三級(jí)醫(yī)院團(tuán)隊(duì)與社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師合作管理糖尿病模式的探索*

計(jì) 成，李林通，孫玲君，馬 潔，李 歆，葛衛(wèi)紅**

1 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 藥學(xué)部，南京 210008；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 內(nèi)分泌科，南京 211112；3 南京醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院，南京211166

糖尿病帶來(lái)嚴(yán)峻的健康損害和沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。以HbA1c＜7%為目標(biāo)，門診2 型糖尿病患者的HbA1c 達(dá)標(biāo)率僅為30.15%[1]；而僅僅控制好血糖并不能完全阻止并發(fā)癥的發(fā)生，需要綜合控制各項(xiàng)指標(biāo)，3B 研究表明，在門診就診的2 型糖尿病患者中，血糖、血壓和血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率僅為5.6%[2]。然而，在患者中還有相當(dāng)一部分常規(guī)在社會(huì)藥房配藥，是醫(yī)院管理的盲區(qū)，此部分患者如何進(jìn)行管理是一個(gè)突出的問(wèn)題。在《執(zhí)業(yè)藥師業(yè)務(wù)規(guī)范》中明確指出：執(zhí)業(yè)藥師有責(zé)任和義務(wù)對(duì)民眾宣傳預(yù)防疾病和藥品使用的知識(shí)，積極倡導(dǎo)健康生活方式，促進(jìn)合理用藥；協(xié)助民眾了解慢性疾病的危害以及預(yù)防慢性疾病的重要性；有針對(duì)性地開(kāi)展健康教育，為預(yù)防和控制慢性疾病的發(fā)生和流行發(fā)揮作用[3]。值得注意的是，社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師如何在糖尿病等管理中發(fā)揮作用，目前相關(guān)研究鮮有報(bào)道，而南京市鼓樓醫(yī)院由醫(yī)生、藥師、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師多元協(xié)作的糖尿病管理團(tuán)隊(duì)于3 年前成立，目前管理著3000 余名糖尿病患者，具有成熟的管理經(jīng)驗(yàn)。本研究期待與社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師通過(guò)相互學(xué)習(xí)、合作，構(gòu)建社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師的糖尿病管理模式；以求通過(guò)該模式的實(shí)施，提高糖尿病患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率，以及其他綜合管理指標(biāo)?，F(xiàn)將本研究予以報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2017 年2 月1 日～7 月31 日，南京市鼓樓醫(yī)院的糖尿病管理團(tuán)隊(duì)與南京市六家社會(huì)藥房合作，對(duì)社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行糖尿病管理方法培訓(xùn)，由執(zhí)業(yè)藥師對(duì)在社會(huì)藥房配藥的2 型糖尿病患者進(jìn)行管理。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，符合1999 年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②至少具有1 次完整的因糖尿病就診的三級(jí)醫(yī)院門診或住院病歷記錄；③必須簽署知情同意書(shū)，并愿意參加隨訪；④定期在社會(huì)藥房配藥的患者，且排除妊娠哺乳期婦女、合并嚴(yán)重肝腎功不全和惡性腫瘤患者。共入組180 名2 型糖尿病患者；采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者按照1∶1 的比例，分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，各90 例。

對(duì)照組男47 例，女43 例，平均（53.2±17.0）歲；試驗(yàn)組男54 例，女36 例，平均（52.67±12.39）歲。兩組性別、年齡等比較；均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 研究方法

本研究由通過(guò)糖尿病管理培訓(xùn)合格的執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行該病控制指標(biāo)的測(cè)量和問(wèn)卷調(diào)查；使用糖尿病管理檔案；記錄糖尿病患者的基線數(shù)據(jù)和隨訪數(shù)據(jù)，并管理糖尿病患者電子檔案。

對(duì)2 組患者的身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、FPG、餐后血糖（PPG）和HbA1c 數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，并進(jìn)行Morisky 用藥依從性問(wèn)卷調(diào)查，采用Morisky DE等[4]編制的8 條目問(wèn)卷，計(jì)分方法：條目1～4、6～7“是”計(jì)0 分，“否”計(jì)1 分；條目5 反向計(jì)分；條目8采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分。各條目評(píng)分之和為總分。8 分的依從性好；6～8 分為依從性中等；6 分以下為依從性差。由于社會(huì)藥房測(cè)量條件受限，未進(jìn)行血脂指標(biāo)測(cè)量。

通過(guò)對(duì)患者的干預(yù)及隨訪，研究結(jié)束時(shí)，收集終點(diǎn)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。具體方法：

（1）三級(jí)醫(yī)院團(tuán)隊(duì)對(duì)社會(huì)執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行培訓(xùn)。

（2）社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師與糖尿病患者進(jìn)行訪談式交流，收集基線數(shù)據(jù)，免費(fèi)監(jiān)測(cè)血糖（FPG、2hPPG、HbA1c）、血壓；測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍，計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。BMI=體重（kg）/身高（m）2；腰臀比（WHR）=腰圍（cm）/臀圍（cm）。

（3）建立電子檔案并進(jìn)行基線評(píng)估。

（4）隨訪期間干預(yù)模式及隨訪數(shù)據(jù)管理：

①對(duì)照組在醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)診療，憑處方在社會(huì)藥房配藥時(shí)，由執(zhí)業(yè)藥師提供常規(guī)的用藥咨詢服務(wù)，每3 個(gè)月電話通知患者隨訪。

②試驗(yàn)組接受社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師個(gè)體化的糖尿病教育，包括糖尿病臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥預(yù)防、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病護(hù)理、糖尿病飲食管理、糖尿病運(yùn)動(dòng)管理等，執(zhí)業(yè)藥師對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，主要包括使用口服降糖藥的方法及注意事項(xiàng)，胰島素劑量的調(diào)整等用藥指導(dǎo)；三級(jí)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的血糖指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行血糖控制水平評(píng)估，從而制定隨訪周期：血糖控制差、中等、良好、優(yōu)秀的患者，隨訪時(shí)間分別為2、4、8、12 周，并電話通知患者按制定的周期隨訪，在約定隨訪當(dāng)天免費(fèi)進(jìn)行血糖、血壓監(jiān)測(cè)；定期總結(jié)、完善社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師參與的糖尿病規(guī)范化管理模式。

（5）研究活動(dòng)結(jié)束時(shí)，社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師與糖尿病患者進(jìn)行訪談式交流，收集終點(diǎn)數(shù)據(jù)，免費(fèi)監(jiān)測(cè)血糖（FPG、2hPPG、HbA1c）、血壓；測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍，計(jì)算BMI 及WHR。

1.3 資料收集與處理

采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向入組的患者介紹研究的目的和意義，征得患者同意后，如實(shí)記錄患者信息。試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、整理，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間均數(shù)采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較，組內(nèi)干預(yù)前后均數(shù)采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組時(shí)與隨訪結(jié)束時(shí)兩組BMI、WHR 比較

患者入組后，測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍，計(jì)算BMI、WHR。對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行健康生活宣教、飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，在隨訪滿6 個(gè)月時(shí)，分別測(cè)量?jī)山M的身高、體重、腰圍、臀圍，計(jì)算BMI、WHR，對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行分析比較，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組入組時(shí)與隨訪結(jié)束時(shí)BMI、腰圍、臀圍比較（）

表1 兩組入組時(shí)與隨訪結(jié)束時(shí)BMI、腰圍、臀圍比較（）

由表1 可見(jiàn)，對(duì)照組和試驗(yàn)組入組時(shí)BMI 都在（24.0～27.9）kg·m-2[5]超重范圍內(nèi)。試驗(yàn)組隨訪結(jié)束時(shí)BMI 顯著下降，且隨訪結(jié)束時(shí)BMI 在（18.5～23.9）kg·m-2正常范圍內(nèi)，但與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異；對(duì)照組隨訪前后無(wú)顯著差異。腰臀比男性≥0.90、女性≥0.85[5]，為腹型肥胖；對(duì)照組與試驗(yàn)組隨訪前后均無(wú)顯著差異；但試驗(yàn)組隨訪結(jié)束時(shí)WHR與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 入組時(shí)與隨訪結(jié)束時(shí)兩組血壓比較

患者入組時(shí)，到藥房連續(xù)測(cè)量血壓3 次，記錄平均值。對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)和生活指導(dǎo)，在隨訪滿6 個(gè)月時(shí)，記錄患者的血壓平均值，對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行分析比較，結(jié)果見(jiàn)表2。

由表2 可見(jiàn)，試驗(yàn)組入組時(shí)和隨訪結(jié)束時(shí)的血壓數(shù)據(jù)相比，收縮壓下降明顯，且有顯著差異，舒張壓有所下降，無(wú)顯著差異；對(duì)照組隨訪前后收縮壓、舒張壓略微下降，均無(wú)顯著差異；隨訪結(jié)束時(shí)，兩組相比收縮壓有顯著差異，舒張壓無(wú)顯著差異。

表2 入組時(shí)與隨訪結(jié)束時(shí)兩組血壓比較（）

表2 入組時(shí)與隨訪結(jié)束時(shí)兩組血壓比較（）

2.3 入組時(shí)與隨訪結(jié)束時(shí)兩組血糖指標(biāo)比較

患者入組后，記錄反映患者的血糖指標(biāo)：空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）。對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。在隨訪滿6 個(gè)月時(shí)，記錄兩組的血糖指標(biāo)，對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行分析比較，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 入組時(shí)與隨訪結(jié)束時(shí)兩組血糖比較（）

表3 入組時(shí)與隨訪結(jié)束時(shí)兩組血糖比較（）

由表3 可見(jiàn)，試驗(yàn)組隨訪結(jié)束時(shí)的血糖指標(biāo)：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c 已達(dá)到或接近控制目標(biāo)[空腹血糖（mmol·L-1）：3.9～7.2，餐后血糖（mmol·L-1）≤10.0，HbA1c（%）＜7.0][6]；且與入組時(shí)血糖指標(biāo)相比，均有顯著下降，有顯著性差異。對(duì)照組隨訪結(jié)束時(shí)均無(wú)顯著差異。隨訪結(jié)束時(shí)，兩組相比餐后血糖、HbA1c 有顯著差異，空腹血糖無(wú)顯著差異。

2.4 入組時(shí)與隨訪結(jié)束時(shí)，兩組Morisky 用藥依從性比較

兩組進(jìn)行Morisky 用藥依從性問(wèn)卷調(diào)查。執(zhí)業(yè)藥師對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行6 個(gè)月的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥健康宣教。對(duì)兩組進(jìn)行Morisky 用藥依從性問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)兩組所得結(jié)果進(jìn)行分析比較，結(jié)果見(jiàn)表4。

由表4 可見(jiàn)，試驗(yàn)組隨訪結(jié)束時(shí)用藥依從性已明顯提高，且與入組時(shí)有顯著性差異；與對(duì)照組比較有顯著差異。對(duì)照組隨訪前后用藥依從性無(wú)變化。

表4 入組時(shí)與隨訪結(jié)束時(shí)，兩組Morisky用藥依從性問(wèn)卷的比較（）

表4 入組時(shí)與隨訪結(jié)束時(shí)，兩組Morisky用藥依從性問(wèn)卷的比較（）

3 討論

3.1 社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師參與糖尿病管理

目前，利用三級(jí)醫(yī)院條件，構(gòu)建了醫(yī)生、藥師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等多元協(xié)作的糖尿病綜合管理模式，定期對(duì)社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師開(kāi)設(shè)了規(guī)范化慢性病管理培訓(xùn)課程，提高了他們的糖尿病管理能力及其糖尿病管理水平；三級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)制定了患者個(gè)體化隨訪方案，社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師按照計(jì)劃實(shí)施動(dòng)態(tài)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以患者為中心進(jìn)行糖尿病教育和管理，推動(dòng)其工作向?qū)I(yè)服務(wù)轉(zhuǎn)型，以指導(dǎo)患者安全、合理用藥。

3.2 經(jīng)培訓(xùn)后的社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師對(duì)糖尿病患者達(dá)標(biāo)率的影響

社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師經(jīng)培訓(xùn)后，對(duì)患者開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。評(píng)估試驗(yàn)組、對(duì)照組服務(wù)前后對(duì)身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）、血壓、空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）、用藥依從性等的變化，結(jié)果顯示：①試驗(yàn)組隨訪結(jié)束時(shí)BMI顯著下降，且BMI 在（18.5～23.9）kg·m-2正常范圍內(nèi)，而對(duì)照組隨訪前后無(wú)顯著差異。對(duì)腰臀比比較，對(duì)照組與試驗(yàn)組隨訪前后均無(wú)顯著差異；但試驗(yàn)組隨訪結(jié)束時(shí)較入組時(shí)有所下降，與對(duì)照組相比有顯著差異。這因?yàn)榛颊邷p輕體重及改變體型后需要飲食、運(yùn)動(dòng)以及用藥等因素的參與，是一個(gè)持久的過(guò)程[7]；經(jīng)過(guò)6 個(gè)月執(zhí)業(yè)藥師的干預(yù)，試驗(yàn)組BMI、腰臀比雖然有所下降，但要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)還需有一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，其中也需要執(zhí)業(yè)藥師持續(xù)的健康生活的宣教。②入組時(shí)和隨訪結(jié)束時(shí)兩組收縮壓均有降低，且試驗(yàn)組有顯著差異；而舒張壓雖有降低，但無(wú)顯著差異，這可能因?yàn)槿虢M患者的基礎(chǔ)血壓控制較好，且經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師干預(yù)，患者了解了血壓控制目標(biāo)，所以血壓控制較好。③試驗(yàn)組隨訪結(jié)束時(shí)的血糖控制指標(biāo)：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c 已達(dá)到或接近控制目標(biāo)，且與入組時(shí)相比，均有顯著下降；對(duì)照組隨訪結(jié)束時(shí)與先前變化不大，均無(wú)顯著差異。其原因是試驗(yàn)組接受藥學(xué)服務(wù)后，且在隨訪過(guò)程中得到了執(zhí)業(yè)藥師持續(xù)的監(jiān)督和治療指導(dǎo)，故對(duì)糖尿病的治療有了更深刻的認(rèn)識(shí)，其血糖等控制指標(biāo)（空腹血糖、餐后血糖、HbA1c）均有所改善。④試驗(yàn)組隨訪結(jié)束時(shí)用藥依從性明顯提高，與入組前，及對(duì)照組均有顯著差異，可能在整個(gè)藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程中，試驗(yàn)組增加了對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)，知曉了藥物治療的必要性；且隨著正確服藥和生活、飲食干預(yù)，患者血糖明顯好轉(zhuǎn)，信心增強(qiáng)，從而提高了用藥的依從性。

3.3 提高糖尿病患者達(dá)標(biāo)率的有效方式

社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師對(duì)糖尿病患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)、隨訪與指導(dǎo)，有效地改善了患者的控制指標(biāo)，具體方式有：①為患者建立糖尿病檔案；進(jìn)行生活方式干預(yù)，包括：攝入均衡的營(yíng)養(yǎng)膳食，堅(jiān)持有益的體育運(yùn)動(dòng)，維持合理體重，糾正不良嗜好，如戒煙限酒；選擇合適的藥物，提高依從性、規(guī)律用藥等[8]。②隨訪期間，為患者提供藥學(xué)咨詢，隨時(shí)解決藥物治療方面的問(wèn)題；定期集中講授糖尿病的用藥知識(shí)，為患者提供與執(zhí)業(yè)藥師面對(duì)面交流的機(jī)會(huì)。③制定隨訪計(jì)劃，并對(duì)患者血糖控制情況定期進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)進(jìn)行教育。④隨訪時(shí)對(duì)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療及血糖監(jiān)測(cè)等進(jìn)行指導(dǎo)。

利用三級(jí)醫(yī)院構(gòu)建的醫(yī)生、藥師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等多元協(xié)作的糖尿病管理模式，對(duì)社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師定期開(kāi)設(shè)規(guī)范的糖尿病管理培訓(xùn)課程，提高他們對(duì)糖尿病管理的能力和控制水平。這一管理模式提示將提升社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師的社會(huì)價(jià)值，健全監(jiān)測(cè)、干預(yù)和評(píng)價(jià)慢病管理的服務(wù)鏈，也為執(zhí)業(yè)藥師的業(yè)務(wù)發(fā)展和工作模式的探索提供了一種方案。