美國(guó)臨床藥物治療學(xué)中營(yíng)養(yǎng)模塊對(duì)我國(guó)本科該教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)的啟示

2020-12-17 10:59:38李園園李靜靜劉培延

藥學(xué)與臨床研究 2020年1期

李園園，李靜靜，劉培延*

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）藥劑科，南京 210006；2 廣東省婦幼保健院醫(yī)院感染管理科，廣州510000

臨床藥物治療學(xué)是基礎(chǔ)藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，以美國(guó)為代表的西方國(guó)家根據(jù)其人才培養(yǎng)和實(shí)踐培訓(xùn)的需要，在傳統(tǒng)的臨床藥學(xué)理論體系中逐步納入營(yíng)養(yǎng)支持和治療的內(nèi)容，并在醫(yī)學(xué)院課程中成功完成營(yíng)養(yǎng)教育的垂直整合[1]。美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ASPEN）要求在營(yíng)養(yǎng)支持小組必須有營(yíng)養(yǎng)支持藥師（NSP）加入[2]。NSP 的職責(zé)包括：①參與全院腸外營(yíng)養(yǎng)支持組會(huì)診。②參與NST 會(huì)診病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)支持效果監(jiān)測(cè)。③審核自配型腸外營(yíng)養(yǎng)處方。④規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)配制方法，提供有關(guān)配伍禁忌信息。⑤協(xié)助臨床進(jìn)行腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。⑥作腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑安全使用知識(shí)的宣教[3]。為適應(yīng)上述工作職責(zé)要求，藥師在其接受的臨床藥物治療學(xué)的教育中，必須具備相應(yīng)的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)知識(shí)。

本文參考美國(guó)藥物治療學(xué)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)教材內(nèi)容和藥師在營(yíng)養(yǎng)治療中的專業(yè)技術(shù)要求，以期對(duì)我國(guó)本科臨床藥物治療學(xué)中設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)教學(xué)內(nèi)容有所啟示。

1 美國(guó)藥學(xué)院校藥物治療學(xué)中營(yíng)養(yǎng)教育部分

美國(guó)藥物治療學(xué)授課時(shí)間跨度長(zhǎng)、學(xué)時(shí)充足，長(zhǎng)達(dá)4 個(gè)學(xué)期，教材內(nèi)容詳細(xì)，按照不同器官和疾病分類(lèi)介紹藥物的治療方法，內(nèi)容囊括20 個(gè)模塊[2]。如參考教材《Pharmacotherapy：A Pathophysilogic Approach》和《Applied Therapeutics：The clinical Use of Drugs》[3]均含有營(yíng)養(yǎng)模塊，其內(nèi)容主要包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）、腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）和肥胖等。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的過(guò)程[4]。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的內(nèi)容包括患者一般狀況、飲食情況、身體測(cè)量指標(biāo)和生化指標(biāo)，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并進(jìn)行分類(lèi)，劃定營(yíng)養(yǎng)良好或營(yíng)養(yǎng)不良，并評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)不良的程度，從而進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)治療。PN 僅用于胃腸道無(wú)法使用和胃腸道不能吸收足夠營(yíng)養(yǎng)以維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的患者，當(dāng)胃腸功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，機(jī)體能量需求常以全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）供給，或當(dāng)EN 供給不足（＜總能量需求60%）時(shí)，也常聯(lián)合部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）支持治療[5]。EN 適用于有足夠的胃腸道功能的患者，當(dāng)經(jīng)口服獲取營(yíng)養(yǎng)的正常過(guò)程出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)障礙時(shí)，可通過(guò)管道（如鼻胃或空腸造口管飼）將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入到胃腸道，繼續(xù)發(fā)揮胃腸道的作用；對(duì)該類(lèi)患者，EN不僅經(jīng)濟(jì)有效，還可以減少PN 的感染風(fēng)險(xiǎn)。

2 臨床藥物治療學(xué)營(yíng)養(yǎng)模塊課程設(shè)計(jì)

2.1 營(yíng)養(yǎng)理論課程內(nèi)容

營(yíng)養(yǎng)理論課程設(shè)計(jì)內(nèi)容包括三部分，即營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估、腸外營(yíng)養(yǎng)部分、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分。營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估常用工具包括主觀整體評(píng)價(jià)（SGA）、患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）和營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）。NRS 2002 是純篩查性質(zhì)的工具，純?cè)u(píng)估性質(zhì)的工具有SGA、PGSGA，而MNA 和MUST 兼具篩查和評(píng)估功能[6]。營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估部分需掌握相關(guān)定義、常用篩查和評(píng)估工具及適用人群、熟悉營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估常用工具（NRS 2002、SGA、PG-SGA）等評(píng)分方法；了解MNA和MUST 的內(nèi)容和使用方法。

在PN 模塊中，主要教學(xué)內(nèi)容包括：確定患者能量和蛋白量需求，進(jìn)一步計(jì)算PN 配方中脂質(zhì)、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素、微量元素等各成分用量[3]。輸注PN 時(shí)應(yīng)選擇適宜的靜脈通路和輸液時(shí)間。PN過(guò)程中需密切監(jiān)護(hù)患者生命體征、出入量、相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和前白蛋白等）和其他生化指標(biāo)（如肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血常規(guī)等）的動(dòng)態(tài)變化，指導(dǎo)腸外營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整[2]。在PN 中，除理論學(xué)習(xí)外，還有案例學(xué)習(xí)，包括案例的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)方案制定過(guò)程、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)和處理、PN 在特殊疾病中的應(yīng)用等[7]。PN 部分需要掌握其支持的適應(yīng)癥與禁忌癥；PN 支持相關(guān)藥品的分類(lèi)、特點(diǎn)以及用藥注意事項(xiàng)；熟悉PN 的組方要點(diǎn)、配制順序、穩(wěn)定性與配伍禁忌；PN 支持的常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理方法；了解營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的臨床意義；營(yíng)養(yǎng)支持藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容等。

在EN 模塊中，主要教學(xué)內(nèi)容包括：不同EN 制劑的特點(diǎn)，包括熱卡密度、蛋白含量、纖維成分、滲透壓等方面。EN 喂養(yǎng)的途徑（鼻胃管、鼻腸管、胃造口、腸造口等）的特點(diǎn)和使用人群。EN 喂養(yǎng)的方式（連續(xù)灌注、間斷灌注、團(tuán)塊式灌注）的優(yōu)缺點(diǎn)。EN 喂養(yǎng)時(shí)的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，包括機(jī)械性并發(fā)癥、胃腸并發(fā)癥和代謝并發(fā)癥。機(jī)械性并發(fā)癥包括鼻、咽及食管損傷、喂養(yǎng)管堵塞、喂養(yǎng)管拔除困難、造口并發(fā)癥等[3]；胃腸道并發(fā)癥是EN 支持治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、腸痙攣、惡心、嘔吐、便秘等；代謝并發(fā)癥常與營(yíng)養(yǎng)制劑的質(zhì)量、管理、監(jiān)護(hù)等相關(guān)，主要包括水、電解質(zhì)及酸堿代謝異常、糖代謝異常、微量元素異常、維生素及必需脂肪酸缺乏、肝功能異常。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分需要掌握腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與禁忌癥；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)藥品的分類(lèi)、特點(diǎn)以及用藥注意事項(xiàng)；熟悉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑和方法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理方法。

2.2 營(yíng)養(yǎng)案例課程設(shè)計(jì)

國(guó)外的藥物治療學(xué)已有較為成熟的、以問(wèn)題為基礎(chǔ)（problem based learning，PBL）的案例教學(xué)教材，如《Applied Therapeutics：The Clinical Use of Drugs》[3]。而國(guó)內(nèi)尚無(wú)此規(guī)范教材，多由開(kāi)展PBL 教學(xué)的院校教師自編自用。院校安排案例課程為內(nèi)容，介紹并提出相關(guān)問(wèn)題；學(xué)生分組討論并匯報(bào)結(jié)論；教師就案例做出點(diǎn)評(píng)并總結(jié)。該課程中所選案例宜全面科學(xué)，且具有啟發(fā)性、邏輯性和趣味性；案例選擇還要涉及PN 和EN 治療的患者。營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題設(shè)計(jì)，涵蓋營(yíng)養(yǎng)支持的整個(gè)流程，包括選用營(yíng)養(yǎng)方式；計(jì)算所需的熱量和蛋白質(zhì)；營(yíng)養(yǎng)配方的設(shè)計(jì)（主營(yíng)養(yǎng)成分和微量營(yíng)養(yǎng)素）；液體量的計(jì)算；并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和處理；如果是PN 則何時(shí)啟動(dòng)EN；EN 制劑種類(lèi)的選擇，EN 起始用量和后續(xù)調(diào)整方法；EN 喂養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)和處理等。

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查案例舉例李姓患者，32 歲，因右下腹疼痛伴血便1 周入院，診斷為橫結(jié)腸肝曲占位。發(fā)病以來(lái)，患者進(jìn)食以易消化和少纖維食物為主，體重68 kg，身高170 cm，主訴體重?zé)o明顯變化。用NRS 2002 對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS 2002包括營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度及年齡三部分評(píng)分。

現(xiàn)對(duì)該患者三項(xiàng)評(píng)分設(shè)題：①營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分內(nèi)容？解答：為0～3 分：0 分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，BMI≥18.5，近1～3 月體重?zé)o變化，近一周飲食量無(wú)變化；1分為3 個(gè)月內(nèi)體重降低＞5%或食物攝入量比正常需要量低25%～50%；2 分為一般情況差或2 個(gè)月體重降低＞5%或食物攝入量比正常需要量低50%～75%；3分為BMI＜18.5，且一般情況差、或1 個(gè)月體重降低＞5%（或3 個(gè)月體重下降15%）、或前一周食物攝入量比正常需要量低75%～100%。②疾病嚴(yán)重程度評(píng)分內(nèi)容？解答：為0～3 分：0 分為正常營(yíng)養(yǎng)需要量；1分為需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥者，肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者；2 分為需要量中度增加：腹部大手術(shù)、卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤；3 分為需要量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、APACHEⅡ＞10 分的ICU 患者。③年齡評(píng)分？解答：為0～1 分：0 分為18～69 歲，1 分為≥70 歲[8]。以三項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照該患者，其診斷為橫結(jié)腸肝曲占位，入院后行擇期腹部手術(shù)，疾病評(píng)分為2 分；患者BMI 為23.53 kg·m-2，攝食和體重?zé)o下降，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分為0 分；患者32 歲，年齡評(píng)分為0 分。最終該患者NRS 2002 的得分為2 分，表明患者無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，住院期間定期復(fù)評(píng)。

2.2.2 PN 案例舉例劉姓患者，75 歲，因腹痛腹脹3 天加重入院。診斷為腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸壞死穿孔、感染性休克。立即手術(shù)，行“小腸次全切除、擴(kuò)大右半結(jié)腸切除、空腸造瘺”術(shù)?；颊呱砀?65 cm，體重70 kg。術(shù)后檢測(cè)：白細(xì)胞3.63×109/L；白蛋白30.0 g·L-1，肌酐187 μmol·L-1，鉀3.57 mmol·L-1，血糖8.31 mmol·L-1。術(shù)后第二天開(kāi)始PN 支持（1400 mL，1400 kcal，約70 g 氨基酸）。

針對(duì)該案例，可設(shè)置5 個(gè)問(wèn)題：①評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，是否需要營(yíng)養(yǎng)支持？解答：患者BMI 25.71 kg·m-2，NRS 2002 評(píng)分3 分，術(shù)后存在短腸綜合征，預(yù)計(jì)禁食時(shí)間較長(zhǎng)。有給予營(yíng)養(yǎng)支持的指征，術(shù)后短腸綜合征患者經(jīng)口或EN 存在不能消化吸收問(wèn)題，故可選用PN 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。②營(yíng)養(yǎng)支持何時(shí)開(kāi)始？解答：需要熱量、蛋白量和液體；患者術(shù)后存在感染性休克，應(yīng)在24～48 h、且在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后開(kāi)始應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持[5]。依據(jù)相關(guān)指南[9]每日能量需求通常為25kcal·kg-1，嚴(yán)重應(yīng)激條件下可達(dá)到30 kcal·kg-1；該患者為感染性休克，病情嚴(yán)重，每日能量需求為30 kcal·kg-1，即每日2100 kcal。在疾病狀態(tài)下為防止出現(xiàn)負(fù)氮平衡，蛋白或氨基酸用量可至每日1.5 g·kg-1。該患者無(wú)基礎(chǔ)腎臟疾病，肌酐187 μmol·L-1，考慮疾病狀態(tài)引起的急性升高，急性腎損傷時(shí)蛋白量每日可為1.2～2.0 kg[10]。該患者可行每日1.2 g·kg-1，84 g。考慮存在感染性休克狀態(tài)，其液體量為需要提供宏觀營(yíng)養(yǎng)素的最少量。對(duì)重癥患者，剛?cè)胫匕Y監(jiān)護(hù)室（ICU）一周可以使用容許性低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)（≤20kcal·kg-1·d-1或者預(yù)計(jì)熱量需求的80%），同時(shí)供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)（≥1.2 g·kg-1·d-1）。③腸外營(yíng)養(yǎng)的靜脈通路的選擇、營(yíng)養(yǎng)配方如何設(shè)計(jì)？解答：患者需求總能量1400 kcal（每日20 kcal·kg-1），蛋白量84 g，蛋白提供熱量為336 kcal（蛋白供能4 kcal·g-1），則非蛋白熱卡為1064 kcal。糖供能50%～70%，脂供能30%～50%，脂肪乳用量上限為每日1g·kg-1[10]。該患者脂肪乳可用50g（供能9kcal·g-1），供能450 kcal，則葡萄糖需供能614 kcal（葡萄糖供能3.4 kcal·g-1），需要葡萄糖約180 g。此后仍需增加PN 總能量和蛋白量?；颊邔?shí)際PN 配方中能量1400 kcal，約70 g 氨基酸，能量合適，但蛋白量偏低，需作調(diào)整。PN 中除宏觀營(yíng)養(yǎng)素外，在PN 處方中還需包括電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣、鎂、磷等）、維生素和微量元素。電解質(zhì)用量需參考生理需求量和電解質(zhì)水平監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。患者為短腸綜合征，PN 時(shí)間預(yù)計(jì)較長(zhǎng)，PN 可考慮通過(guò)靜脈輸液港途徑。④并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和處理？解答：短腸綜合征患者存在消化不良、腹瀉脫水、營(yíng)養(yǎng)素缺乏等，要監(jiān)測(cè)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和前白蛋白等）和其他生化指標(biāo)（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血常規(guī)等）的動(dòng)態(tài)變化等。⑤對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)宣教？解答：患者腸道功能恢復(fù)期間需要長(zhǎng)期PN 和家庭腸外營(yíng)養(yǎng)的介入。

2.2.3 EN 案例舉例張姓患者，50 歲，因突發(fā)上腹痛39 h 入住ICU，診斷為急性重癥胰腺炎。患者身高170 cm，體重75 kg。入院檢測(cè)：白細(xì)胞12.68×109/L；白蛋白25 g·L-1，肌酐343.77 μmol·L-1，鉀3.8 mmol·L-1，血糖11.6 mmol·L-1。血壓下降至80/50 mmHg，腹稍膨隆，中上腹壓痛，腸鳴音5 次/分。APACHEⅡ16分，SOFA 11 分，NRS 2002 3 分，NUTRIC 5 分?；颊叩? 天予鼻空腸管管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（短肽型）500 mL，此后患者腹脹不耐受，加用腸外營(yíng)養(yǎng)（1400 mL，1000 kcal，50 g 氨基酸）5 天，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（短肽型）1000 mL，2 天后增至1500 mL。不久開(kāi)始經(jīng)口飲食，停用EN。

針對(duì)該案例，可設(shè)置5 個(gè)問(wèn)題：①評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是否需要營(yíng)養(yǎng)支持？解答：患者BMI 25.95 kg·m-2，發(fā)病后處于禁食，NRS 2002 評(píng)分3 分，腹脹，肌酐值升高，存在急性腎功能損傷，在未來(lái)數(shù)日內(nèi)不能進(jìn)食，有給予營(yíng)養(yǎng)支持的指征。②營(yíng)養(yǎng)支持何時(shí)開(kāi)始？解答：需要熱量、蛋白量和液體。重癥者應(yīng)在入住ICU 24～48 h、且在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后開(kāi)始應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持[6]。如果無(wú)法測(cè)定間接熱量需求，建議用預(yù)測(cè)公式或基于體重的公式（25～30 kcal·kg-1·d-1）來(lái)估計(jì)熱量需求，給予足夠的蛋白攝入。蛋白需求可以根據(jù)1.2～2.0 g·kg-1（實(shí)際體重）提供。在啟動(dòng)EN 時(shí)，應(yīng)從低量低速（10～30 mL·h-1）開(kāi)始,依據(jù)患者耐受情況逐漸增加用量?；颊唧w重75 kg，則所需總能量為1875～2250 kcal，蛋白需求量為90～150 g。③如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑、EN 制劑配方？解答：EN 可經(jīng)鼻胃管、鼻空腸管、胃造口、腸造口等途徑喂養(yǎng)，喂養(yǎng)途徑的選擇取決于喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短、患者疾病情況、精神狀態(tài)及胃腸道功能。重癥胰腺炎患者可選擇鼻胃管或鼻腸管，此兩種途徑在耐受性和臨床預(yù)后上無(wú)顯著性差別[5]。該患者采用鼻空腸管途徑進(jìn)行EN 喂養(yǎng)。關(guān)于EN 制劑配方的選擇，有關(guān)“指南”[9]推薦重癥急性胰腺炎患者可用標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦使用免疫增強(qiáng)型EN 制劑。該患者應(yīng)用的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（短肽型）。④EN 的監(jiān)測(cè)、臨床體征和生化檢查有哪些？解答：臨床體征指標(biāo)包括胃內(nèi)殘留量、胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等）、呼吸情況、生命體征及體重等。生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)展為嚴(yán)重的代謝異常特別重要，包括血糖、鈉、鉀、氯及碳酸氫根離子濃度。⑤補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)的時(shí)機(jī)、PN 能量和蛋白量計(jì)算、營(yíng)養(yǎng)配方設(shè)計(jì)有哪些？解答：有“指南”[5]推薦，無(wú)論是高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)還是低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果7～10 天通過(guò)腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足患者60%以上的能量和蛋白質(zhì)需求，則需要補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。在危重患者中，一些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法改善結(jié)局且可能對(duì)患者不利時(shí)，可在7～10 天啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。該患者EN 應(yīng)用2 天后，腹脹不耐受，EN 無(wú)法繼續(xù)增加用量，宜加用腸外營(yíng)養(yǎng)（1400mL，1000 kcal，50g氨基酸）5天?；颊咚杩偰芰繛?875～2250 kcal、蛋白需求量為90～150 g。EN 提供500 kcal 能量，20 g 蛋白。則補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)提供1375～1750 kcal 能量，蛋白需70～130 g。患者實(shí)際腸外營(yíng)養(yǎng)組方總能量和蛋白量均偏低，需進(jìn)行調(diào)整。

3 小結(jié)