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    中醫(yī)內(nèi)治法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床研究進(jìn)展

    2020-12-17 11:44:09馮帥東綜述高懷林審校
    疑難病雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:阻絡(luò)方用湯加減

    馮帥東綜述 高懷林審校

    糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥之一,其臨床癥狀復(fù)雜多樣,主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端的疼痛、麻木等感覺神經(jīng)異常和肌肉無力、腱反射減弱消失等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙[1],隨著近年來糖尿病發(fā)病人數(shù)的不斷增加,糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率也呈逐漸升高趨勢(shì),有研究預(yù)計(jì)至2040年,全球糖尿病患者將會(huì)超過6.4億,其中患有糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者可達(dá)30%~50%[2],而我國(guó)目前2型糖尿病發(fā)病率己達(dá)到10.4%,所以防治糖尿病周圍神經(jīng)病變已刻不容緩[3]。目前,臨床上,西醫(yī)尚未研究出根治該病的方法,臨床療效也并不太理想,而中醫(yī)藥在治療該病具有較大優(yōu)勢(shì),筆者通過查閱近5年關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)內(nèi)科治療的文獻(xiàn),從中醫(yī)內(nèi)治法切入,將關(guān)于中醫(yī)內(nèi)科治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)認(rèn)識(shí)、病因病機(jī)及治療方法綜述如下。

    1 古代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)

    糖尿病在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)歸屬“消渴”范疇,而糖尿病周圍神經(jīng)病變則又屬于消渴并發(fā)癥范疇。糖尿病周圍神經(jīng)病變這一病名在中醫(yī)古籍中從未出現(xiàn)過,但關(guān)于此病癥狀特點(diǎn)的描述,歷代醫(yī)家早有記載,并將此病多歸屬為“血痹”“脈痹”“痿證”等范疇[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:病久入深,營(yíng)衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通,皮膚不營(yíng),故為不仁”,《素問·痹論》載:“痹在于骨則重,在于脈則血凝而不流,在于筋則屈不伸,在于肉則不仁,在于皮則寒……”,《素問·痿論》曰:“脾氣熱則胃干而渴,肌肉不仁,發(fā)為肉痿”,《臨證指南醫(yī)案》則記有: “凡氣血既久阻,血亦應(yīng)病,循行之脈自痹”,《類癥治裁》指出:“諸氣血凝滯,久而成痹”,這些記載都準(zhǔn)確指出了糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生主要的病機(jī)。戴元禮《秘傳證治要訣》記載:“三消久之,精血既虧或目無所見,或手足偏廢如風(fēng)疾,非風(fēng)也”,《王旭高醫(yī)案》載有“消渴日久,但見手足麻木,肢冷如冰”,《靈蘭密藏》中“消渴病人四肢痿軟”和《普濟(jì)方》中“腎消口干,手足煩疼”的描述,都形象地指出消渴是引起糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要原因。

    2 病因病機(jī)

    糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生是消渴病久治不愈、病情遷延而發(fā)展來的,其病因病機(jī)也主要是以消渴病的病機(jī)為基礎(chǔ),但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變研究的不斷深入,眾多醫(yī)家對(duì)關(guān)于本病病機(jī)有不同的認(rèn)識(shí)。彭萬年認(rèn)為其病機(jī)主要為陽(yáng)虛,消渴日久,陰損及陽(yáng),陽(yáng)氣虧虛,溫化失司,無法推動(dòng)氣血運(yùn)行,致痰阻血瘀、脈絡(luò)不通而發(fā)為此病[5]。張永文等[6]認(rèn)為該病病機(jī)主要緣于患者素體陰虛,加上病久不愈,導(dǎo)致瘀阻脈絡(luò)引發(fā)此病。丑明一[7]則認(rèn)為是瘀血阻絡(luò)貫穿于糖尿病并發(fā)癥的始終。劉德山等[8]從血濁理論來認(rèn)識(shí)該病病機(jī),消渴日久臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生血濁、水飲、痰、瘀病理產(chǎn)物相互膠結(jié),產(chǎn)生濁毒,損傷脈絡(luò),導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變。王旭指出DPN的病理因素主要為瘀熱[9]。趙天奇等[10]根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)DPN的認(rèn)識(shí),把該病病機(jī)概括為“寒、濕、虛、瘀”。 而劉鵬等[11]把該病病機(jī)歸為營(yíng)衛(wèi)不和,痰瘀互結(jié)。張熙芮等[12]認(rèn)為該病病機(jī)為脾虛不運(yùn),瘀濁內(nèi)阻,四肢失養(yǎng)出現(xiàn)麻木、萎軟無力癥狀;脾虛不運(yùn),水液潴留,產(chǎn)生痰濕瘀等病理產(chǎn)物,阻于脈絡(luò)則四肢疼痛,肢體麻木。周愛珠[13]認(rèn)為該病病機(jī)主要為“虛、瘀”,并指出“痰濕”亦是重要的致病因素。王曉燕等[14]認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,以脾腎兩虛為本,以痰、濕、瘀互結(jié)阻滯經(jīng)脈為標(biāo)。張?zhí)m把該病的病機(jī)概括為臟腑虛損,瘀血從生[15]。陳海燕等[16]認(rèn)為該病主要病機(jī)為氣虛血瘀,肝、脾、腎三臟虧虛,痰瘀交阻。而江鵬等[17]認(rèn)為該病病機(jī)主要為氣血陰陽(yáng)虧虛,瘀血阻滯,脈絡(luò)壅滯。

    3 臨床治療

    中醫(yī)內(nèi)治法治療該病主要是藥物治療,從用藥取材方面可將臨床治療分為中藥湯劑治療、中藥注射液和中成藥治療法等。

    3.1 中藥湯劑治療

    3.1.1 分期論治:根據(jù)疾病發(fā)病、發(fā)展和病機(jī)特點(diǎn),部分醫(yī)家根據(jù)經(jīng)驗(yàn)分期來治療糖尿病周圍神經(jīng)病變,陳霞[18]總結(jié)張玉琴教授治療 DPN 的經(jīng)驗(yàn),把該病分為早期和晚期,早期病機(jī)為氣虛血瘀、痹阻脈絡(luò),晚期則主要是痰瘀、濕瘀、陽(yáng)虛寒凝、痹阻脈絡(luò)。早期治以益氣活血通絡(luò),選藥黃芪、太子參、肉桂、白芍、雞血藤、紅藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、鉤藤、元胡、丹皮、丹參、川芍、赤芍、地龍、紅花、瓜蔞、炙甘草等,晚期治以祛濕、化痰、溫陽(yáng)通絡(luò),選藥主要為活血藥及藤類藥加茵陳、茯苓化濕,桂枝、細(xì)辛溫陽(yáng)通脈等。崔云竹把該病分為早期(氣陰兩虛證)、中期(肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)證)、晚期(脾腎兩虛、寒凝血瘀證)3期, 早期選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療;中期肝腎陰虛證選用獨(dú)活寄生湯合二至丸加減, 痰瘀互結(jié)證可選用程益春所擬的降糖通絡(luò)方治療,晚期脾腎兩虛者選用濟(jì)生腎氣丸加減, 寒凝血瘀者可選用黃芪桂枝五物湯加減[19]。彭萬年認(rèn)為該病發(fā)展規(guī)律為先陰虛夾瘀,然后氣陰兩虛夾瘀,最后陰陽(yáng)兩虛夾瘀,同樣把該病分為早、中、晚3期,早期治療以養(yǎng)陰清熱活血,選用丹皮、生地、赤芍、丹參、郁金等藥;中期治療以益氣活血,用藥以當(dāng)歸、黃芪、雞血藤等為主;后期治療以溫通活血,選用川芎、紅花、姜黃、延胡索、沒藥、乳香等藥[5]。而高彥彬亦是把該病分為3期,但具體治法卻不同,初期(氣陰兩傷,瘀血阻絡(luò))采用益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)治法,方選生脈散合人參白虎湯加減; 遷延期(肝腎陰虛,瘀血阻絡(luò))采用滋補(bǔ)肝腎,化瘀通絡(luò)治法,方選六味地黃丸加減; 晚期(陰損及陽(yáng),陰陽(yáng)兩虛,痰瘀阻絡(luò))采用溫腎健脾,祛痰通絡(luò)治法,方選濟(jì)生腎氣丸加減[20]。

    3.1.2 分型論治:不同的醫(yī)家辨證思路不同,因此關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床分型種類較多,并未統(tǒng)一。賈斌認(rèn)為DPN的病機(jī)主要為絡(luò)虛、絡(luò)瘀,將本病分為氣陰兩虛型和瘀血阻絡(luò)型兩型論治,氣陰兩虛型治療以益氣養(yǎng)陰榮絡(luò),佐活血通絡(luò),選方為自擬榮絡(luò)通絡(luò)湯;瘀血阻絡(luò)型治療以活血化瘀通絡(luò),佐補(bǔ)血榮絡(luò),選方身痛逐瘀湯加減[21]。楊華等[22]把該病分成3種證型論治:(1)痰濕瘀阻,血行不暢,采用燥濕化痰、散瘀通絡(luò)的治則,選方化濕通絡(luò)湯加減;(2)氣陰兩虛,血行無力,采用益氣養(yǎng)陰,通絡(luò)止痛治則,方選自擬糖痛方;(3)陰陽(yáng)兩虛,瘀阻脈絡(luò),采用陰陽(yáng)雙補(bǔ),活血化瘀治則,方選獨(dú)活寄生湯合黃芪桂枝五物湯加減。張?zhí)m把該病分為4種證型進(jìn)行辨證論治[15]:(1)脾腎氣虛兼血瘀型,采用健脾益腎、活血化瘀的治則,方選六君子湯合芍藥甘草湯加減;(2)肝腎陰虛兼血瘀型,采用宜滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀的治則,方選一貫煎合二至丸加減;(3)脾腎陽(yáng)虛兼血瘀型,采用補(bǔ)腎壯陽(yáng)、祛瘀通絡(luò)的治則,方選濟(jì)生腎氣丸加減;(4)肝脾腎虧兼血瘀型,采用補(bǔ)腎填精、通經(jīng)活絡(luò)的治則,方用無比山藥丸加減。而方家選根據(jù)其他醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)把本病總結(jié)為5型[23]:(1)氣陰雙虛證,采用益氣養(yǎng)陰的治法,方用生脈散加減;(2)肝腎陰虛證,采用滋肝補(bǔ)腎的的治法,方用六味地黃湯加減;(3) 瘀血阻絡(luò)證,Ⅰ度采用益氣和營(yíng)、化瘀通絡(luò)的治法,方用黃芪桂枝五物湯加四物湯加減,Ⅱ度采用益氣和營(yíng)、通絡(luò)化瘀的治法,方選黃芪桂枝五物湯加四物湯三藤一地龍,Ⅲ度采用補(bǔ)氣活血通絡(luò)的治法,方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合三藤加減,Ⅳ度采用益氣養(yǎng)營(yíng)、活血行瘀的治法,方用圣愈湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減;(4)痰濕內(nèi)阻證,采用燥濕化痰、理氣和中的治法,方用二陳湯加減;(5)陰陽(yáng)兩虛證,采用滋補(bǔ)陰陽(yáng)、補(bǔ)腎固澀的治法,方用金匱腎氣丸加減。糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)[1]則把該病分為6種類型:(1)氣虛血瘀證者以補(bǔ)氣活血, 化瘀通痹為治法,給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯 (《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減或黃芪桂枝五物湯(《金匱要略》)加減;(2)陰虛血瘀證以滋陰活血,柔筋緩急為治法,用方芍藥甘草湯(《傷寒論》)加減或桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減;(3)痰瘀阻絡(luò)證以化痰活血,宣痹通絡(luò)為治法,方用雙合湯(《雜病源流犀燭》)加減或白芥子散(《婦人良方》)加減;(4)肝腎虧虛證以滋補(bǔ)肝腎, 益精填髓為治法,方用六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)加減或虎潛丸(《丹溪心法》)加減;(5)陽(yáng)虛寒凝證以溫經(jīng)散寒,通絡(luò)止痛為治法,方用當(dāng)歸四逆湯(《傷寒論》)加減或陽(yáng)和湯(《外科全生集》)加減;(6)濕熱阻絡(luò)證以清熱利濕, 活血通絡(luò)為治法,選方四妙散(《成方便讀》)加減或當(dāng)歸拈痛湯(《醫(yī)學(xué)啟源》)加減。

    王曉燕等[14]認(rèn)為 DPN 發(fā)病根源為脾腎兩虛,主導(dǎo)因素是瘀血阻絡(luò),而陽(yáng)虛寒凝是關(guān)鍵病因,故祛邪通絡(luò)治標(biāo),益氣溫陽(yáng)治本,采用溫陽(yáng)通絡(luò)治法,靈活運(yùn)用黃芪桂枝五物湯及補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療。韓磊等[24]總結(jié)前人用藥經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為治療該病以補(bǔ)氣法為主,指出趙莉娟的自擬“糖痛方”治療消渴合并痹證有較好臨床療效。梁宏等[25]總結(jié)楊景鐸治療本病經(jīng)驗(yàn),指出本病基本病機(jī)為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò),采用益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)的治法,臨床上自擬加味抵當(dāng)芪桂湯加減治療本病,療效確切。周強(qiáng)等[26]在總結(jié)仝小林多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,治療從“絡(luò)病”辨治入手,法以益氣養(yǎng)血、行氣活血通絡(luò),方選黃芪桂枝五物湯加減。程茂維[27]指出消渴病引起肝腎精虧、肝血不足,肝臟則氣血不暢,瘀血阻滯。肝血不足,筋失滋養(yǎng),則出現(xiàn)屈伸不利、肢體麻木,并通過臨床觀察運(yùn)用補(bǔ)肝腎通絡(luò)湯治療 DPN取得良好的療效。

    3.2 中成藥治療 近年來隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展,中成藥制劑不斷涌現(xiàn),中成藥治療DPN的相關(guān)研究亦不斷深入。戚紀(jì)周等[28]觀察比較木丹顆粒聯(lián)合甲鈷胺治療DPN 的臨床療效,將112例 PDN 患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各 56 例,對(duì)照組口服甲鈷胺,治療組加服木丹顆粒,療程12周,結(jié)果顯示治療組在血脂、血糖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。王國(guó)強(qiáng)等[29]將 123 例氣虛血瘀型DPN患者分為治療組和對(duì)照組,治療組給予消渴痹通膠囊治療,對(duì)照組給予甲鈷胺片治療,療程12周,結(jié)果顯示消渴痹通膠囊能有效改善氣虛血瘀證糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的四肢疼痛、麻木、乏力等癥狀,能顯著提高DPN患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。劉敏等[30]通過研究證明,心脈通膠囊治療DPN患者,可有效緩解患者的疼痛癥狀,有效改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能,且無明顯不良反應(yīng)。關(guān)于臨床研究可以治療 DPN 的中成藥有很多,如芪明顆粒、腦心通膠囊、銀杏葉片、芪歸糖痛寧顆粒等,其研究結(jié)果也基本與前述類似。

    3.3 中藥注射液治療 王凌霄等[31]將 96 例 DPN 患者隨機(jī)分成2組,每組各48例,對(duì)照組給予 α- 硫辛酸治療,并控制飲食、口服降糖藥物等,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合葛根素注射液治療,療程2個(gè)月。結(jié)果顯示,葛根素可有效緩解DPN患者的臨床癥狀,并能改善其血液流變學(xué)及肌電圖,臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。郝朝艷[32]將 94例 DPN 患者隨機(jī)分成2組,每組47例,對(duì)照組采用前列地爾治療,研究組在此基礎(chǔ)上加用丹紅注射液,療程14 d,得出結(jié)論,丹紅注射液聯(lián)合前列地爾治療DPN患者療效顯著,可有效改善患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度。丁愛仙[33]將80例 DPN 患者隨機(jī)分成2組,每組40例,研究組采用疏血通聯(lián)合甲鈷胺治療,對(duì)照組單純甲鈷胺治療,治療2療程,每療程14 d,得出結(jié)論,疏血通聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效較好,臨床值得推廣使用。除此之外,很多治療DPN的中藥注射液在臨床上療效都較為顯著,如臨床常用紅花注射液、燈盞花注射液、脈絡(luò)寧注射液、血塞通注射液、天麻素注射液等。

    4 小結(jié)與展望

    DPN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣,尚不明確,中醫(yī)治療該病是從整體出發(fā)辨證施治,中醫(yī)內(nèi)治法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變可劃分的湯藥、成藥和注射液等不同劑型,已廣泛應(yīng)用在臨床,發(fā)揮了多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多層次的治療作用,顯示出極大的優(yōu)越性。但中醫(yī)內(nèi)治法對(duì)該病治療也有相對(duì)不足之處,例如主觀性太強(qiáng),辨證治法無法統(tǒng)一,治療方式的選擇和用藥劑量均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),諸多操作不易標(biāo)準(zhǔn)化推廣,況且中藥市場(chǎng)較為混雜,中藥材的質(zhì)量也無法達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),都在一定程度上影響了臨床療效,有待進(jìn)一步規(guī)范。

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