大型綜合三甲公立醫(yī)院援藏社區(qū)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式的探索

王 凱，閆麗娥，高 春★

（1.西藏自治區(qū)拉薩市城關(guān)區(qū)八廓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，西藏拉薩 850000；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

中日友好醫(yī)院是國家衛(wèi)生健康委員會直屬大型綜合性三級甲等醫(yī)院，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)和預(yù)防保健等多項功能為一體，并承擔(dān)中央保健醫(yī)療康復(fù)任務(wù)、國家衛(wèi)生應(yīng)急救援隊任務(wù)，同時還是國家衛(wèi)健委遠(yuǎn)程醫(yī)療管理與培訓(xùn)中心。為貫徹落實《中共中央關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》[1]，根據(jù)中央扶貧會議精神和健康扶貧有關(guān)要求，保證《關(guān)于加強三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院的工作方案》順利實施，中日友好醫(yī)院對口援助拉薩市城關(guān)區(qū)八廓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

八廓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是我國初級衛(wèi)生保健機構(gòu)，其主要職能是預(yù)防、保健、初級醫(yī)療、康復(fù)、衛(wèi)生宣教、優(yōu)生優(yōu)育等[2]。中心不同于中日友好醫(yī)院作為國家級醫(yī)療中心的主要職能，預(yù)防保健和健康宣教是其職能的重點。中心目前為八廓街道7 個社區(qū)5 萬余人提供服務(wù)，現(xiàn)有工作人員23 人，在編醫(yī)務(wù)人員16 人，學(xué)歷以本科和大專為主，其中85%以上為藏族同胞，平素語言以藏語為主，部分是藏醫(yī)專業(yè)畢業(yè)。考慮到八廓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和中日友好醫(yī)院在主要職能方面的明顯不同，以及教學(xué)培訓(xùn)對象的差異，我們在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式方面也應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。本文以消化系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病為例，探索大型綜合三甲公立醫(yī)院援藏社區(qū)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的新模式。

1 教學(xué)內(nèi)容的選擇與確定

我們首先將教學(xué)內(nèi)容確定為消化系統(tǒng)疾病?？紤]到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要職能是預(yù)防保健和健康宣教，盡可能選擇的是常見病和多發(fā)病。遵循三大基本原則：（1）參考“最”的原則，比如西藏地區(qū)最常見的感染性疾病是幽門螺桿菌感染，感染率高達(dá)90%左右，消化系統(tǒng)最常見的疾病是慢性胃炎[3]，西藏地區(qū)慢性活動性胃炎的患病率預(yù)估在95%以上，胃癌是我國最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，結(jié)直腸癌是全球發(fā)病率死亡率最高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[4]；（2）遵循“全”的原則，教學(xué)內(nèi)容既要涉及消化道（食管和胃腸道）、消化腺（主要是肝膽胰），又要涵蓋器質(zhì)性疾病和功能性疾?。ū热缏员忝兀?，同時還有常見疾病、常見癥狀（比如上消化道出血、腹痛、便血）；（3）遵循“不涉及高精端診療、不涉及少見病罕見病、不涉及有創(chuàng)操作”的原則，略過胃鏡和腸鏡的具體操作和內(nèi)容，不涉及疑難病和罕見病。

基于以上基本原則，我們確定了消化系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病援藏社區(qū)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的內(nèi)容 （見表1），包括1 次總論和12 次具體疾病及癥狀講解。對于每一次課，為了引起大家的重視，都會冠以一個副標(biāo)題，比如“上消化道出血的規(guī)范診治-消化系統(tǒng)最危急的重癥”，“腹痛的規(guī)范診治-霧里看花，消化科最常見的就診原因”等。

表1 “消化系統(tǒng)常見病多發(fā)病的規(guī)范診治”教學(xué)安排

2 教學(xué)幻燈片的制作與安排

考慮到教學(xué)對象的學(xué)歷水平、知識貯備、語言等諸多方面，一個好的、適合他們的幻燈能夠幫助他們提高學(xué)習(xí)的興趣，更好地理解和掌握講課的內(nèi)容。13 次教學(xué)講課的幻燈盡可能使用統(tǒng)一的模板、格式、統(tǒng)一的邏輯和層次，比如對于每一個疾病，都是盡可能把教學(xué)內(nèi)容分成三個部分：包括基本概念、病因及流行病學(xué)，臨床表現(xiàn)與診斷，治療及預(yù)防，具體的小標(biāo)題可以做適當(dāng)調(diào)整。對于以癥狀為主的教學(xué)內(nèi)容，包括腹痛、出血等，以講授臨床思維為主，具體分為：基本概念，診斷思路和治療原則。幻燈的篇幅安排要結(jié)合教學(xué)時間，建議實質(zhì)性的幻燈內(nèi)容在20～30 張?？紤]到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能重點是預(yù)防保健和健康宣教，三個部分的重點是第一部分和第三部分，建議第一部分占到幻燈實質(zhì)內(nèi)容的35%～45%，講清楚基本概念、病因、流行病學(xué)及危害，可以引起他們對于該疾病的重視，一旦重視了，也就有了再學(xué)習(xí)的動力。預(yù)防是為了更好地進(jìn)行健康宣教，診斷和治療不建議作為教學(xué)的重點。另外，幻燈片上添加了多處格?；▓D案，格?；ㄊ敲褡逯?，寓意民族之間的深厚情感。

3 教學(xué)方式的改進(jìn)

3.1 教學(xué)時間的安排

一般每次教學(xué)講課的時間安排是1 小時，這對于講者和聽者來講，都有助于集中注意力，特別是講者，在高原需要保持一個好的狀態(tài)來教學(xué)，每次課時不宜過長。講課時間建議在50min 左右，預(yù)留10min 左右用于提問和交流。第一部分（25min左右）講解基本概念、病因、流行病學(xué)、疾病的危害及后果，以掌握基本概念和能夠引起教學(xué)對象對該疾病的重視作為教學(xué)的重點。臨床表現(xiàn)和診斷部分（10min 左右）： 主要講解典型表現(xiàn)及常用的診斷方法，不建議在診斷方法的具體操作等方面講授過多。治療和預(yù)防部分（10min 左右），應(yīng)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的重點內(nèi)容，尤其是預(yù)防，治療的教學(xué)以治療原則為主，不建議涉及高精尖的治療手段。最后一定用5min 左右進(jìn)行重要知識點的梳理，以確保教學(xué)對象能夠記住最主要的4～5 句話，對該疾病能有基本的了解和掌握。如果是以癥狀為主的教學(xué)，講授臨床思維/診斷思路的時間建議安排在25～30min。

3.2 講課開篇的重要性

萬事開頭難，教學(xué)講課也是一樣，如果能把頭開好，后面會容易很多。講課開頭的重點就是如何引起教學(xué)對象的關(guān)注和興趣，吸引他們跟著講者的思路和節(jié)奏走下去?？梢砸?～2 個問題開頭，當(dāng)然這些問題一定是他們會關(guān)注而又不知道，并且還想知道的問題，比如在講授幽門螺桿菌感染的時候，告訴他們幽門螺桿菌感染是西藏地區(qū)最常見的感染性疾病，感染率高達(dá)90%左右，并且幽門螺桿菌感染是慢性胃炎、 胃十二指腸潰瘍和胃癌最主要的病因[5]，這個細(xì)菌還會感染或傳染，那么就算重視并且治療好了，如果和其他人接觸，還會傳染上嗎？如果還會傳染上，那還有治療的必要嗎？也可以用疾病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)開頭，比如西藏地區(qū)慢性活動性胃炎的患病率預(yù)估在95%以上，胃癌是我國最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[6]，結(jié)直腸癌是全球發(fā)病率死亡率最高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，用這些數(shù)據(jù)來吸引教學(xué)對象的關(guān)注。當(dāng)然，最簡單的是以特殊的、 讓人一聽就難忘的病例開頭。

3.3 教學(xué)內(nèi)容的側(cè)重點

考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能重點是預(yù)防保健和健康宣教[2]，因此，教學(xué)內(nèi)容的重點在于講授疾病的基本概念、病因、危害及預(yù)防，而不是診斷和治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有高精尖的診斷和治療手段，這方面的教學(xué)應(yīng)該以掌握常用的診斷方法和治療原則為主，切忌在這些診療手段的具體操作和實施方面講授過多，不僅無益，還會拉開我們與教學(xué)對象之間的距離，甚至引起反感。

3.4 教學(xué)內(nèi)容難易程度的準(zhǔn)確把握

對任何講課而言，教學(xué)內(nèi)容的難易程度取決于教學(xué)對象。（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷以本?？茷橹?，工作單位在社區(qū)，很少接觸多中心大規(guī)模的基礎(chǔ)和臨床研究。一般人對不熟悉的內(nèi)容會有抵觸心理，因此在舉例說明時，不適合借助大型基礎(chǔ)和臨床研究的內(nèi)容，或者建議只講授一下研究結(jié)果，切忌在研究方法等方面講解時間過多。（2）八廓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員以藏族同胞為主，平素語言以藏語為主，對英語普遍不熟練。因此，幻燈片力求文字簡練，盡可能不要出現(xiàn)大篇幅的英文內(nèi)容，出現(xiàn)英文文獻(xiàn)時建議把關(guān)鍵內(nèi)容翻譯成中文。（3）多講解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員身邊熟悉的疾病和病例，疾病的發(fā)病機制及高精尖的診療技術(shù)等內(nèi)容可略講，在社區(qū)無法確診和治療的疑難病及罕見病等，盡量少涉及。

3.5 教學(xué)邏輯的把握

教學(xué)邏輯的把握在于授課者。授課者預(yù)先要給講課內(nèi)容定個主旋律，也就是通過教學(xué)需要讓授課對象掌握什么內(nèi)容，掌握到什么程度。比如說，慢性胃炎是消化系統(tǒng)最常見的疾病，現(xiàn)在已經(jīng)明確的是幽門螺桿菌感染是慢性胃炎最主要的病因[5]，并且對于診斷、治療和預(yù)防方面都有非常重要的意義。因此，我們在講授每一部分，包括病因、流行病學(xué)、疾病分類、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防等各方面，都應(yīng)該有意識的圍繞幽門螺桿菌感染去講，突出重點，讓授課對象明確幽門螺桿菌感染在慢性胃炎個體化治療和胃癌預(yù)防中的意義[6，7]。

3.6 重要知識點的梳理

講課的最后，建議一定要花5min 左右進(jìn)行重要知識點的梳理，整理出最想讓授課對象記住的幾句話。對于12 次的具體教學(xué)內(nèi)容，我們一般都是通過前面三大部分的講授，先梳理出4 條最重要的知識點，最后再總結(jié)成8 個字。比如慢性胃炎，先梳理出4 點：（1）慢性胃炎最主要的病因是幽門螺桿菌感染；（2）萎縮性胃炎的診斷需結(jié)合病理檢查結(jié)果；（3）治療應(yīng)盡可能針對病因，遵循個體化原則；（4）慢性胃炎的治療目標(biāo)之一是預(yù)防胃癌。最后總結(jié)出“病因治療，預(yù)防胃癌”。再比如胃癌，先梳理出4 點：（1）胃鏡檢查和病理學(xué)活檢是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；（2）萎縮性胃炎是胃癌發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)；（3）根除幽門螺桿菌是胃癌一級預(yù)防的措施；（4）關(guān)注高危人群，病因治療，早期干預(yù)。最后再總結(jié)出8 個字，“早期預(yù)防，早期診斷”。

4 教學(xué)效果的體會

如何確定教學(xué)效果，可以從聽課人數(shù)、聽課的積極性、教學(xué)對象的目光和關(guān)注度、聽課過程中有無交流、課后有無提問等方面做出判斷。經(jīng)過以上教學(xué)模式的調(diào)整和探索，通過多次教學(xué)實踐，我們深刻體會到，八廓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)積極性明顯提高，聽課人數(shù)較前明顯增加，經(jīng)常提前詢問和關(guān)注講課時間及教學(xué)內(nèi)容。講課的過程是一個雙向反饋的過程，教學(xué)對象的注意力提高和關(guān)注度增加也可以使授課教師更有激情、保持更好的教學(xué)狀態(tài)。教學(xué)模式的成功探索使得教學(xué)和學(xué)習(xí)的氛圍和既往相比明顯不同，課堂上教學(xué)對象注意力高度集中，情緒飽滿，聚精會神，互動頻頻，課后經(jīng)常問題一個接著一個，最長一次課后交流時間就超過了30min。

經(jīng)過教學(xué)模式的調(diào)整和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對消化系統(tǒng)常見病和多發(fā)病的規(guī)范診治有了較為系統(tǒng)的把握，診療水平明顯提高。比如，以前對于幽門螺桿菌感染的診治較為混亂，既有使用三聯(lián)治療的，也有聯(lián)合使用克拉霉素和甲硝唑的，療程有1 周的，也有服用藥物長達(dá)4 周的?，F(xiàn)在均規(guī)范使用以鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療，療程統(tǒng)一為14d。另外，對于胃食管反流病的食管外表現(xiàn)的識別能力明顯提高，有1例老年女性患者，以心悸、胸悶等癥狀為主訴，但是按照心臟病的治療效果不佳，并且多次心電圖和超聲心動圖均未提示明顯異常，這時候接診醫(yī)務(wù)人員能夠想到詢問消化系統(tǒng)的常見癥狀，確定患者有頻繁的反酸和燒心，考慮到可能是由胃食管反流病導(dǎo)致的類似心臟病的表現(xiàn)，治療隨即調(diào)整為按照胃食管反流病進(jìn)行規(guī)范治療，9d 后患者復(fù)診，原有癥狀減輕，自訴明顯好轉(zhuǎn)，患者非常感謝。

中日友好醫(yī)院對口援助拉薩市城關(guān)區(qū)八廓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在教學(xué)模式的調(diào)整和探索中不斷前行，使得援藏社區(qū)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的效果得到了較大程度的提升，我們相信該模式如果能夠在更大的范圍得到推廣，將會有助于更好的落實《中共中央關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》以及提升相關(guān)工作方案的實施效果。