食管癌根治術(shù)后出院患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充影響因素及對策分析

石海燕 陳宏林 丁二虎

[摘要] 目的 研究食管癌根治術(shù)后出院患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）的影響因素。 方法 選取2018年1月～2019年3月在我院胸外科行食管癌根治術(shù)的60例出院患者為研究對象，在常規(guī)經(jīng)口進(jìn)食的基礎(chǔ)上，上、下午各進(jìn)行250 kcal/次的ONS，持續(xù)1個(gè)月，通過跟蹤電話回訪，發(fā)現(xiàn)ONS實(shí)施存在的問題，并及時(shí)予以解決，觀察患者出院時(shí)與出院后1個(gè)月體重、PG-SGA評分及營養(yǎng)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比情況。 結(jié)果 患者出院后1個(gè)月的各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于出院時(shí)，體重較出院時(shí)上升（P=0.032）;PG-SGA評分較出院時(shí)降低（P=0.000）;營養(yǎng)狀態(tài)較出院時(shí)改善（P=0.000）;血清總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白以及淋巴細(xì)胞比率均高于出院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在醫(yī)、護(hù)、營養(yǎng)師及患者四方的和諧協(xié)作下，通過對食管癌根治術(shù)后出院患者ONS實(shí)施過程中存在問題進(jìn)行積極有效的干預(yù)，ONS能夠取得很好的效果。

[關(guān)鍵詞] 口服營養(yǎng)補(bǔ)充;食管癌根治術(shù)后;影響因素;對策分析

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）22-0162-04

Analysis of influencing factors and countermeasures of oral nutritional supplement for patients discharged from hospital after radical esophagectomy

SHI Haiyan1? ?CHEN Honglin2? ?DING Erhu1

1.Department of Cardiothoracic Surgery，Rugao People's Hospital in Jiangsu Province，Rugao? ?226500，China; 2.Deputy Dean's Office，School of Public Health of Nantong University， Nantong? ?226019，China

[Abstract] Objective To study the influencing factors of oral nutritional supplement （ONS） in discharged patients after radical operation for esophageal cancer. Methods Sixty patients discharged from January 2018 to March 2019 who underwent radical esophageal cancer surgery in our thoracic surgery department were selected as the research subjects. On the basis of regular oral feeding，they were treated with 250 kcal/time of ONS in the morning and afternoon for 1 month. Through follow-up telephone calls，problems in the implementation of ONS were found and resolved in a timely manner. The comparison of the patient's body weight，PG-SGA score and nutrition-related laboratory indicators at the time of discharge and 1 month after discharge was observed. Results The observation indicators of the patients 1 month after discharge were better than those at discharge， and the body weight was higher than that at discharge（P=0.032）; PG-SGA score was lower than that at discharge（P=0.000）; nutritional status improved compared with that at discharge（P=0.000）. Total serum protein，serum albumin， prealbumin， and lymphocyte ratios were higher than those at discharged，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Under the harmonious cooperation of medical，nursing，dietitian and patients，ONS can achieve good results through active and effective interventions in the ONS implementation of patients discharged after radical esophageal cancer surgery.

[Key words] Oral nutritional supplement; Postoperative radical esophageal cancer; Influencing factors; Countermeasure analysis

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，外科手術(shù)是早中期食管癌患者的最佳治療方法，切除病變食管后進(jìn)行消化道重建[1]。重建后消化道的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，對患者的飲食習(xí)慣及飲食狀態(tài)產(chǎn)生了較大的影響[2]，且該類患者術(shù)后的飲食需遵循禁食-流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食循序漸進(jìn)的飲食原則，出院時(shí)一般處于半流質(zhì)階段。普通半流質(zhì)飲食不能滿足食管癌根治術(shù)后患者的基本營養(yǎng)需求[3]，有研究表明[4]，62.5%的該類患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對于能經(jīng)口進(jìn)食且胃腸道結(jié)構(gòu)和功能基本完整的營養(yǎng)不良或潛在營養(yǎng)不良的患者而言，口服營養(yǎng)補(bǔ)充（Oral nutritional supplements，ONS）因具有便捷、經(jīng)濟(jì)、符合生理等優(yōu)點(diǎn)，成為了該類患者必要的且首選的營養(yǎng)支持方式[5]。本研究在認(rèn)真分析影響食管癌根治術(shù)后出院患者實(shí)施口服營養(yǎng)補(bǔ)充的因素基礎(chǔ)上，及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，保證了營養(yǎng)措施的有效落實(shí)，從而改善了出院患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2018年1月～2019年3月在我院心胸外科行食管癌根治術(shù)，無代謝性或免疫性疾病，無嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙的60例患者作為研究對象。其中男46例，女14例;年齡50～81歲;食管中段癌34例，食管下段癌26例;出院時(shí)患者主觀整體營養(yǎng)狀況評價(jià)（Patient-generated subjective nutrition assessment，PG-SGA），營養(yǎng)良好4例，占6.7%，可疑營養(yǎng)不良7例，占11.6%，中度營養(yǎng)不良45例，占75%，重度營養(yǎng)不良4例，占6.7%;平均體重（58.8±8.51）kg。

1.2 方法

（1）術(shù)后禁食期間，由營養(yǎng)師計(jì)算患者的實(shí)際能量需求，醫(yī)護(hù)配合通過腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合的方式，保證患者的營養(yǎng)供給。（2）患者可以經(jīng)口進(jìn)食后，遵循食管癌根治術(shù)后的飲食原則，充分考慮患者的耐受性，采用循序漸進(jìn)的方法逐步增加口服營養(yǎng)制劑的量及濃度，避免腹脹、腹瀉及腹痛等不耐受癥狀的發(fā)生。（3）出院前，護(hù)士及營養(yǎng)師對患者進(jìn)行詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，包括飲食種類、制作方法、每日飲食次數(shù)、每次的進(jìn)食量、常見不適癥狀的處理等。（4）出院后，患者按照飲食指導(dǎo)的要求，上、下午各口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑一次，共供能500 kcal/d，持續(xù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 PG-SGA評分? 于患者出院后1個(gè)月復(fù)診時(shí)，采用PG-SGA評估表進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評估。包括體重、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查等7項(xiàng)內(nèi)容，前4項(xiàng)由患者自己評估，后3項(xiàng)由醫(yī)務(wù)人員評估，得分0～1分為營養(yǎng)良好，2～3分為可疑營養(yǎng)不良，4～8分為中度營養(yǎng)不良，≥9分為重度營養(yǎng)不良。

1.3.2 體重? 于患者出院后1個(gè)月復(fù)診時(shí)，應(yīng)用校正后的TCS-200-RT電子體重秤測量儀測量體重，精確到0.1 kg，注意空腹、排空大小便、赤腳、穿輕便內(nèi)衣。

1.3.3實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)? 于患者出院后1月復(fù)診時(shí)，采取空腹血標(biāo)本，使用全自動血液分析儀 LH 750作淋巴細(xì)胞比率測定，全自動生化分析儀 7600-110作血清前白蛋白、總蛋白及白蛋白測定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，PG-SGA評分、體重值、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);各級營養(yǎng)不良患者的例數(shù)等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1影響因素及處理

通過每2天對患者進(jìn)行跟蹤電話隨訪，發(fā)現(xiàn)患者在出院后口服營養(yǎng)補(bǔ)充中存在以下問題。

2.1.1特殊味道? 5例患者主訴口感不佳，感覺有一股金屬味，不喜歡營養(yǎng)制劑的口味。通過指導(dǎo)患者在飲用過程中加入調(diào)味劑[6]，對于實(shí)在不能忍受的患者，給予更換營養(yǎng)制劑，并強(qiáng)調(diào)口服營養(yǎng)補(bǔ)充的重要性，患者權(quán)衡利弊后，能夠主動克服困難，繼續(xù)配合ONS。

2.1.2 腹痛、腹脹、腹瀉? 8例患者主訴有不同程度的腹脹、腹瀉發(fā)生。詳細(xì)評估患者不適的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間等。考慮與患者消化道重建后耐受性差[7]，或者與制劑中二十五碳烯酸含量有關(guān)[8]，指導(dǎo)患者少食多餐，調(diào)配時(shí)溫度適宜，根據(jù)病情適量使用消化酶制劑、胃動力藥或止瀉劑等措施后，患者癥狀均能緩解或改善。叮囑患者使用中的制劑應(yīng)隨時(shí)保持密封，并置于陰涼干燥處，避免營養(yǎng)劑的污染而引起腹痛、腹瀉的癥狀。

2.1.3 自行減量或停止補(bǔ)充? 有少部分患者不能按照計(jì)劃足量服用營養(yǎng)制劑，患者認(rèn)為飲食量充足，不需要進(jìn)行口服營養(yǎng)補(bǔ)充，浪費(fèi)金錢。分析原因主要與患者對自身的營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)不良的危害認(rèn)知不足或缺乏ONS的知識有關(guān)。重新評估患者當(dāng)前的PG-SGA評分，再次與患者核實(shí)最近7～10 d膳食的能量攝入，能否達(dá)到目標(biāo)需求量的75%[9]以上，強(qiáng)化ONS目的意義，告知患者食管癌術(shù)后半流質(zhì)飲食狀態(tài)下，是無法滿足機(jī)體營養(yǎng)需要的[3]，并向患者宣教，營養(yǎng)不良還會影響治療的效果及疾病的預(yù)后[10]，從而促進(jìn)患者配合執(zhí)行。

2.1.4 缺乏進(jìn)食欲望? 4例患者主訴缺乏進(jìn)食欲望，分析原因有兩方面：（1）由于迷走神經(jīng)被切斷，使得患者的饑餓感減弱或消失[11];（2）胸胃血供改變，導(dǎo)致胃腸激素分泌的變化，出現(xiàn)胃腸功能紊亂[12]。處理方法：告知患者問題存在的原因，且一般術(shù)后3～6個(gè)月就可以明顯改善[13]，指導(dǎo)患者當(dāng)前應(yīng)養(yǎng)成定時(shí)進(jìn)餐及攝入ONS的習(xí)慣，將按計(jì)劃攝食定為每日必須完成的任務(wù)，畢竟機(jī)體營養(yǎng)攝入的80%依賴于常規(guī)用餐時(shí)間而獲得，僅有20%是由于出現(xiàn)饑餓等進(jìn)食欲望而獲得的。

2.1.5飽腹感? 有少部分患者主訴每吃一點(diǎn)就飽了，告訴患者手術(shù)后消化道重建，胸腔管狀胃的體積與擴(kuò)張受限[14]及制劑中脂肪含量有關(guān)，刺激腸黏膜分泌膽囊收縮素增加[4，15]，易產(chǎn)生飽腹感，可以少食多餐，減少日常飲食中的油脂，并適當(dāng)增加活動量。亦有研究表明[16]，選擇能量密度高的ONS可以解決該問題，與傳統(tǒng)ONS[（1～1.5）kcal/mL]而言，患者更易接受小劑量高密度（2.4 kcal/mL）的制劑，而非大劑量低密度的制劑。

2.1.6 惡心、嘔吐、反酸? 亦有小部分患者主訴存在惡心、嘔吐、反酸的現(xiàn)象，尤其是臥床休息時(shí)多見，分析原因與食管癌根治術(shù)后失去賁門的生理作用，抗反流作用下降有關(guān)，指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動[17]，進(jìn)食后保持直立或坐位0.5～1 h，或適當(dāng)散步，睡眠時(shí)采取低半臥位，可以利于胃的排空，有效預(yù)防嘔吐、反酸的發(fā)生。

2.1.7 哽咽感? 1例患者主訴進(jìn)食后出現(xiàn)哽咽不適，患者懷疑與ONS有關(guān)，經(jīng)詳細(xì)的詢問后，給予細(xì)致的解釋，考慮與ONS制劑種類及黏稠度缺乏相關(guān)性，可能存在早期的吻合口狹窄，運(yùn)用堅(jiān)強(qiáng)理論給予患者心理疏導(dǎo)[18]，指導(dǎo)患者克服哽咽感，進(jìn)食彈性食物，如面條等，從而達(dá)到擴(kuò)張吻合口的目的。

2.2 營養(yǎng)改善情況

2.2.1 出院時(shí)與出院后1個(gè)月體重、PG-SGA評分比較? 患者出院后1個(gè)月復(fù)診時(shí)體重較出院時(shí)增加，PG-SGA評分較出院時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1? ?出院時(shí)與出院后1個(gè)月體重、PG-SGA評分比較（x±s）

2.2.2出院時(shí)和出院后1個(gè)月營養(yǎng)狀態(tài)比較? 患者出院后1個(gè)月的營養(yǎng)狀態(tài)明顯較出院時(shí)改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2.3 出院時(shí)和出院后1個(gè)月實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較? 出院后1個(gè)月，患者的血清總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白以及淋巴細(xì)胞比率均明顯高于出院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

食管癌根治術(shù)后半流質(zhì)飲食期間，日常飲食不能滿足機(jī)體的需要，可以將ONS作為患者三餐外的營養(yǎng)支持方式[19]。但是，任何一種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，患者均可能存在程度不等的不耐受現(xiàn)象[20]。本研究亦提示，患者行食管癌根治術(shù)出院后1個(gè)月，即使進(jìn)行ONS，仍有部分人群存在中重度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要大家積極采取相應(yīng)的措施有效應(yīng)對，才能保證營養(yǎng)支持效果。

3.1認(rèn)識營養(yǎng)狀況

對于不同人群，醫(yī)務(wù)人員需要明確患者發(fā)生營養(yǎng)不良的可能危險(xiǎn)因素，并選用合適的營養(yǎng)篩查工具對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行科學(xué)評判，確定患者的營養(yǎng)狀況?；颊咧饔^整體營養(yǎng)狀況評估表（PG-SGA）[21]是一種有效的、腫瘤患者特異性的營養(yǎng)狀況評估工具，其評估結(jié)果的產(chǎn)生需要患者共同參與，使得患者能夠認(rèn)識自身當(dāng)前的營養(yǎng)狀況，對提升患者的合作程度具有一定的作用。若患者長期處于被照護(hù)狀態(tài)，會導(dǎo)致患者自我效能的降低，認(rèn)識不到自身的營養(yǎng)問題，因此，在口服營養(yǎng)補(bǔ)充過程中醫(yī)務(wù)人員需要不斷地對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行動態(tài)評估，并及時(shí)將評估結(jié)果反饋給患者，提升患者的認(rèn)知度，促進(jìn)患者自覺參與自身營養(yǎng)管理。

3.2制定營養(yǎng)方案

合理的營養(yǎng)方案，是有效實(shí)施ONS的基石，營養(yǎng)師應(yīng)在全面評估患者生理、經(jīng)濟(jì)、文化的基礎(chǔ)上，協(xié)助選擇適合于個(gè)體的ONS制劑，才能使?fàn)I養(yǎng)干預(yù)措施得到有效落實(shí)。西方國家口服營養(yǎng)制劑的口味種類繁多，能夠迎合不同人群的需求，而我國相對比較局限，可選擇性少[4]。因此，對于ONS的開發(fā)任重道遠(yuǎn)，需要各方人員繼續(xù)努力，才能最大化地促進(jìn)營養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展。

3.3落實(shí)健康教育

健康教育是營養(yǎng)管理實(shí)施過程中的首要環(huán)節(jié)[22]。臨床工作中，護(hù)士作為患者接觸最密切的群體，在健康教育中起著重要的作用，護(hù)士需針對不同個(gè)體采取有效可行的健康教育方法，比如：舉辦知識小講座、循環(huán)播放宣教視頻、發(fā)放飲食健康宣教手冊、制定個(gè)性化的飲食表等方式，積極主動給予患者相關(guān)的營養(yǎng)教育，指引患者進(jìn)行正確飲食，包括飲食內(nèi)容、飲食量、飲食頻次、注意事項(xiàng)及不適處理等，使患者掌握ONS的實(shí)施方法。

3.4強(qiáng)化隨訪監(jiān)測

可以通過電話回訪、微信平臺等方式跟蹤患者的營養(yǎng)攝入狀況，必要時(shí)進(jìn)行家庭回訪，既能增進(jìn)護(hù)患感情，又能及時(shí)對不正確的飲食觀念及行為給予正確引導(dǎo)，對存在問題給予專業(yè)的解答，解除患者的疑慮，提升患者信任度，同時(shí)需要盡量調(diào)動家屬的主觀能動性，取得家屬的支持，對ONS的有效落實(shí)，可以取得事半功倍的效果。

總之，營養(yǎng)實(shí)施的有效性，需要醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、患者四方的密切合作。在實(shí)施過程中醫(yī)務(wù)人員共同決策，分擔(dān)職責(zé)，提供全面的、專業(yè)的、連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，而患者則需要積極參與，缺一不可。本研究由于受地域局限的影響，樣本量不夠大，擬聯(lián)合周邊地區(qū)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分析影響食管癌根治術(shù)后患者飲食營養(yǎng)的因素，以改善患者的營養(yǎng)狀況。

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（收稿日期：2020-03-18）