[8]:(1)經(jīng)典型:以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚受累為主[8-9]。皮膚病變主要分布于軀干和四肢,可表現(xiàn)為紅色或紫紅色斑片、斑塊、斑疹或破潰,并伴有陣發(fā)性發(fā)熱;神經(jīng)系統(tǒng)病變主要表現(xiàn)為急性/亞急性腦病,反復(fù)卒中以及認知功能下降。(2)亞洲型(噬血細胞相關(guān)型):該型以日本報道最多,好發(fā)于骨髓、肝臟、脾臟等,表現(xiàn)為多器官衰竭、肝脾腫大、全血細胞減少及嗜血細胞綜合征[10]。本組4例中,1例屬于亞洲型,以高熱、貧血癥狀首發(fā)入院,并很快出現(xiàn)嗜血細胞綜合征。3例屬于經(jīng)典型,以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)入院,隨著病程進展,迅速出現(xiàn)認知功能下降,甚至癡呆癥狀。其中1例伴明顯下肢腫脹和發(fā)熱癥狀。

    文獻報道IVL患者多有LDH升高,本組病例支持這種發(fā)現(xiàn)。IL-10的升高對于淋巴瘤的診斷有很大的參考價值,本組有兩例IL-10明顯升高,可惜另外兩例沒有進行此項檢查。本組病例中其他的陽性實驗室指標還有腦脊液蛋白、D-Dimer、ESR、hsCRP,但這些指標并不具有特異性[1-2]。

    3.2 影像學(xué)表現(xiàn)和診斷價值

    IVL的臨床表現(xiàn)無論發(fā)熱還是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀都不具有特征性。雖然有一些實驗室檢查指標可提示淋巴瘤,但初診時一般不會進行針對性的實驗室檢查。相反,影像學(xué)檢查往往在就診初期即完成。所以認識IVL的影像表現(xiàn)非常重要,可以提示臨床進行針對性檢查。本組病例確診前均反復(fù)就診,其中3例曾根據(jù)影像表現(xiàn)診斷過腦梗死,這進一步驗證了認識IVL影像表現(xiàn)的重要性。

    表1 4例中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)淋巴瘤的臨床表現(xiàn)

    表2 4例患者活檢前主要實驗室檢查結(jié)果(最大值)

    有文獻[11-12]將中樞神經(jīng)系統(tǒng)IVL的MRI異常表現(xiàn)分為4類:(1)梗死樣病灶:提示腫瘤主要累及小動脈,為最常見類型,約占36%;(2)非特異性腦白質(zhì)病變:主要分布于側(cè)腦室旁,可散發(fā),也可融合成片,也有報道稱與多發(fā)性硬化類似[13],可能與腫瘤細胞浸潤血管管壁(特別是毛細血管)引起慢性缺血有關(guān);(3)腦膜強化:目前具體機制不明,推測可能與腫瘤細胞所致的腦膜血管增粗以及腦膜炎性反應(yīng)有關(guān);(4)腦橋T2WI高信號:病灶位于腦橋中央,不累及腦橋被蓋及腹外側(cè)區(qū),病灶無強化,DWI無高信號。推測腫瘤細胞所致的小靜脈和小動脈閉塞引發(fā)靜脈瘀血或缺血性改變,從而在腦橋中央可見T2WI 高信號影。

    本組4例均表現(xiàn)為類梗死病灶。最突出的異常表現(xiàn)是DWI上腦內(nèi)多發(fā)的高信號,非常容易誤診為急性或亞急性期梗死灶??偨Y(jié)本組病例影像表現(xiàn),筆者認為本組4例病變有以下特征與典型的多發(fā)梗死(動脈粥樣硬化、心源性栓塞)不同:(1)病變的分布以雙側(cè)、多發(fā)、白質(zhì)為主,不符合動脈供血區(qū)。(2)雖然DWI上呈高信號,但ADC值降低不明顯,或僅呈輕度減低。仔細對比DWI圖像和T2WI圖像,可見T2WI上的病變比DWI上的高信號病變更多,范圍更大,且信號多不均勻。IVL的這種影像改變可能反映了其病理特點:腫瘤細胞增生聚集導(dǎo)致小血管的閉塞,但這種閉塞很可能不是驟然發(fā)生的(不像栓子脫落),因此其導(dǎo)致缺血病變的發(fā)生相對較緩慢,從而形成DWI上的稍高信號或等信號。T2WI上高信號可能反映了病變處的慢性缺血改變或者血管源性水腫。(3) MRI短期復(fù)查可見DWI高信號病變此起彼伏,部分病變趨于陳舊,但總有新的病變發(fā)生。病史中3例按腦血管病治療無效,而典型腦梗死一般按腦血管病治療有效,且多為單時相。有2例曾應(yīng)用過激素,其臨床癥狀有一過性改善,但影像上有新的病灶出現(xiàn)。(4) T2WI高信號病灶內(nèi)出現(xiàn)了點狀和斑片狀的強化(提示腫瘤細胞侵犯到了血管外腦實質(zhì)),本組有2例,這在典型的腦梗死中并不常見。

    關(guān)于新技術(shù)在IVL的應(yīng)用文獻少有報道,本組1例進行了ASL、MRS、SWI檢查。SWI可見病變內(nèi)灶狀出血信號,分析這可能與腫瘤細胞穿透血管壁引起出血有關(guān)。本例MRS上NAA減低,Cho升高,可見乳酸峰(另1例MRS也有類似表現(xiàn)),但這些表現(xiàn)可見于梗死、腫瘤、脫髓鞘等多種病變,因此不具有特異性。ASL低灌注對于鑒別診斷也沒有提供更多的信息??傊?,對IVL新技術(shù)的表現(xiàn)及認識需要更多的病例積累。本組4例IVL化療后,顱內(nèi)DWI高信號均消失,強化灶消失,這說明了化療有效。后期腦室旁出現(xiàn)了對稱的白質(zhì)信號,符合化療后的白質(zhì)病變。

    3.3 鑒別診斷

    當IVL影像表現(xiàn)為多發(fā)類梗死病灶時,除了與多發(fā)腦梗死鑒別外,尚需與以下疾病鑒別:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎:當腦實質(zhì)內(nèi)見反復(fù)性、多灶性腦梗死樣病灶時,首先應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎鑒別[14]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎DSA或CTA檢查可見多發(fā)的中小動脈狹窄。IVL累及的血管更細小,血管造影不一定發(fā)現(xiàn)異常,本組4例患者中3例進行了血管檢查,其中1例CTA及MRA提示腦血管動脈硬化表現(xiàn),1例DSA檢查提示血管分支增粗,其余未見異常。但二者的臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)可能存在很大的重疊,兩者都需要腦組織活檢確診。(2)炎性脫髓鞘病變:炎性脫髓鞘病變包括多發(fā)硬化、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、抗MOG抗體腦脊髓炎等多種疾病。這些病變常表現(xiàn)為腦內(nèi)多發(fā)病變,脫髓鞘病變的急性期可表現(xiàn)為DWI高信號,也可以出現(xiàn)病灶的強化[15],有時影像上鑒別診斷困難。針對性的實驗室檢查,特別是脫髓鞘疾病相關(guān)抗體的檢測對于鑒別診斷具有重要意義。(3)抗磷脂抗體綜合征(antiphospholipid antibody syndrome,APS)是一種以血管血栓形成或病理性妊娠為特征,并與抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies,aPL)密切相關(guān)的疾病譜。青年女性多見??沽字贵w綜合征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變多種多樣,有時可表現(xiàn)為腦內(nèi)多發(fā)的梗死[16],需要和表現(xiàn)為多個類梗死灶的IVL鑒別。APS青年妊娠期女性多見,實驗室檢查常見血清aPL升高,炎性指標一般正常。

    總之,當MRI表現(xiàn)為多發(fā)的DWI高信號,不符合血管分布區(qū),ADC值減低不明顯,T2WI上范圍更大和有更多病變,如果同時臨床上有發(fā)熱或快速的認知功能下降,要想到血管內(nèi)淋巴瘤的可能。短期影像隨診非常必要,??梢娦掳l(fā)DWI高信號病變出現(xiàn)。再結(jié)合實驗室檢查以及病情變化,當高度疑診此病時,應(yīng)盡快進行皮膚或腦活檢明確診斷。

    利益沖突:無。

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