中藥治療小兒腺樣體肥大臨床效果和安全性的meta分析

徐新 岑經(jīng)途 劉錚 阮巖

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥治療小兒腺樣體肥大的臨床效果和安全性。 方法 計(jì)算機(jī)檢索萬方、維普、知網(wǎng)、CBM、PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library共8個(gè)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2019年12月。中文檢索關(guān)鍵詞：腺樣體肥大、中藥;英文檢索關(guān)鍵詞：adenoidal hypertrophy、adenoids、Chinese Medicine、Chinese herbs。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選出所有中藥治療小兒腺樣體肥大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。治療組用口服中藥，可輔以中藥外治法;對(duì)照組用常規(guī)西藥進(jìn)行治療。觀察指標(biāo)包括臨床治療總有效率、中醫(yī)主要臨床癥狀積分、鼻咽側(cè)位片中鼻咽腔比率（A/N比值）、鼻內(nèi)鏡下腺樣體體積改變。根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)中的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并采用Stata 14.0進(jìn)行meta分析。 結(jié)果 共檢索4824篇文獻(xiàn)，納入17篇中文文獻(xiàn)，共1339例患者，其中治療組672例，對(duì)照組667例。與對(duì)照組比較，治療組可以顯著提高治療總有效率（RR = 1.33，95%CI：1.25～1.41，P = 0.00），有效改善患兒鼻塞癥狀（WMD = -0.61，95%CI：-0.82～-0.39，P = 0.00）、打鼾癥狀（WMD = -0.82，95%CI：-1.14～-0.50， P = 0.00）、張口呼吸癥狀（WMD = -0.54，95%CI：-0.72～-0.36，P = 0.00），有效減小A/N比值（WMD = -0.11，95%CI：-0.16～-0.05，P = 0.00），有效縮小鼻內(nèi)鏡下腺樣體體積（WMD = -0.63，95%CI：-0.78～-0.48，P = 0.00）。 結(jié)論 中藥在改善腺樣體肥大患兒的主要中醫(yī)臨床癥狀、減小A/N比值、縮小腺樣體體積方面的療效顯著，且未見明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)，可以在臨床上廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 中藥;腺樣體肥大;臨床效果;安全性;Meta分析

[中圖分類號(hào)] R243? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（c）-0107-06

Meta-analysis of clinical efficacy and safety of Chinese medicine in the treatment of adenoidal hypertrophy

XU Xin1? ?CEN Jingtu1? ?LIU Zheng2? ?RUAN Yan2

1.The First Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510405， China; 2.Department of Otorhinolaryngology， the First Affiliated Hospital， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510405， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of traditional Chinese medicine in the treatment of adenoidal hypertrophy. Methods Eight databases including Wanfang， VIP， CNKI， CBM， PubMed， EMbase， Web of Science and Cochrane Library were searched by computer. The retrieval time was from the establishment of the database to December 2019. Chinese key words were adenoid hypertrophy， traditional Chinese medicine. English key words were adenoidal hypertrophy， adenoids， Chinese Medicine， Chinese herb. According to the natriuretic criteria， all the randomized controlled trials of traditional Chinese medicine in the treatment of adenoid hypertrophy in children were screened out. Treatment group was treated with oral Chinese medicine， supplemented by external treatment of traditional Chinese medicine; control group was treated with conventional Western medicine. The observation indexes included total effective rate of clinical treatment， integral of main clinical symptoms of traditional Chinese medicine， ratio of nasopharynx cavity （A/N ratio） in nasopharyngeal lateral film and adenoid volume change under nasal endoscope. The quality of the literature was evaluated according to the risk bias assessment tool in Cochrane evaluation manual， and the meta-analysis was conducted by Stata 14.0. Results A total of 4824 articles were retrieved， and 17 Chinese literatures were included. A total of 1339 patients were included， including 672 patients in the treatment group and 667 patients in the control group. Compared with control group， treatment group could significantly improve total effective rate （RR = 1.33， 95%CI： 1.25 to 1.41， P = 0.00）， effectively improve nasal obstruction symptoms （WMD = -0.61， 95%CI： -0.82 to -0.39， P = 0.00）， snoring symptoms （WMD = -0.82， 95%CI： -1.14 to -0.50， P = 0.00）， mouth opening breathing symptoms （WMD = -0.54， 95%CI： -0.72 to -0.36， P = 0.00）， effectively reduce A/N ratio （WMD = -0.11， 95%CI： -0.16 to -0.05， P = 0.00）， effectively reduce adenoid volume under nasal endoscopy （WMD = -0.63， 95%CI： -0.78 to -0.48， P = 0.00）. Conclusion The curative effect of traditional Chinese medicine in improving the main clinical symptoms of adenoid hypertrophy in children， reducing A/N ratio， reducing adenoid volume is significant. No serious adverse reactions are found. It is worthy of widely clinical application.

[Key words] Traditional Chinese medicine; Adenoidal hypertrophy; Clinical efficacy; Safety; Meta-analysis

腺樣體是位于鼻咽頂后壁交界處的淋巴組織，出生時(shí)即存在，至10歲以后慢慢萎縮，成人即基本消失[1]。若鄰近器官存在慢性炎癥，則可能會(huì)反向刺激腺樣體生長，日久造成病理性肥大。增生的腺樣體機(jī)械性堵塞鼻咽部，易導(dǎo)致細(xì)菌在此停留、繁衍，還可引起一系列病變。腺樣體肥大不僅會(huì)引起睡眠呼吸暫停、鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥，還可影響兒童的生長發(fā)育。目前，西醫(yī)的藥物治療以對(duì)癥處理為主，以鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服白三烯受體拮抗劑來緩解患兒的癥狀，短期療效較好，但停藥后易反復(fù);手術(shù)治療則是行腺樣體等離子射頻消融術(shù)。西醫(yī)治療方法雖尚顯著，但有創(chuàng)的治療方式可能會(huì)對(duì)患兒造成較大的副作用，此外，腺樣體也是人體重要的免疫器官，如過早切除會(huì)導(dǎo)致上呼吸道感染的機(jī)會(huì)大大增加[2]。能否通過保守治療有效縮小腺樣體，是許多患兒家長關(guān)注的焦點(diǎn)。中醫(yī)對(duì)腺樣體肥大的認(rèn)識(shí)淵源已久，近年來，也有不少研究觀察了中藥治療本病的效果。本文擬通過meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥治療腺樣體肥大患兒的臨床效果與安全性，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索國內(nèi)外公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。中文文獻(xiàn)檢索使用中國知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM），檢索關(guān)鍵詞為“腺樣體肥大”“中藥”;外文文獻(xiàn)檢索使用PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library，檢索關(guān)鍵詞為“adenoidal hypertrophy”“adenoids”“Chinese Medicine”“Chinese herbs”，檢索時(shí)間為建庫至2019年12月。

1.2 文獻(xiàn)選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合孔維佳等[3]編著的《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②性別不限，年齡3～14歲。③干預(yù)措施：治療組用中藥內(nèi)服治療，可輔以中藥外治法;對(duì)照組用常規(guī)西藥進(jìn)行治療，所用藥物療程、劑量不限。④結(jié)局指標(biāo)參照《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)》[4]中的臨床評(píng)估手段，包括臨床治療總有效率、中醫(yī)主要臨床癥狀積分、鼻咽側(cè)位片中鼻咽腔比率（A/N比值）和鼻內(nèi)鏡下腺樣體體積。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①綜述、摘要、個(gè)案報(bào)道及無法獲得全文的文獻(xiàn)。②治療組在服用中藥的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用其他西藥，從而影響結(jié)局評(píng)定的文獻(xiàn)。③信息少、數(shù)據(jù)不完整、未設(shè)置分組等無法利用的文獻(xiàn)。④藥物治療聯(lián)合扁桃體切除術(shù)或腺樣體切除術(shù)的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位研究者分別按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和提取，如有意見不一致，則相互討論或請(qǐng)教第三人。提取內(nèi)容：①一般資料，包括作者姓名、發(fā)表時(shí)間;②基線資料，即年齡、療程;③研究特征，包括樣本量及具體干預(yù)措施;④結(jié)局資料;⑤不良反應(yīng)及脫落病例。最終文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量的評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata 14.0軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，并進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2 > 50%，則認(rèn)為數(shù)據(jù)具有較大的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并對(duì)文章進(jìn)行敏感性分析，尋找異質(zhì)性來源;如I2 ≤ 50%，則認(rèn)為數(shù)據(jù)有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。連續(xù)性變量采用均差（MD）作為效應(yīng)量，二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為統(tǒng)計(jì)量，并給出95%置信區(qū)間（CI）。最后繪制森林圖作為檢驗(yàn)結(jié)果差異。采用Egger test檢驗(yàn)以及繪制漏斗圖判斷發(fā)表偏倚的情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選

共檢索到4824篇文獻(xiàn)，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共17篇，總例數(shù)1339例，其中治療組672例，對(duì)照組667例，具體篩選流程見圖1。結(jié)局指標(biāo)都包含臨床療效，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的17篇文獻(xiàn)均對(duì)患者的基線資料進(jìn)行比較。僅有4篇文獻(xiàn)[8-9，12，21]采用了隨機(jī)數(shù)字表法，2篇文獻(xiàn)[13，20]以就診順序?yàn)殡S機(jī)方法，2篇文獻(xiàn)[16-17]未提及隨機(jī)分組，其余9篇提及了隨機(jī)分組，但未描述隨機(jī)分組的具體方法。所有文獻(xiàn)均未報(bào)道雙盲及分配隱藏的實(shí)施。所有文獻(xiàn)均描述了預(yù)先告知的結(jié)局指標(biāo)，均無選擇性報(bào)道。僅有1篇文獻(xiàn)[5]將脫落及失訪病例認(rèn)定為無效病例，可能存在偏倚，其余均無脫落病例。Jadad評(píng)價(jià)量表提示，無高質(zhì)量文獻(xiàn)，僅有4篇文獻(xiàn)[8-9，12，21]質(zhì)量一般，其余13篇均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。具體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見圖2。

2.3 臨床療效分析

2.3.1 臨床治療總有效率? 納入的17篇文獻(xiàn)均提及了臨床治療總有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較大（P = 0.001，I2 = 60.0%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，治療組的臨床治療總有效率高于對(duì)照組（RR = 1.33， 95%CI：1.25～1.41，P = 0.00）。見圖3。

2.3.2 中醫(yī)主要臨床癥狀積分? 有6篇文獻(xiàn)[8，13-14，18-19，21]描述了中醫(yī)主要臨床癥狀積分，包括鼻塞、打鼾、張口呼吸3個(gè)方面。關(guān)于鼻塞癥狀，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示異質(zhì)性較大（P = 0.001，I2 = 74.9%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，治療組可以有效改善患兒鼻塞癥狀（WMD = -0.61，95%CI：-0.82～-0.39，P = 0.00）。見圖4。關(guān)于打鼾癥狀，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示異質(zhì)性較大（P = 0.000，I2 = 86.3%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，治療組可以有效改善患兒打鼾癥狀（WMD = -0.82，95%CI：-1.14～-0.50，P = 0.00）。見圖5。關(guān)于張口呼吸癥狀，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示異質(zhì)性較大（P = 0.007，I2 = 68.6%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，治療組可以有效改善患兒張口呼吸癥狀（WMD = -0.54， 95%CI：-0.72～-0.36，P = 0.00）。見圖6。

2.3.3 A/N比值? 有6篇文獻(xiàn)[7-8，10，13，19，21]描述了A/N比值，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示異質(zhì)性較大（P = 0.000，I2 = 95.6%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果提示各研究之間雖存在較大異質(zhì)性，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果仍較穩(wěn)健。meta分析結(jié)果顯示，治療組在減小A/N比值方面優(yōu)于對(duì)照組（WMD = -0.11，95%CI：-0.16～-0.05， P = 0.00）。見圖7。

2.3.4 鼻內(nèi)鏡下腺樣體體積? 有4篇文獻(xiàn)[9，12，14，20]將鼻內(nèi)鏡下腺樣體體積作為結(jié)局指標(biāo)之一，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較小（P = 0.214，I2 = 33.1%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果提示，治療組縮小腺樣體體積的效果優(yōu)于對(duì)照組（WMD = -0.63，95%CI：-0.78～-0.48，P = 0.00）。見圖8。

2.3.5 發(fā)表偏倚? 對(duì)17篇文獻(xiàn)的臨床癥狀總有效率進(jìn)行漏斗圖分析，發(fā)現(xiàn)總有效率的漏斗圖并不完全對(duì)稱;Egger test結(jié)果（P < 0.05）認(rèn)為可能存在潛在的發(fā)表偏倚。見圖9。

2.3.6 不良反應(yīng)情況? 有6篇文獻(xiàn)[8，12，14-15，18-19]報(bào)道了不良反應(yīng)情況，其中3篇文獻(xiàn)[12，14，18]未見明顯不良反應(yīng)。1篇文獻(xiàn)[8]中治療組有2例出現(xiàn)了輕度不良反應(yīng)，2例出現(xiàn)了中度不良反應(yīng);對(duì)照組有4例出現(xiàn)了輕度不良反應(yīng)，1例出現(xiàn)了中度不良反應(yīng)。1篇文獻(xiàn)[15]中治療組報(bào)道了5例不良反應(yīng)，其中嘔吐3例，皮疹2例;對(duì)照組報(bào)道了20例不良反應(yīng)，其中13例嗜睡，7例皮疹。1篇文獻(xiàn)[19]中治療組無不良反應(yīng)，對(duì)照組有4例不良反應(yīng)，其中3例出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞，1例皮疹。

3 討論

腺樣體組織屬于淋巴系統(tǒng)的一部分，除細(xì)菌感染外，其自身炎癥或受外界刺激都會(huì)啟動(dòng)免疫應(yīng)答，導(dǎo)致炎癥反復(fù)遷延不愈，日久則出現(xiàn)病理性增生、肥大[22]，目前對(duì)于腺樣體肥大引起鼾癥的兒童，西醫(yī)多采用手術(shù)治療，部分存在術(shù)后出血、疼痛、感染、復(fù)發(fā)等副作用[23]。中醫(yī)認(rèn)為，腺樣體肥大病因主要集中在痰濕、痰瘀、熱毒等，治療以清肺化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，活血祛瘀，健脾疏肝為主[24-25]。本研究提取了17篇文獻(xiàn)，對(duì)相關(guān)的治療指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，中藥可以有效緩解中醫(yī)主要臨床癥狀（鼻塞、打鼾、張口呼吸），減小A/N比值，縮小鼻內(nèi)鏡下腺樣體體積，治療效果顯著。此外，藥物的不良反應(yīng)較小，安全性高，可以在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-03-05）

[基金項(xiàng)目] 國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81974581）;廣東省中醫(yī)藥管理局科研項(xiàng)目（20181081）。

[作者簡介] 徐新（1995-），女，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2017級(jí)中醫(yī)五官科學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生;研究方向：中醫(yī)藥治療鼻科疾病。

[通訊作者] 阮巖（1965-），男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師;研究方向：中醫(yī)藥治療鼻科疾病。