醫(yī)院預(yù)算績效管理實踐探索

藍(lán)海

摘 要：醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院需要改變管理方式，預(yù)算績效管理作為公立醫(yī)院實施精細(xì)化管理的重要工具，可以使醫(yī)院緊緊圍繞戰(zhàn)略目標(biāo)，著力提高資源配置效率和使用效益，努力降低運營成本，促進醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。本文通過實例論證預(yù)算績效管理一體化在公立醫(yī)院推進的重要意義，探討當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算績效管理存在的誤區(qū)，提出需要注意的幾個要點，以使醫(yī)院預(yù)算績效管理更加科學(xué)、規(guī)范，取得實效。

關(guān)鍵詞：預(yù)算績效管理;意義及重要性;實施要點

績效管理是“目標(biāo)—效果導(dǎo)向”管理，是以績效目標(biāo)的設(shè)立、實施、評價、反饋為基本環(huán)節(jié)的管理制度。預(yù)算管理是以業(yè)務(wù)為先導(dǎo)，以財務(wù)為協(xié)同，將預(yù)算管理嵌入營運活動的管理。預(yù)算績效管理是結(jié)合預(yù)算執(zhí)行情況，既對資金使用和管理合規(guī)性進行評價，又對資金使用的效果和效率進行評價，將預(yù)算安排、執(zhí)行效率和業(yè)務(wù)效果掛鉤，通過約束和激勵，強化財務(wù)資源和非財務(wù)資源科學(xué)、合理的配置，確保實現(xiàn)單位戰(zhàn)略目標(biāo)的管理活動?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》提出“加快建立全面規(guī)范透明、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、約束有力的預(yù)算制度，全面實施績效管理”，新的《預(yù)算法》提出“將預(yù)算績效管理貫穿于預(yù)算活動全過程”。

一、醫(yī)院實施預(yù)算績效管理的意義

預(yù)算績效管理實質(zhì)上是醫(yī)院面臨外部治理對內(nèi)部管理驅(qū)動而創(chuàng)新出的一個管理工具，只有預(yù)算沒有績效，預(yù)算管理的作用就不能真正實現(xiàn)，堅持以戰(zhàn)略導(dǎo)向為核心，以預(yù)算管理為主線串連起成本管理、績效管理、風(fēng)險管理，可以使預(yù)算從編制、執(zhí)行到考核，有更明確的目標(biāo)和方向，確保預(yù)算全過程可控，確保預(yù)算不偏離醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展軌道，避免陷入為了預(yù)算而預(yù)算的無效預(yù)算之中。2019年，全國啟動了三級公立醫(yī)院績效考核工作，2020年又啟動了“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動，預(yù)算績效管理一體化正是實現(xiàn)國家對公立醫(yī)院治理目標(biāo)的路徑之一?，F(xiàn)以某三甲公立醫(yī)院實施預(yù)算績效管理取得的成效來印證其重要性。

某三甲公立醫(yī)院以放射科作為實施預(yù)算績效管理的試點科室。

（一）預(yù)算投資立項需求論證

（1）高端影像設(shè)備需求呈現(xiàn)快速增長;

（2）影像設(shè)備應(yīng)用是教學(xué)的重要內(nèi)容，影響醫(yī)院學(xué)術(shù)地位;

（3）部分原有設(shè)備及相關(guān)技術(shù)已顯落后，功能較為欠缺，設(shè)備數(shù)量難以滿足檢查需求，造成部分患者流失;

（4）部分重要功能、閱片終端數(shù)量及配置不足，影響診斷質(zhì)量與報告速度。

（二）預(yù)算投資

金額：1.4億元，購置CT3臺，MRI臺。

（三）預(yù)算績效目標(biāo)及指標(biāo)設(shè)定及選擇動因

（1）指標(biāo)：檢查人數(shù)、部位數(shù)。動因：縮短檢查預(yù)約時間，必須提高工作量;

（2）指標(biāo)：影像診斷與臨床診斷符合率。動因：促進醫(yī)療質(zhì)量提升;

（3）來源于國家三級公立醫(yī)院績效定性考核指標(biāo)。動因：引導(dǎo)醫(yī)院關(guān)注醫(yī)用設(shè)備的維修保養(yǎng)和質(zhì)量控制，科學(xué)配置工程技術(shù)人員;

（4）指標(biāo)：設(shè)備維修保養(yǎng)支出占采購成本的比率。動因：體現(xiàn)設(shè)備維修保養(yǎng)管理情況;

（5）指標(biāo)：核心檢查項目CT和MRI平均預(yù)約時間。動因：反映醫(yī)療效率與服務(wù)質(zhì)量;

（6）指標(biāo)：平均住院日。動因：體現(xiàn)因醫(yī)技效率提升帶來的平均住院日縮短成效。

（四）績效指標(biāo)的落實

一是把本部與分院納入一體化管理，建立垂直管理模式下的績效分配機制。由本部科主任統(tǒng)一管理本部和分院放射科。兩院區(qū)醫(yī)生、技師、護士及工勤人員統(tǒng)一安排工作，合并計算績效總額，統(tǒng)一分配。以核心檢查項目為考核指標(biāo)核算醫(yī)療工作量績效，同時結(jié)合質(zhì)量控制與成本控制指標(biāo)?？冃Ф畏峙湟怨ぷ髁繛橹饕峙湟罁?jù)，根據(jù)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬的原則，充分考慮職工入職年限、崗位類別、崗位風(fēng)險、職稱類別、是否擔(dān)任醫(yī)療負(fù)責(zé)人及是否擔(dān)任行政管理工作等因素分配至個人。通過業(yè)務(wù)垂直管理極大拓展了院區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作能力，緩解本部工作量超負(fù)荷的預(yù)約時間。

二是加強預(yù)算投入成本分析與控制考核。從人力、衛(wèi)材、資產(chǎn)折舊三個成本分類分別設(shè)立成本管控指標(biāo)，著重控制單位績效工作量的成本。設(shè)置“單位績效工作量可支配收入”成本控制考核指標(biāo)，以科室執(zhí)行每點績效工作量收入的增長量是否能涵蓋每點工作量主要成本的增長來計算成本控制得分。

（五）預(yù)算績效管理成效

（1）工作量大幅提升。CT檢查總?cè)舜螡q幅達(dá)到39%，檢查部位數(shù)量上漲42%，MRI檢查總?cè)舜螡q幅達(dá)到28%，檢查部位數(shù)量上漲43%;

（2）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)攀升。診斷陽性率顯著提高，且未因設(shè)備投資加大及績效考核加強引致過度檢查;

（3）醫(yī)療效率逐步向好。因預(yù)約等候時間縮短，診斷醫(yī)療服務(wù)能力提升，平均住院日指標(biāo)同比縮短0.4天;

（4）科室管理水平優(yōu)化，設(shè)備保養(yǎng)支出比率大幅下降;

（5）社會責(zé)任充分彰顯。提高了醫(yī)院診治疑難及復(fù)雜病例的水平。

實例印證，實施預(yù)算績效管理，建立全過程預(yù)算績效管理鏈條，健全預(yù)算績效管理制度，不僅能化解醫(yī)院在發(fā)展中面臨的困境，更能推動醫(yī)院快速步入現(xiàn)代化管理軌道。

二、公立醫(yī)院在預(yù)算績效管理環(huán)節(jié)

預(yù)算編制目標(biāo)確定不合理、預(yù)算編制基礎(chǔ)選擇不恰當(dāng)，預(yù)算執(zhí)行控制手段不靈活，預(yù)算完成評價指標(biāo)不合理，評價結(jié)果反饋不及時，評價結(jié)果落實不到位。針對公立醫(yī)院預(yù)算績效管理環(huán)節(jié)的主要問題，為此在實施預(yù)算績效管理過程中需要把握以下幾點：

（一）預(yù)算編制應(yīng)把是否符合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)作為基本原則，以戰(zhàn)略確定預(yù)算目標(biāo)，按目標(biāo)編制預(yù)算

目標(biāo)決定效果導(dǎo)向，設(shè)置的目標(biāo)合理與否，直接決定它的效果導(dǎo)向。合理的目標(biāo)具有正向的效果導(dǎo)向性，可以促進戰(zhàn)略目標(biāo)的設(shè)置;錯誤的目標(biāo)具有負(fù)向的導(dǎo)向性，可以阻礙戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。公立醫(yī)院實施預(yù)算管理的目的和目標(biāo)是科學(xué)、合理配置各項財務(wù)資源和非財務(wù)資源，優(yōu)化資源配置，提高公共服務(wù)的效率和效果，提高公共服務(wù)的質(zhì)量。

一些公立醫(yī)院把預(yù)算執(zhí)行率作為預(yù)算管理的目標(biāo)，認(rèn)為預(yù)算執(zhí)行率越高越好，預(yù)算執(zhí)行率再高，并不能代表預(yù)算管理就做得好，也不能代表完成了預(yù)算績效目標(biāo)。預(yù)算管理的績效效果，關(guān)鍵在于是否促進了單位業(yè)務(wù)的發(fā)展，是否推動實現(xiàn)單位的戰(zhàn)略目標(biāo)。對于公立醫(yī)院而言，預(yù)算管理的目的是提高醫(yī)療服務(wù)的效果和效率，因此，應(yīng)當(dāng)把預(yù)算管理和醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)結(jié)合起來，從預(yù)算管理對戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)促進作用來建立預(yù)算績效管理制度。醫(yī)院制定戰(zhàn)略目標(biāo)后，再根據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)和各自的職能分工，將目標(biāo)進行分解和細(xì)化，形成具體的部門目標(biāo)或項目目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，按照收支平衡、略有結(jié)余的原則，編制預(yù)算。

（二）正確選擇公立醫(yī)院全面的編制基礎(chǔ)

一些公立醫(yī)院編制的預(yù)算是按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的基礎(chǔ)編制，即按照政府會計準(zhǔn)則制度的財務(wù)會計的口徑編制收入、費用、資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)，而沒有按照收付實現(xiàn)制的基礎(chǔ)編制。預(yù)算管理的核心在于根據(jù)存量資產(chǎn)情況，科學(xué)、合理配置財務(wù)資源和非財務(wù)資源，而按照權(quán)責(zé)發(fā)生制編制的收入和費用，并不全部是公立醫(yī)院真正能夠使用的財務(wù)資源，一定期間作為對應(yīng)債權(quán)債務(wù)的收入費用并不導(dǎo)致醫(yī)院的財務(wù)資源發(fā)生改變，也無法應(yīng)用于財務(wù)資源配置。

只有按照收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)編制的預(yù)算，才是公立醫(yī)院可以利用和使用的財務(wù)資源，才是公立醫(yī)院可以在一定程度上加以控制使用的資源。《中共中央國務(wù)院關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》所內(nèi)涵的是按照收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)編制的預(yù)算收入和預(yù)算支出，因此，預(yù)算績效管理的有效實施需要正確選擇預(yù)算編制基礎(chǔ)。

（三）合理應(yīng)用剛性約束和柔性管理，做好預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控

公立醫(yī)院作為公益二類事業(yè)單位，財政撥款資金在其收入來源中所占比例很小，而醫(yī)教研收入所占比例極高，醫(yī)教研收入的不確定性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于財政撥款資金，這就決定了公立醫(yī)院預(yù)算管理的剛性約束應(yīng)該低于行政單位和公益一類事業(yè)單位。

公立醫(yī)院預(yù)算管理過程中對于專項資金，應(yīng)當(dāng)以剛性約束為主，柔性管理為輔;而對于非專項資金，應(yīng)當(dāng)是以柔性管理為主，剛性約束為輔。即預(yù)算的收入不發(fā)生變化的情況下，預(yù)算支出一般情況下也不能發(fā)生變化;預(yù)算的收入發(fā)生變化的情況下，應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際實時調(diào)整預(yù)算支出。從而做到無預(yù)算、超預(yù)算不得支出。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控機制，定期采集績效運行信息并匯總分析，對預(yù)算執(zhí)行情況進行跟蹤管理和督促檢查，及時糾偏，促進預(yù)算目標(biāo)的順利實現(xiàn)?？冃Ч芾聿⒉痪窒抻谑潞罂冃гu價，而是貫穿于預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、評價以及結(jié)果應(yīng)用過程。

（四）根據(jù)預(yù)算目標(biāo)和目的選擇恰當(dāng)?shù)念A(yù)算評價指標(biāo)進行評價，評價結(jié)果要及時反饋，反饋結(jié)果要應(yīng)用落實

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合預(yù)算目標(biāo)和目的，建立績效評價制度，并將預(yù)算執(zhí)行的效率和效果納入各部門和個人的考核和獎懲范圍?？冃гu價制度應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定評價對象、評價標(biāo)準(zhǔn)、評價程序以及獎懲原則等。預(yù)算年度結(jié)束以后，公立醫(yī)院的預(yù)算業(yè)務(wù)管理工作機構(gòu)要把績效評價結(jié)果報告給預(yù)算管理委員會，并反饋給各部門?？冃гu估結(jié)果應(yīng)用是開展預(yù)算績效評價的最終目的，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)注重績效評價結(jié)果的應(yīng)用，對評價結(jié)果進行原因分析，并嚴(yán)格按照績效評價制度給予相應(yīng)的獎懲。

三、結(jié)語

績效融入預(yù)算是預(yù)算管理實現(xiàn)目標(biāo)的途經(jīng)，全面預(yù)算管理是績效理念落實的載體。預(yù)算績效管理的核心，就是要建立“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過程預(yù)算績效管理機制，實現(xiàn)預(yù)算績效管理與預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督、評價有機結(jié)合。

績效目標(biāo)設(shè)定應(yīng)當(dāng)恰當(dāng)明確、具體、可衡量，并在一定時期經(jīng)過努力可以實現(xiàn);績效運行監(jiān)控要及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算支出績效運行中出現(xiàn)的問題，進行原因分析，采取措施予以解決;預(yù)算支出績效評價是對在決算數(shù)據(jù)的分析基礎(chǔ)上，結(jié)合業(yè)務(wù)工作，對資金的使用效果和效率進行客觀公正地評價;最后要充分發(fā)揮績效監(jiān)督的作用，把監(jiān)督檢查結(jié)果落實到獎懲措施，強化監(jiān)督檢查成果運用。

公立醫(yī)院預(yù)算績效管理作為一個較新的管理工具，需要在實踐中不斷總結(jié)、探索、創(chuàng)新、完善，要充分利用信息化手段，加大宣傳、培訓(xùn)力度，使預(yù)算績效管理更好地運用于醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展。

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