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    腸結(jié)核與腸白塞病的鑒別診斷

    2020-12-18 19:08:00王莉鄧意志徐慧
    醫(yī)藥前沿 2020年8期
    關(guān)鍵詞:腸結(jié)核白塞病抗結(jié)核

    王莉 鄧意志 徐慧

    ( 長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 湖南 長(zhǎng)沙 410005)

    腸結(jié)核是一種特異性的腸道感染性疾病,由結(jié)核分枝桿菌感染引起,特別是人型結(jié)核分枝桿菌感染,是一種常見的肺外結(jié)核病,主要影響回腸和結(jié)腸,導(dǎo)致胃腸道癥狀如腹痛、腹瀉。腸結(jié)核雖有明確的病因,但至今仍沒有敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均高且經(jīng)濟(jì)實(shí)用的特異性指標(biāo)用于診斷。在我國(guó),腸結(jié)核屬消化系統(tǒng)腸道疾病,近年來(lái)在腸結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,與腸道多種疾病類似。雖有明確的病因,但臨床檢出率低,內(nèi)鏡學(xué)、影像學(xué)表現(xiàn)特異性低,增加了診斷難度,常導(dǎo)致多種其他疾病如腸白塞病被誤診為腸結(jié)核。腸結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:滿足以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可確診為腸結(jié)核:①腸壁或腸系膜淋巴結(jié)可見干酪性壞死性肉芽腫證據(jù);②病變組織病理檢查找到結(jié)核桿菌;③病變處組織培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性;④有腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡改變、影像學(xué)和手術(shù)證據(jù),并證實(shí)有其他部位結(jié)核;⑤對(duì)抗結(jié)核治療有反應(yīng),以后無(wú)腸結(jié)核復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡改變、影像學(xué)和手術(shù)依據(jù)。腸白塞病的診斷標(biāo)準(zhǔn):白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1989 年國(guó)際白塞病委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):①反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍,1 年內(nèi)不少于3 次;②反復(fù)發(fā)作的生殖器潰瘍;③眼睛病變:前后葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管病變等;④皮膚損傷:結(jié)節(jié)性紅斑、膿性丘疹等;⑤皮膚針刺試驗(yàn)陽(yáng)性。5 項(xiàng)中第1 項(xiàng)必備,加上其余4 項(xiàng)中的任意2 項(xiàng),可診斷為白塞病[2]。腸白塞病的診斷:除需臨床表現(xiàn)符合白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)外,還應(yīng)在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)末端回腸橢圓形樣潰瘍或是發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸、小腸的炎癥和潰瘍性病灶。在我國(guó),腸結(jié)核近20 年的發(fā)病率在全世界均呈增加趨勢(shì)[3,4],易導(dǎo)致腸結(jié)核被誤診為腸白塞氏病。據(jù)報(bào)道被誤診為腸結(jié)核的腸白塞氏病的誤診率為1/8[5]~6/19[6]。由于腸白塞病與腸結(jié)核病因不同,其治療方法也不同,其中腸結(jié)核的主要治療方法是使用抗結(jié)核藥物,腸白塞病的主要治療方法是使用激素或免疫抑制劑。對(duì)腸白塞病錯(cuò)誤的使用抗結(jié)核藥物會(huì)出現(xiàn)結(jié)核藥物不良反應(yīng),且會(huì)延誤上述疾病的治療,嚴(yán)重時(shí)可致命。

    腸白塞氏病是一種全身性、慢性復(fù)發(fā)性、血管炎性疾病,目前病因不明確,其主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍,反復(fù)生殖器潰瘍、眼炎及皮膚病變,本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高,好發(fā)年齡為16 ~40 歲[7]。累及消化道出現(xiàn)腸道潰瘍者稱為腸白塞病,在白塞病中的發(fā)病率4%~5%[7,8]。腸道病變?cè)谛⊙苌蠒r(shí)表現(xiàn)為潰瘍,在大血管上時(shí)表現(xiàn)為缺血或梗死。腸白塞病沒有特異性的檢查方法,且各個(gè)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時(shí)間不一,部分患者可表現(xiàn)出與腸結(jié)核相似的臨床表現(xiàn)及腸道病變特點(diǎn),以腹痛、腹瀉為主要臨床表現(xiàn),而其他系統(tǒng)表現(xiàn)不明顯時(shí),容易導(dǎo)致誤診誤治。腸白塞氏病與腸結(jié)核的主要差異為:

    1.臨床表現(xiàn)和一般情況

    (1)發(fā)病年齡:腸白塞病常見于青年人,男女發(fā)病率相當(dāng),在老年人和兒童中少見;腸結(jié)核最常見于青年女性,但其他各個(gè)年齡男女均可以出現(xiàn)。(2)臨床表現(xiàn):腸白塞病和腸結(jié)核均以腹痛、腹瀉為主要臨床表現(xiàn),腹痛為腸白塞病最常見的臨床癥狀,便血情況較腸結(jié)核多見;兩種均可出現(xiàn)發(fā)熱,都以低熱為主,腸結(jié)核主要為午后低熱。(3)消化道并發(fā)癥:腸白塞病可出現(xiàn)消化道出血、腸瘺、腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥,而腸結(jié)核極少發(fā)生消化道出血、腸穿孔等并發(fā)癥。(4)兩種病變均以回盲部潰瘍病變多見,均可累及多腸段,腸白塞病變主要位于系膜側(cè),腸結(jié)核病變沿著腸壁淋巴管走形。(5)腸白塞病發(fā)病無(wú)明顯特異性,可表現(xiàn)為病情加重與病情緩解交替出現(xiàn)。而腸結(jié)核無(wú)此特點(diǎn)。

    2.實(shí)驗(yàn)室檢查

    (1)腸白塞病血清學(xué)檢查無(wú)明顯特異性,與腸結(jié)核一樣均可出現(xiàn)貧血、C 反應(yīng)蛋白升高、血沉增快等表現(xiàn),腸白塞病可出新白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比增高,腸結(jié)核中白細(xì)胞總數(shù)一般正常,淋巴細(xì)胞百分比常偏高。(2)在白塞病中可出現(xiàn)ANA、ANCA、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗體等自身免疫性抗體陽(yáng)性,而腸結(jié)核少見;(3)腸白塞病針刺陽(yáng)性率高,吳鑫蓮等報(bào)道腸白塞病針刺反應(yīng)陽(yáng)性達(dá)到64.9%[9]。針刺反應(yīng)是白塞病特異性表現(xiàn),陽(yáng)性反應(yīng)與疾病受累部位無(wú)明顯相關(guān),但與疾病活動(dòng)度有關(guān)[10]。(4)結(jié)核菌素試驗(yàn)在腸白塞病和腸結(jié)核中陽(yáng)性率均比較高。有研究[11]表明結(jié)核感染可能是白塞病的誘因。且腸白塞病可伴發(fā)肺結(jié)核或既往可有肺結(jié)核病史,需注意仔細(xì)鑒別。(5)腸白塞病一般可出現(xiàn)其他部位或其他系統(tǒng)損害,如反復(fù)的口腔潰瘍、眼炎、皮膚病變等有助于其鑒別診斷。這些病變可能不同時(shí)出現(xiàn),需仔細(xì)詢問(wèn)病史。

    3.影像學(xué)表現(xiàn)

    腸白塞和腸結(jié)核病變最常見的部位均為回盲部,兩者消化道造影均可見多節(jié)段性病變,腸白塞以累及回盲部及回腸末端最多見,且可同時(shí)累及上下消化道。腸結(jié)核一般累及小腸段,且很少同時(shí)累及上下消化道。腸白塞病病變類型多形性,包括多發(fā)性不規(guī)則龕影、黏膜皺襞粗大不規(guī)則、腸腔狹窄、充盈缺損、腸壁僵硬、腸壁水腫、瘺管形成,其中以多發(fā)性不規(guī)則龕影最多見。X 線鋇劑造影或鋇劑灌腸對(duì)腸結(jié)核診斷具有重要意義,潰瘍型腸結(jié)核腸道多有激惹現(xiàn)象,鋇劑排空很快,且充盈不佳,病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好,為跳躍征象。腸結(jié)核可合并腸系膜淋巴結(jié)核,對(duì)于同時(shí)存在肺部病灶時(shí)需仔細(xì)甄別。

    4.內(nèi)鏡表現(xiàn)

    腸白塞病病變范圍廣泛,從食管到直腸均可受累,主要位于回盲部,可同時(shí)累及多個(gè)腸段,同時(shí)累及腸段主要為回盲部和回腸末端,也可同時(shí)累及上下消化道。張定國(guó)等人17 例腸白塞病研究顯示腸白塞病病變部位以回盲部最多見,病變率高達(dá)65%[12]。腸結(jié)核主要病變部位也為回盲部,腸白塞病病變主要位于系膜側(cè),腸結(jié)核病變沿淋巴管走形分布。兩者鏡下病變均以潰瘍?yōu)橹?,腸白塞病潰瘍表現(xiàn)為阿弗他潰瘍和火山口狀潰瘍及穿鑿樣潰瘍,也可見孤立深大潰瘍。病變可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn),其潰瘍深淺不一,形狀以圓形和類圓形多見,也可呈不規(guī)則形,潰瘍深者易發(fā)生穿孔。腸結(jié)核病變主要位于回盲部,其他部位也可累及,其潰瘍主要為環(huán)形潰瘍、鼠咬狀潰瘍,性狀不規(guī)則,并可見假性息肉形成,常與周圍組織粘連,極少發(fā)生穿孔。

    5.病理檢查

    腸白塞病的基本病變?yōu)檠苎?,各?jí)血管均可受累,為血管增多、管壁增厚、纖維素樣壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等改變。消化道黏膜組織病理為非特異性急性或慢性炎,表現(xiàn)為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、潰瘍及炎性肉芽組織形成、炎性組織壞死改變。潰瘍型腸結(jié)核的黏膜下層閉鎖,可有閉塞性血管炎表現(xiàn),腸結(jié)核的主要病理表現(xiàn)為肉芽腫性病變,如找到干酪樣肉芽腫或抗酸桿菌可確定診斷,但抗酸桿菌陽(yáng)性率低。

    6.治療方法及轉(zhuǎn)歸

    腸白塞病主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療,需長(zhǎng)期藥物維持。生物制劑如α-腫瘤壞死因子拮抗劑已開始應(yīng)用于臨床上常規(guī)治療無(wú)效的腸白塞病,有研究表明英夫利西治療激素及傳統(tǒng)免疫抑制劑治療無(wú)效的腸白塞病效果較好,但仍需進(jìn)一步觀察其療效及不良反應(yīng)。手術(shù)治療要非常慎重,除非合并消化道穿孔、潰瘍大出血時(shí)方可考慮行手術(shù)治療。該病病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡,故早期診斷及早期治療對(duì)腸白塞病的預(yù)后有極大的幫助。由于本病發(fā)病率低,病變不典型,各癥狀不同時(shí)出現(xiàn),且間隔時(shí)間長(zhǎng)短不一及接診醫(yī)生對(duì)本病了解不足易造成誤診、漏診。而腸結(jié)核主要應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療,是一種可完全治愈的疾病,治療時(shí)間長(zhǎng),原則是:早期用藥,堅(jiān)持聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程抗結(jié)核藥物治療。注意并發(fā)癥治療,如不完全性腸梗阻,腸穿孔、腸出血等。必要時(shí)手術(shù)治療。當(dāng)兩者診斷困難時(shí)可考慮行抗結(jié)核治療。但抗結(jié)核藥物有一定的副作用,且可能延誤腸白塞病病情,需慎重考慮。

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