產(chǎn)前三維超聲在胎兒顱內(nèi)病變診斷中的應(yīng)用

廖鳳花

( 廣西欽州市婦幼保健院超聲科 廣西 欽州 535099）

三維超聲的出現(xiàn)是產(chǎn)科孕前檢查的一項(xiàng)重大突破，能夠很好的對胎兒進(jìn)行全方面的檢測和篩查，是醫(yī)學(xué)上的重大進(jìn)步。三維超聲成像相對于二維超聲來講檢測的范圍更加的廣泛，檢測的數(shù)據(jù)和結(jié)果上也更加的準(zhǔn)確，它能夠從冠狀面、矢狀面以及橫斷面等都對胎兒進(jìn)行觀察，因此在方位和數(shù)據(jù)上都是非?？煽亢涂茖W(xué)的。三維超聲成像技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，現(xiàn)已成為產(chǎn)前胎兒畸形診斷的重要手段。胎兒顱腦結(jié)構(gòu)復(fù)雜，僅憑單一切面不易作出準(zhǔn)確的診斷結(jié)論，必需多方位、多切面的綜合觀察分析，從而降低胎兒顱腦畸形漏診、誤診的概率。本文對三維超聲成像在胎兒顱內(nèi)病變的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 三維超聲超聲技術(shù)概述

按后處理技術(shù)模式不同將三維超聲成像技術(shù)分為以下幾類：

1.1 斷層成像模式（tomography ultrasound imaglng，TUI）

顧名思義就是可以從任何一個方向?qū)λ鶛z測的數(shù)據(jù)和部位按照平行方向，進(jìn)行距離相等的切割，使得圖像呈現(xiàn)出一系列互相平行的切面，提供與CT或核磁成像類似的切面，從而有利于顯示相鄰結(jié)構(gòu)或病灶的程度。利用這種圖像顯示方式能夠?qū)Π涯繕?biāo)進(jìn)行概覽，對把目標(biāo)內(nèi)的所有解剖結(jié)構(gòu)一覽無余的展現(xiàn)出來，通過在相鄰的一系列切面上進(jìn)行整體觀察，對把目標(biāo)病變做出精確診斷。該成像模式對于明確Dandy-walker 畸形、菱腦融合、Blake porch 囊腫等后顱窩池病變的診斷很有幫助。

1.2 多平面成像模式

1.2.1 正交三平面模式 即顯示三個正角相交的平面，三個切面相交的位置以一個點(diǎn)表示，可以在三維容積數(shù)據(jù)內(nèi)通過移動該點(diǎn)或任意一個平面來顯示容積數(shù)據(jù)內(nèi)的任意切面及與其正交的其他兩個切面。在胎兒顱腦超聲檢查中，C 平面往往無法通過直接掃查獲得，而利用正交三平面成像模式可以輕而易舉的獲得C 平面，從而為準(zhǔn)確診斷與定位顱內(nèi)病變提供快捷、高效的檢查方法。

1.2.2 自由解剖成像（OmniView） 即任意切割模式。常規(guī)超聲檢查過程中仍然是基于現(xiàn)實(shí)器官結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)二維切面，然而其中的一些切面常在檢查過程中非常難以獲得。三維多平面模式的主要優(yōu)勢之一是，可以由一個以頭顱橫切面或斜切面為初始切面掃查獲得的容積數(shù)據(jù)，重建腦中線結(jié)構(gòu)的圖像，并且采用斷層模式可以在一幅圖上同時顯示感興趣區(qū)域及其周圍相鄰結(jié)構(gòu)，切面的獲取變得更為便捷高效，同時獲得的三維重建圖像更為清晰[1,2]。自由解剖成像模式還可以選擇性切割感興趣區(qū)域，獲得垂直于切割線的單幅圖像，同時不僅可以采用直線、弧線切割，還可以選擇多點(diǎn)折線或自由曲線來獲得“任意切面”，可顯示TUI 方法不能獲得的曲線平面。

1.2.3 反轉(zhuǎn)成像模式 反轉(zhuǎn)模式則是在最小透明模式的基礎(chǔ)把信息顏色的反轉(zhuǎn)，從而將整個容積數(shù)據(jù)內(nèi)的實(shí)性部分透明顯示，并使所有的低/無回聲的結(jié)構(gòu)顯示成高回聲的實(shí)性結(jié)構(gòu)，把周圍大部分組織形式成“黑色”，從而把所有的異常的低回聲結(jié)構(gòu)突顯出來。這種顯像方式通常用于診斷早孕期前腦無裂畸形、腦室擴(kuò)張等。

1.2.4 表面成像模式 表面成像技術(shù)是最常用的三維超聲超聲成像模式，通過對組織或器官結(jié)構(gòu)表面圖像重建，顯示出軟組織及骨骼的表面或者全貌，可以從各個角度觀察組織或器官表面、形態(tài)及輪廓。該模式通常用于觀察胎兒頭顱、面部、四肢、軀干表面異常突出的包塊以及形態(tài)輪廓。

1.2.5 玻璃體模式與高分辨仿真血流成像模式 玻璃體模式即三維灰階結(jié)合三維彩色多普勒的成像模式，最常用在檢查心臟和血管血流情況。彩色多普勒結(jié)合三維、四維或STIC 的三維容積數(shù)據(jù)進(jìn)行三維成像的模式，可以把血管單獨(dú)顯示為三維彩色血流圖像，也可以與周圍組織結(jié)構(gòu)一起顯示出，增強(qiáng)血管走形和空間深度效果，該模式常用于觀察胎兒顱內(nèi)血管、肝臟和腹部血管、臍帶血管等。

1.2.6 容積對比成像模式 容積對比成像是在三維和四維應(yīng)用中一個很好的輔助工具。在三維超聲檢查過程中獲得具有一定層厚的容積信息，相比于常規(guī)三維的單幅二維平面圖像，容積對比成像模式可以降低或消除噪聲和斑點(diǎn)偽像，提高圖片分辨率和對比度，優(yōu)化圖像質(zhì)量。此外，容積對比成像可以聯(lián)合應(yīng)用自由解剖成像、斷層成像模、多平面模式、反轉(zhuǎn)模式等可以提高圖像對比度，使圖像細(xì)節(jié)清楚地顯示出來。

1.2.7 其他三維成像技術(shù) 如三維體積測量技術(shù)、STIC 技術(shù)、高分辨仿真血流成像技術(shù)等已成為三維超聲檢查技術(shù)中重要檢查方法。

2 三維超聲技術(shù)在胎兒顱內(nèi)病變診斷中的應(yīng)用

2.1 三維超聲技術(shù)對正常胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示及體積測量

李金英等[3]亦認(rèn)為Omniview-VCI 技術(shù)可以作為一種更為快捷有效的方法用以清晰顯示胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)胎兒顱腦檢查的完整性，值得作為一種常規(guī)產(chǎn)前診斷技術(shù)進(jìn)行推廣應(yīng)用。趙丹、蔡愛露等[4]運(yùn)用觀三維超聲技術(shù)察正常胎兒小腦蚓部的前后徑和上下徑，并與MRI 測量結(jié)果對比，結(jié)果顯示三維超聲技術(shù)測量值與MRI 測量值高度相關(guān)，認(rèn)為觀三維超聲技術(shù)測量胎兒小腦蚓部準(zhǔn)確性及重復(fù)性高，進(jìn)而能對胎兒小腦蚓部發(fā)育情況及預(yù)后進(jìn)行有效評估。龍璨、周啟昌等[5]的研究顯示正常胎兒三維全腦容積隨著孕周、雙頂徑和頭圍的增大而增長，表明了三維超聲可以用于測量胎兒的全腦容積。

2.2 三維超聲技術(shù)診斷胎兒神經(jīng)管缺陷

無腦兒是神經(jīng)管畸形的一種，無腦畸形分為大腦完全缺失，且頭皮、顱蓋骨也缺失，僅由基底核等由纖維結(jié)締組織覆蓋，無腦兒在出生后是無法生存的。在王屹等[6]通過回顧性分析認(rèn)為三維超聲技術(shù)在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形診斷方面，除了能提高產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確性外,還具有便捷、無創(chuàng)、安全無輻射、重復(fù)性高等特點(diǎn),值得在臨床上推廣應(yīng)用。

2.3 三維超聲技術(shù)診斷胎兒Dandy-Walker 畸形

Dandy-Walker 綜合征是一種在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的畸形，一般比較罕見，該病診斷的主要關(guān)鍵是看胎兒的小腦蚓部是否完整。由于Dandy-Walker 綜合征一般在胎兒發(fā)育的18 周才能完成，因此通常需要在18 周之后再進(jìn)行檢測。在三維超聲技術(shù)的檢測中，小腦蚓部發(fā)育不良在聲像圖的主要表現(xiàn)是小腦蚓部部分性缺失、第四腦室的擴(kuò)張、顱后窩池正常并與第四腦室相通、以及在小腦幕位置上的正常。Zhao 等的研究[7]認(rèn)為與二維灰階超聲相比，Omniview 技術(shù)能更高效地準(zhǔn)確且規(guī)范測量胎兒小腦蚓部，作出的顱窩病變的定量診斷為臨床評估病情及預(yù)后提供重要依據(jù)。蘇淇琛，楊海南等[8]采用三維超聲容積對比成像（3DUS-VCI）技術(shù)測量350例21 ～32 孕周正常單胎胎兒兒胼胝體-小腦幕夾角，分析其與孕周的關(guān)系，并按照上述方法對14例單純性枕大池增寬和12例Dandy-Walker 畸形胎兒進(jìn)行評估，認(rèn)為3DUS—VCI 技術(shù)有助于單純性枕大池增寬和Dandy-Walker 畸形的鑒別診斷 。

2.4 三維超聲技術(shù)診斷胎兒胼胝體發(fā)育不全

胼胝體于胚胎第12 周形成，18 ～20 周發(fā)育完全，在胚胎20 周前，受到各種原因的損害，均可引起發(fā)育異常，包括胼胝體發(fā)育不良、脂肪瘤等。胎兒胼胝體發(fā)育不良的準(zhǔn)確診斷是產(chǎn)前超聲篩查胎兒顱腦畸形的重點(diǎn)和難點(diǎn)，究其原因主要為通過運(yùn)用常規(guī)二維超聲檢查對胎兒顱腦矢狀切面很難有一個清晰全面的檢查，這就增加了檢查和篩選的難度，也增加了畸形兒的出生風(fēng)險。三維容積成像技術(shù)的不斷進(jìn)步令常規(guī)二維灰階超聲較難獲取的胎兒顱腦矢狀面及冠狀面的便捷獲取成為可能，研究表明[9]三維超聲任意切割成像技術(shù)可以測量胎兒胼胝體的體積，并且正常胎兒胼胝體體積與孕周相關(guān)性密切，從而計算該胎兒的胼胝體值是否在標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)，從而評價正常神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育以及協(xié)助診斷胼胝體發(fā)育不全。

2.5 三維超聲技術(shù)診斷胎兒前腦無裂畸形

全前腦畸形是胎兒前腦發(fā)育障礙引起的一組復(fù)雜的顱面畸形，幾乎面部所有結(jié)都有可能發(fā)生病變，多數(shù)的病例可由產(chǎn)前超聲檢出，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后很差。王克軍[10]對1000例年齡（22 ～44）歲、孕期（120 ～230）天孕婦的胎兒進(jìn)行常規(guī)超聲檢查和三維超聲聯(lián)合TUI 檢查，經(jīng)對比分析后得出結(jié)論三維重建聯(lián)合斷層超聲成像技術(shù)可以在普通胎兒顱腦超聲診斷復(fù)診中發(fā)揮補(bǔ)充作用,提高胎兒顱腦畸形的超聲檢出率。

2.6 三維超聲技術(shù)診斷胎兒小頭畸形

小腦頭畸形又稱狹顱癥，主要是因?yàn)樘涸谌焉镌缙谟捎诮?jīng)受了放射線的照射或者是母體宮內(nèi)感染所導(dǎo)致的。也有可能是遺傳因素的影響導(dǎo)致的染色體發(fā)生了畸變。主要表現(xiàn)是胎兒的小腦的重量比正常的胎兒要輕的多，腦回非常小甚至于沒有。梁耀園等[11]應(yīng)用二維及三維超聲對行產(chǎn)前超聲篩查的84671例孕婦中5例小頭畸形胎兒的顱腦結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查及圖像分析，得出以下結(jié)論：三維超聲技術(shù)可以在二維灰階超聲診斷胎兒小頭畸形的基礎(chǔ)上提供更多顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的診斷信息,更直觀、形象地顯示胎兒小頭畸形、胎兒顱骨、前囟及后囟的立體解剖形態(tài)，對診斷及評價小頭畸形的預(yù)后,指導(dǎo)臨床干預(yù)有不可忽視的作用,是二維超聲檢查的重要補(bǔ)充。

2.7 三維超聲技術(shù)診斷胎兒脈絡(luò)叢囊腫

趙利[12]回顧性分析產(chǎn)前胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形患者84例的臨床資料，所有畸形胎兒產(chǎn)后磁共振診斷核實(shí)三維檢測結(jié)果與三維超聲診斷結(jié)果一致,即三維超聲檢測準(zhǔn)確率100%，得出結(jié)論三維超聲檢查質(zhì)量高、漏檢率低,在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形臨床診斷中可大力推廣。

2.8 三維超聲技術(shù)診斷胎兒其他顱內(nèi)畸形

由于胎兒的顱后窩存在空間狹小，結(jié)構(gòu)復(fù)雜和疾病種類多的特點(diǎn)，而且在預(yù)后的癥狀和表現(xiàn)也是各不相同的，因此在目前也是受到婦產(chǎn)科咋產(chǎn)前診斷的一個重點(diǎn)內(nèi)容，同時也是一個難點(diǎn)和熱點(diǎn)。目前，二維超聲技術(shù)是產(chǎn)前診斷胎兒顱后窩異常結(jié)構(gòu)的主要方法，但由于胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細(xì)，二維超聲技術(shù)在顯示其細(xì)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)方面存在一定的缺陷，另外，由于缺少解剖學(xué)標(biāo)志，二維技術(shù)所獲取的切面向后成角的程度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，加之聲像質(zhì)量還會受到諸多因素影響，諸如母體腹壁脂肪層厚度、孕齡大小、羊水過少、胎位及胎動等，易造成漏診及誤診。郭翠霞、吳青青等[13]運(yùn)用二維和三維超聲觀察顱后窩異常的50例胎兒，分析胎兒顱后窩異常超聲診斷準(zhǔn)確性及預(yù)后表現(xiàn)，認(rèn)為不同種類顱后窩異常（Dandy-Walker 畸形、小腦蚓部發(fā)育不良、Blake，s 陷窩囊腫）產(chǎn)前二維超聲圖像上表現(xiàn)相似,產(chǎn)前三維超聲對顱后窩異常疾病分類及診斷有重要意義。佟彤[14]通過對正常組和病例組的胎兒在三維超聲影像下的對比，表明菱腦結(jié)構(gòu)的胎兒異常能夠在三維成像的檢測中非常清晰的展現(xiàn)出來，從而為產(chǎn)前的胎兒診斷提供了技術(shù)支持。

3 展望

綜上所述，三維超聲成像技術(shù)可以對二維超聲應(yīng)用于顯示某些復(fù)雜不規(guī)則結(jié)構(gòu)器官的不足進(jìn)行彌補(bǔ)，比二維超聲的優(yōu)勢更加明顯，相對來說對于產(chǎn)前胎兒畸形的診斷水平的提高是非常有效的。但是也存在著一定的局限和不足。由于三維是在二維超聲的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，因此對于羊水的數(shù)量以及胎兒的位置還有超聲操作者的要求仍然較高。另外當(dāng)存在感興趣區(qū)域與其周圍組織結(jié)構(gòu)聲阻抗差異較小的情況下，運(yùn)用三維超聲容積成像模式不能清晰地區(qū)分二者的界限。但鑒于三維超聲技術(shù)對胎兒顱腦畸形診斷準(zhǔn)確性和有效性高于二維超聲[15]，其臨床應(yīng)用終究值得更加廣泛的推廣。