城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革研究

周薇

【摘? 要】隨著基本醫(yī)保全民覆蓋目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，以及全面深化醫(yī)療保障制度改革進(jìn)程的加快，個(gè)人賬戶門(mén)診保障不足與資金結(jié)余過(guò)多并存的矛盾日益突出，現(xiàn)階段已難以適應(yīng)參保者更充分的保障需求，改革個(gè)人賬戶制度設(shè)計(jì)，建立門(mén)診共濟(jì)保障制度勢(shì)在必行。本文對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶發(fā)展的歷程和所存在的問(wèn)題進(jìn)行全面闡述，并針對(duì)國(guó)家文件所提出的改革措施進(jìn)行分析，以期更好的保證個(gè)人賬戶改革的順利實(shí)行。

【關(guān)鍵詞】職工醫(yī)保;個(gè)人賬戶;改革機(jī)制

1.研究背景

隨著我國(guó)疾病譜的變化和老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)重，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨巨大的支出壓力，一些統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保已經(jīng)面臨穿底風(fēng)險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的缺陷也逐漸顯現(xiàn)：基金累計(jì)結(jié)余過(guò)多、資金利用率和收益率低、互助共濟(jì)功能差等，已經(jīng)不能適應(yīng)新時(shí)代的要求，改革個(gè)人賬戶，是在總結(jié)過(guò)去醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以及在今年經(jīng)受新冠肺炎疫情嚴(yán)峻考驗(yàn)后，我國(guó)醫(yī)保制度對(duì)門(mén)診保障問(wèn)題做出的重要改革舉措與對(duì)策安排。2020年8月26日，國(guó)家醫(yī)療保障局也針對(duì)職工門(mén)診支付負(fù)擔(dān)問(wèn)題，提出了健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的全民醫(yī)保制度，切實(shí)減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的新機(jī)制，對(duì)我國(guó)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度改革與門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制建立提出具體指導(dǎo)意見(jiàn)，以盡快緩解職工門(mén)診醫(yī)療保障水平不足問(wèn)題。

2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶所存在的問(wèn)題分析

2.1基金累積結(jié)余過(guò)多

從我國(guó)職工醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余狀況來(lái)看，已經(jīng)出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)性失衡和配置不合理問(wèn)題。在職工醫(yī)?；鹗杖胝急戎?，社會(huì)統(tǒng)籌部分占4.8%，個(gè)人賬戶占3.2%，導(dǎo)致解決醫(yī)療即期風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)統(tǒng)籌基金不夠，而個(gè)賬積累過(guò)多，龐大的沉淀基金難以有效發(fā)揮醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)互濟(jì)保障功能，制約著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康可持續(xù)發(fā)展。

2.2個(gè)人賬戶基金浪費(fèi)嚴(yán)重，監(jiān)管成本高

根據(jù)制度規(guī)定，個(gè)人（家庭）賬戶的本金和利息均歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但在實(shí)踐中卻發(fā)現(xiàn)賬戶資金“無(wú)病不能用，有病不夠用”。有部分個(gè)人賬戶持有人，在個(gè)人賬戶大量資金長(zhǎng)期不能正常使用的情況下，想盡辦法對(duì)個(gè)人賬戶中的資金進(jìn)行套現(xiàn)或者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保政策之外的商品，加大了醫(yī)保資金的監(jiān)管難度，影響了政府公信力。

2.3公平性和社會(huì)互助共濟(jì)性較差

社會(huì)保險(xiǎn)是運(yùn)用大數(shù)法則由多數(shù)人分擔(dān)少數(shù)人因遭遇風(fēng)險(xiǎn)造成經(jīng)濟(jì)損失的一種社會(huì)共濟(jì)制度。就醫(yī)療保險(xiǎn)而言，是多數(shù)健康人群分擔(dān)少數(shù)患病人群醫(yī)療費(fèi)用的保障制度。個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人個(gè)人門(mén)診就診、部分住院費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，哪怕是職工的直系親屬也不能使用，缺乏家庭代際轉(zhuǎn)移的功能，沒(méi)有互助共濟(jì)功能，無(wú)法在人群之間分散費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

3.完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的改革機(jī)制分析

3.1提高醫(yī)保基金的使用效率，優(yōu)化基金結(jié)構(gòu)

《征求意見(jiàn)》明確提出將在職職工本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以?xún)?nèi)部分，退休職工按所在地區(qū)改革當(dāng)時(shí)基本養(yǎng)老金的2%從統(tǒng)籌基金劃撥進(jìn)入個(gè)人賬戶，而單位繳納部分則全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，新增職工醫(yī)保普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。

在個(gè)人賬戶基金大量沉淀的情況下，該方式優(yōu)化了基本醫(yī)?；鸬呐渲媒Y(jié)構(gòu)：在有效減少個(gè)人賬戶增量的同時(shí)，可以減輕統(tǒng)籌基金的支付壓力，提高管理效率的同時(shí)也增加公平性。但是這項(xiàng)改革也可能會(huì)遇到一些阻力，個(gè)人賬戶金額減少，可能會(huì)讓部分參保者產(chǎn)生相對(duì)受損感，因此在大的改革框架出臺(tái)之后，還需細(xì)化規(guī)則，平衡好各方利益。

3.2建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制

《征求意見(jiàn)稿》提出，建立完善普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等職工負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

老百姓普遍的思想認(rèn)為個(gè)人賬戶是自己的基金，愿意更多去用統(tǒng)籌的部分，也導(dǎo)致了很多不合理的醫(yī)療行為，比如本來(lái)可以在門(mén)診解決的變成了住院。改革后，將個(gè)人賬戶的部分資金置換為門(mén)診費(fèi)用共濟(jì)保障機(jī)制，可以有效提高門(mén)診的保障能力和水平，一方面可以減輕老百姓看門(mén)診的負(fù)擔(dān)，另一方面可以減少個(gè)人賬戶的結(jié)余問(wèn)題。

3.3擴(kuò)大個(gè)人賬戶的使用范圍

《征求意見(jiàn)稿》提出，允許個(gè)人賬戶用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，同時(shí)探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

在基本醫(yī)保的框架下，政策調(diào)整管理成本低;提高資金的使用效率，優(yōu)先滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，并充分發(fā)揮醫(yī)保的互助共濟(jì)性;且為個(gè)人或家庭成員所用，群眾支持率高。但是允許家庭成員共享，放寬個(gè)人賬戶的使用范圍，加大了基金監(jiān)管的難度，另一方面，若在職工年輕時(shí)過(guò)多允許個(gè)人賬戶在家庭中的橫向使用，就會(huì)影響其個(gè)人賬戶基金的縱向積累功能，不利于我國(guó)社會(huì)應(yīng)對(duì)老齡化問(wèn)題。

4.結(jié)語(yǔ)

綜上所述，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是我國(guó)政府在借鑒其他國(guó)家經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上做出的重要制度安排，為建立健全中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)療保障制度體系發(fā)揮了重要?dú)v史作用，然而隨著慢性病成為居民健康的重要威脅以及我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的變化，原有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度越來(lái)越不適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需求，此次改革順應(yīng)醫(yī)改趨勢(shì)，既給出了個(gè)人賬戶的改革方向和目標(biāo)，又提出了改革個(gè)人賬戶的具體路徑、實(shí)施步驟、統(tǒng)籌基金支付的范圍、標(biāo)準(zhǔn)的確定和門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的建立健全等，但是在具體推進(jìn)的過(guò)程中，更需要做好政策宣傳和解釋說(shuō)明工作，有效避免參保居民產(chǎn)生不必要的誤解，保證個(gè)人賬戶改革順利推行。

參考文獻(xiàn)

[1]張翠萍.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合探析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018（05）：60-62.

[2]李娜，胡敏，陳文，徐望紅.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革現(xiàn)狀及機(jī)制分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2019，38（10）：30-33.

[3]鄭秉文，張永林.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶何去何從——從深圳平安保險(xiǎn)試點(diǎn)看引入相互保險(xiǎn)因素的前景[J].新疆師范大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2019，40（01）：131-144+2.

[4]朱銘來(lái)，鄭先平.關(guān)于建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2020（10）：6-10.

[5]張小娟.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶問(wèn)題與走向探討[J].蘭州學(xué)刊，2020（06）：142-150.