綠色通道對(duì)急性缺血性腦卒中患者溶栓治療的影響

戴珍祥

[摘要] 目的 探討綠色通道對(duì)急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓效果的影響。方法 方便選取2018年1月—2019年11月南京市六合區(qū)人民醫(yī)院就診的急性缺血性腦卒中患者120例進(jìn)入綠色通道作為實(shí)驗(yàn)組，回顧選取2015年5月—2017年3月急性缺血性腦卒中患者84例作為對(duì)照組。記錄患者從入院到溶栓的時(shí)間（DNT）和住院時(shí)間。用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，分別評(píng)估患者溶栓開始前NIHSS評(píng)分、2 d后NIHSS評(píng)分及30 d NIHSS評(píng)分。比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療60 d后的療效，并計(jì)算復(fù)發(fā)率和病死率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的溶栓率（52.5 % vs 33.3%）升高（χ2=7.346，P=0.007）， DNT時(shí)間[（42.6±6.2）min vs （68.7±8.5）min（t=4.124， P=0.001）]和住院時(shí)間[（5.8±2.3）d vs （9.1±3.6）d（t=3.782， P=0.012）]明顯縮短，NIHSS評(píng)分溶栓治療2 d[（6.21±1.37）分 vs （8.75±1.54）分（t=12.380， P<0.001）]和30 d[（4.34±1.01）分 vs （6.45±0.98）分（t=14.860， P<0.001）]后與對(duì)照組相比減少。實(shí)驗(yàn)組的總有效率（88.3 % vs 61.9%）顯著提高（χ2=19.762， P<0.001），復(fù)發(fā)率（6.7 %vs 10.7%）（χ2=1.060，P=0.303）、病死率（4.2% vs 8.3%）（χ2=0.888， P=0.346）明顯降低。結(jié)論 綠色通道開通后，可有效減輕急性缺血性腦卒中（AIS）患者神經(jīng)功能的缺損程度，減少DNT時(shí)間，減少AIS患者的住院天數(shù)，提升溶栓的治療效果，并降低復(fù)發(fā)率及病死率。

[關(guān)鍵詞] 綠色通道;急性缺血性腦卒中;溶栓

[中圖分類號(hào)] R4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）10（a）-0064-04

The Influence of Green Channel on Thrombolytic Therapy in Patients with Acute Ischemic Stroke

DAI Zhen-xiang

Department of Neurology， People's Hospital of Liuhe District， Nanjing， Jiangsu Province， 211500 China

[Abstract] Objective To explore the effect of green channel on the effect of intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke. Methods Convenient selected 120 patients with acute ischemic stroke who were admitted to the Green Channel from January 2018 to November 2019 to the Peoples Hospital of Liuhe District， Nanjing City were selected as the experimental group. The period from May 2015 to March 2017 was selected as the experimental group. 84 patients with hemorrhagic stroke served as the control group. Record the time from admission to thrombolysis （DNT） and hospital stay. The National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） score was used to evaluate the neurological function， and the NIHSS score before the start of thrombolysis， the NIHSS score after 2 d and the NIHSS score at 30 d were evaluated. Compare the efficacy of the experimental group and the control group after 60 d of treatment， and calculate the recurrence rate and mortality rate. Results The thrombolysis rate of patients in the experimental group （52.5% vs 33.3%）（χ2=7.346， P=0.0007） increased， DNT time [（42.6±6.2）min vs （68.7±8.5） min（t=4.124， P=0.001） ]and hospitalization time [（5.8±2.3）d vs （9.1±3.6） d（t=3.782， P=0.012）] was significantly shortened， and thrombolytic treatment was 2 d [（6.21±1.37）points vs （8.75±1.54）points（t=12.380， P<0.001）] and 30 d [（4.34±1.01）points vs （6.45±0.98）points（t=14.860，P<0.001）]， the NIHSS score decreased compared with the control group. The total effective rate of the experimental group （88.3% vs 61.9%）（χ2=19.762，P<0.01） was significantly improved， the recurrence rate （6.7% vs 10.7%）（χ2=1.060，P=0.303）， the mortality rate （4.2% vs 8.3%）（χ2=0.888， P=0.346） significantly reduced. Conclusion After the opening of the green channel， it can effectively reduce the neurological deficit of patients with acute ischemic stroke （AIS）， reduce the time of DNT， reduce the number of days of hospitalization in patients with AIS， improve the therapeutic effect of thrombolysis， and reduce the recurrence rate and death rate.

[Key words] Green Channel;Acute Ischemic Stroke;Thrombolysis

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）又稱為急性腦梗死，是由于各種原因造成腦動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞，引起腦組織出現(xiàn)缺氧缺血，進(jìn)而造成腦部功能出現(xiàn)不可逆性的損傷，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[1-3]。由于該疾病發(fā)病急， 且致殘率及致死率較高，嚴(yán)重危害人類的健康。因此，如何在最短時(shí)間內(nèi)疏通閉塞的血管是治療AIS的關(guān)鍵。既往研究表明[4-5]，利用重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進(jìn)行溶栓治療能夠迅速解除腦部血管閉塞狀態(tài)，重建腦部血液循環(huán)， 恢復(fù)腦組織的血液灌注，但其效果有明顯的時(shí)間依賴性，即溶栓越早，再通率越高，預(yù)后越好。因此，建立高效的急診溶栓綠色通道，縮短患者從就診至溶栓治療的時(shí)間（door-to-needle time，DNT）對(duì)AIS的治療顯得尤為重要。

基層醫(yī)院作為許多農(nóng)村以及市郊患者的首診醫(yī)院，在醫(yī)療衛(wèi)生體系當(dāng)中承擔(dān)著重要的任務(wù)，但是多數(shù)區(qū)縣級(jí)基層醫(yī)院并不能開展急診腦梗死靜脈溶栓治療， 而轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院的過程會(huì)造成時(shí)間延誤而影響溶栓效果甚至喪失溶栓治療機(jī)會(huì)[6]。因此，基層醫(yī)院開展治療AIS的綠色通道，對(duì)提高我國AIS的生存率有著重要的意義。該研究主要探究該區(qū)人民醫(yī)院從2018年1月—2019年11月建立急診綠色通道對(duì)于AIS 患者救治的療效，以為指導(dǎo)基層醫(yī)院開展綠色通道提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?對(duì)象與方法

1.1 ?研究對(duì)象

方便選取2018年1月—2019年11月于南京市六合區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)急診綠色通道就診的AIS患者120例為實(shí)驗(yàn)組，回顧選取2015年5月—2017年3月未進(jìn)入綠色通道的AIS患者84例為對(duì)照組。所有患者均符合2014年中國AIS診治指南中靜脈溶栓的適應(yīng)證和禁忌證[7]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT檢查確診為AIS;②發(fā)病時(shí)間≤4.5 h 的患者;③無溶栓禁忌證;④患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓、惡性腫瘤以及有溶栓禁忌證者。行溶栓治療的患者均使用rt-PA靜脈溶栓。該研究已得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 ?方法

實(shí)驗(yàn)組：急救人員在現(xiàn)場(chǎng)預(yù)判患者的發(fā)病時(shí)間及癥狀，對(duì)于疑似腦卒中病例且發(fā)病時(shí)間≤4.5 h 的患者，電話通知急診室立即啟動(dòng)綠色通道，患者至急診室后醫(yī)師立即予以初診;神經(jīng)科醫(yī)師 5 min內(nèi)至急診室，進(jìn)一步明確患者急性缺血性腦卒中診斷及rt-PA 靜脈溶栓適應(yīng)證和禁忌證，快速評(píng)估NIHSS 評(píng)分，核實(shí)急診血常規(guī)，快速隨機(jī)血糖，凝血常規(guī)及血生化，心電圖已經(jīng)送檢或執(zhí)行。陪同患者急診顱腦 CT 平掃，同時(shí)通知神經(jīng)科二線立即去 CT 室現(xiàn)場(chǎng)閱片。CT 室判明腦卒中種類;對(duì)缺血性病灶患者，與家屬溝通，不同意溶栓或者不具有溶栓指證的患者即進(jìn)入常規(guī)治療渠道，予以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及改善循環(huán)、腦保護(hù)等治療。對(duì)于有溶栓指證且家屬同意溶栓的，立即通知急診室做好溶栓前準(zhǔn)備，包括藥品、監(jiān)護(hù)設(shè)施、監(jiān)護(hù)人員等。送去 CT 檢查至檢查結(jié)果判明，并與家屬進(jìn)行溝通、簽署知情同意書，納入臨床路徑，與此同時(shí)，血常規(guī)及凝血常規(guī)檢驗(yàn)得出結(jié)果。

對(duì)照組：患者在發(fā)病后經(jīng)急診科掛號(hào)就診，經(jīng)急診醫(yī)生問診、查體后行急診顱腦 CT 平掃及相關(guān)化驗(yàn)檢查，急診醫(yī)生與患者家屬溝通，有溶栓指征且家屬同意溶栓的，收住院給予溶栓治療，無指征或者不同意溶栓的患者給予常規(guī)治療。

1.3 ?觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

記錄患者溶栓開始前NIHSS評(píng)分、2 d后NIHSS評(píng)分及30 dNIHSS評(píng)分對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的溶栓率、DNT時(shí)間、住院時(shí)間，復(fù)發(fā)率、病死率?；颊咧委?0 d后，通過NIHSS評(píng)分，評(píng)估兩組治療的效果[8-9]：治愈： 患者臨床癥狀消失，NIHSS評(píng)分降低91% ～100%;顯效：患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)， NIHSS評(píng)分降低46% ～90% ;無效：患者臨床癥狀仍然存在或加重、死亡，NIHSS 評(píng)分降低<46%?？傆行?治愈率+顯效率。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?一般資料

實(shí)驗(yàn)組入選患者中，男性 68 例，對(duì)照組入選患者中，男性 46 例，實(shí)驗(yàn)組平均年齡（56.7±5.3）歲，與對(duì)照組平均年齡 （58.2±3.1）歲相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.162，P=0.623）。入院時(shí)兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 ?溶栓率、DNT、住院時(shí)間和 NIHSS 評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組患者的溶栓率（52.5%）明顯高于對(duì)照組患者的溶栓率（33.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.346，P=0.007）。實(shí)驗(yàn)組的 DNT 時(shí)間為（42.6±6.2）min，與對(duì)照組（68.7±8.5）min 相比，明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另一方面，實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間為（5.8±2.3）d，顯著低于對(duì)照組的住院時(shí)間（9.1±3.6）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者在溶栓開始前 NIHSS 評(píng)分與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在溶栓治療 2 d及 30 d后，NIHSS 評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

2.3 ?臨床療效

實(shí)驗(yàn)組在治療 60 d后，總有效率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

2.4 ?復(fù)發(fā)率和病死率

治療 6 個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組有 8 例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 6.7%;有 5 例死亡，病死率為 4.2%。對(duì)照組有 9 例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.7%;有 7 例死亡，病死率為 8.3%。實(shí)驗(yàn)組患者的復(fù)發(fā)率（χ2=1.060，P=0.303）和病死率（χ2 =0.888，P=0.346）均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 ?討論

AIS 是我國居民的首要死亡原因之一，主要是在腦血管由于各種原因發(fā)生阻塞，相應(yīng)部位的腦組織發(fā)生缺血缺氧并出現(xiàn)壞死，最終引起腦正常功能的缺損[10-11]。目前，指南推薦治療 AIS 最有效的方法主要是使用 rt-PA 進(jìn)行靜脈溶栓， 盡早開通梗阻的血管。但是，腦組織壞死為不可逆性壞死，且在缺血缺氧后短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生，因此靜脈溶栓的治療時(shí)間窗非常有限。以往研究表明[12-14]，在發(fā)病4.5 h 內(nèi)靜脈使用 rt-PA 進(jìn)行溶栓，效果最佳。且在腦血管發(fā)生阻塞時(shí)，進(jìn)行溶栓的時(shí)間越早，獲益越多。雖然我國 AIS 的發(fā)病率非常高，但能夠在有效的時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療的患者仍然非常有限，溶栓的成功率在全世界仍處于較低水平。2013 年美國卒中學(xué)會(huì)的指南中提出[15]，患者從至醫(yī)院就診到最終完成顱腦CT 時(shí)間最合理的應(yīng)控制在 25 min 內(nèi)，而 DNT 時(shí)間則應(yīng)在 60 min 內(nèi)。而實(shí)際臨床工作中，這兩項(xiàng)指標(biāo)很難達(dá)標(biāo)。造成 AIS 患者靜脈溶栓延誤的因素很多，南京市六合區(qū)位于南京江北，與安徽滁州接壤，地區(qū)經(jīng)濟(jì)及教育相對(duì)落后，患者對(duì)AIS 的認(rèn)識(shí)缺乏，院前延誤比較嚴(yán)重。因此，建立高效的急診溶栓綠色通道，減少院內(nèi)延誤，就是縮短 DNT，對(duì) rt-PA 靜脈溶栓治療的開展就顯得更重要[16-17]。

該研究結(jié)果顯示，該院自2018年1月建立綠色通道以來，在多科室綜合配合的情況下對(duì)AIS患者進(jìn)行溶栓治療，通過綠色通道就診的AIS患者的溶栓率（52.5% vs. 33.3%）（P<0.05）明顯升高，這與呂雅麗等[6]研究結(jié)果相似，但由于該院剛剛實(shí)行綠色通道，仍存在一些問題。綠色通道經(jīng)過一段時(shí)間優(yōu)化后，通過綠色通道溶栓的比率將會(huì)進(jìn)一步增加。呂雅麗等研究也表明，通過優(yōu)化綠色通道后，溶栓率能達(dá)到70.77%。除此之外，實(shí)行綠色通道后，患者的DNT時(shí)間[（42.6±6.2 ）min vs （68.7±8.5）min]明顯縮短（P<0.05），并且能夠控制在60 min內(nèi)。在完善綠色通道后，DNT時(shí)間明顯減少，患者相應(yīng)的住院天數(shù)也明顯縮短，患者的平均住院天數(shù)由（9.1±3.6）d，降至（5.8±2.3）d（P<0.05）。通過評(píng)估患者溶栓后的NIHSS評(píng)分，綠色通道的開展能夠明顯改善患者的神經(jīng)功能，溶栓總有效率也得到提升（88.3% vs ?61.9%）（P<0.05），而復(fù)發(fā)率（6.7% vs ?10.7%）和病死率（4.2% vs 8.3%）則有所下降。

綜上所述，在基層醫(yī)院開通綠色通道后，可以優(yōu)化溶栓治療的流程，增強(qiáng)溶栓治療的效果，減輕病殘程度，降低復(fù)發(fā)率與病死率，提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-07-02）