臨床醫(yī)生醫(yī)學(xué)科研和科研評價體系調(diào)查與分析

王夏蔚，童劍萍，沈曄，孫遠(yuǎn)，酈惠燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院眼科，浙江 杭州)

0 引言

2020年，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)(以下簡稱“新冠”)在全球呈愈演愈烈的態(tài)勢，截止4月底，全球累計新冠確診病例已超過310萬例，并由此引發(fā)全球性的政治沖突和經(jīng)濟(jì)危機(jī)。與此同時，經(jīng)過全社會尤其是廣大醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我國的新冠疫情得到了有效的遏制，但是，疫情防控過程中出現(xiàn)的部分重論文輕科研研究和臨床實(shí)踐的現(xiàn)象值得我們反思醫(yī)學(xué)科研和臨床醫(yī)生評價體系存在的不足，本研究通過對我國目前醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)學(xué)科研和臨床醫(yī)生評價體系等的調(diào)查，分析我國醫(yī)學(xué)科研存在的問題，為進(jìn)一步完善臨床醫(yī)生評價體系，探索改進(jìn)臨床醫(yī)生培養(yǎng)模式和提高醫(yī)學(xué)科研實(shí)效性提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

調(diào)查對象為隨機(jī)選取的醫(yī)務(wù)工作者和其他職業(yè)人員。

1.2 問卷設(shè)計

調(diào)查問卷內(nèi)容包括一般情況、新冠疫情、醫(yī)學(xué)科研、評價指標(biāo)、存在困難等。通過問卷星平臺，于2020年3月底向隨機(jī)選取的醫(yī)務(wù)工作者和其他職業(yè)人員發(fā)放手機(jī)端問卷，問卷為匿名填寫，每個微信號限填寫1次，共有320人不記名參與調(diào)查；經(jīng)復(fù)核，所得問卷有效率為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

參與調(diào)查的320名人員中醫(yī)務(wù)人員137名，其他職業(yè)183名，調(diào)查對象學(xué)歷、年齡構(gòu)成情況見表1。

2.2 對醫(yī)療技術(shù)的看法

調(diào)查結(jié)果顯示共206人(64.38%)，其中醫(yī)務(wù)人員104名(75.91%)和其他職業(yè)102名(55.74%)認(rèn)為我國新冠疫情得到有效控制的主要原因包括我國科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療救治水平較高，選擇比例明顯低于廣大醫(yī)護(hù)人員的全力救治(275，85.94%)、全國人民齊心協(xié)力阻斷了病毒傳播(269，84.06%)、黨的科學(xué)決策堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)(259，80.94%)等選項(xiàng)(圖1)。

表1 320名參與調(diào)查人員的一般情況

圖1 我國新冠疫情得到控制的主要因素

2.3 醫(yī)務(wù)人員對臨床醫(yī)學(xué)科研的看法

比較137名參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員對臨床醫(yī)學(xué)科研的看法發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)科研的認(rèn)同度不高。有7.3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)科研毫無意義，主要是為了醫(yī)生晉升和醫(yī)院的榮譽(yù)；30.66%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為有一點(diǎn)作用，可以鍛煉醫(yī)生的科學(xué)素養(yǎng)，擴(kuò)充知識面；61.32%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為很有意義或者極其重要，可以對臨床上遇到的難題進(jìn)行深入的研究，及時發(fā)現(xiàn)社會需求和提供醫(yī)學(xué)難題的解決方案(表2)。

對比不同年齡段醫(yī)務(wù)人員對臨床醫(yī)學(xué)科研的看法，不同年齡的醫(yī)務(wù)人員對臨床科研重要性的看法較為一致(P＞0.05)。但是，40歲以上的醫(yī)務(wù)人員對臨床醫(yī)學(xué)研究的態(tài)度明顯更集中在有一點(diǎn)作用到極其重要之間。

表2 醫(yī)務(wù)人員對臨床醫(yī)學(xué)科研的看法

表3 醫(yī)務(wù)人員對以SCI論文作為臨床醫(yī)生評價指標(biāo)的看法

表4 醫(yī)務(wù)人員對臨床醫(yī)學(xué)研究存在難點(diǎn)的看法

2.4 醫(yī)務(wù)人員對以SCI論文作為臨床醫(yī)生評價指標(biāo)的看法

比較參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員對以SCI論文作為臨床醫(yī)生評價指標(biāo)看法發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對以SCI論文作為臨床醫(yī)生評價指標(biāo)的合理性整體看法較為謹(jǐn)慎，20.44%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為極其不合理，SCI論文是造成臨床醫(yī)生精力受限、學(xué)風(fēng)不正的主要原因；63.5%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為有一定的合理性，SCI論文是醫(yī)生能力的表現(xiàn)形式之一，但也會導(dǎo)致臨床醫(yī)生忽略臨床片面追求SCI論文；僅有16.06%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為較為合理或者非常合理，認(rèn)為SCI論文能基本體現(xiàn)和代表醫(yī)生的學(xué)術(shù)水平，并且相對于其他評價指標(biāo)較為公平公正，是目前最為客觀公正的評價指標(biāo)(表3)。

對比不同年齡段醫(yī)務(wù)人員對以SCI論文作為臨床醫(yī)生評價指標(biāo)的看法，不同年齡段的看法是有明顯差異的(P＜0.05)。同時，40歲以上的醫(yī)務(wù)人員看法也明顯較為集中，76.92%認(rèn)為有一定的合理性。

2.5 醫(yī)務(wù)人員對臨床醫(yī)學(xué)研究存在難點(diǎn)的看法

針對臨床醫(yī)生在醫(yī)學(xué)研究中存在的主要困難，86.13%的調(diào)查對象認(rèn)為限制臨床醫(yī)生醫(yī)學(xué)研究的首要原因是醫(yī)生精力有限，不能臨床和科研兼顧；其次原因是國家和醫(yī)院支持不足，59.12%的調(diào)查對象認(rèn)為面對一線醫(yī)生不足的現(xiàn)狀醫(yī)院只是精神上鼓勵，56.2%認(rèn)為國家缺少合適的制度和政策進(jìn)行引導(dǎo)和支持；再者經(jīng)濟(jì)原因也是醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為限制臨床醫(yī)生醫(yī)學(xué)研究的主要原因，45.99%調(diào)查對象認(rèn)為全職進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研就沒有收入，醫(yī)生面臨經(jīng)濟(jì)等壓力較大，32.12%認(rèn)為醫(yī)生得不到課題或者其他途徑的支持；最后，醫(yī)院不具備醫(yī)學(xué)科研的平臺和條件(39，28.47%)、醫(yī)生不能有效發(fā)現(xiàn)有意義的課題(30，21.9%)、全職進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研怕引起醫(yī)院和同事的非議也是(26，18.98%)也是部分調(diào)查對象所擔(dān)憂的原因(見表4)。

對比不同年齡段醫(yī)務(wù)人員的看法，年齡不同對醫(yī)院支持態(tài)度、醫(yī)院科研平臺和醫(yī)生課題發(fā)現(xiàn)能力三個原因的看法差別較大，40歲及以下的調(diào)研對象有62.9%和29.84%對醫(yī)院的支持及科研平臺和科研條件持懷疑態(tài)度，而40歲以上的調(diào)研對象僅分別為23.08%和15.38%，約為前者的一半；僅有20.16%的40歲及以下調(diào)研對象認(rèn)為醫(yī)生不能有效發(fā)現(xiàn)有意義的課題，但40歲以上的調(diào)研對象選擇比例為38.46%，約為前者的一倍。

3 討論

為反思醫(yī)學(xué)科研和臨床醫(yī)生評價體系存在的不足，本研究通過網(wǎng)絡(luò)調(diào)查及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，提出我國醫(yī)學(xué)科研存在的問題，為進(jìn)一步完善臨床醫(yī)生評價體系，探索改進(jìn)臨床醫(yī)生培養(yǎng)模式和提高醫(yī)學(xué)科研實(shí)效性提供依據(jù)。

3.1 重新認(rèn)識臨床醫(yī)生醫(yī)學(xué)科研工作

結(jié)合此次調(diào)查情況，調(diào)查對象整體上對我國醫(yī)療技術(shù)的先進(jìn)性認(rèn)同度不足，醫(yī)學(xué)科研發(fā)展現(xiàn)狀與人民群眾的期待仍有較大的差距，我國的醫(yī)學(xué)科研工作仍有較大的提升空間。參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員對臨床醫(yī)學(xué)科研的看法也不容樂觀，有近四成的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為毫無意義或者僅有一點(diǎn)作用。其原因正如江靈燕的調(diào)研顯示：醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員科研活動的最主要原因是滿足晉升需要，占88.13%，遠(yuǎn)高于提高學(xué)術(shù)地位、解決臨床問題等其他原因[1]。

而與此同時，實(shí)際臨床工作中每診治4-5名患者，醫(yī)生就會遇到一個棘手的問題，每處理25例臨床病理，將會產(chǎn)生1-5個臨床問題。這些問題的診斷、病程、治療效果和預(yù)后都將發(fā)生與預(yù)測情況有較大的出入甚至和教科書截然不同的結(jié)果[2]。截至2014年，Clinical Trials 數(shù)據(jù)庫共收錄了全球超過16萬項(xiàng)臨床研究，而來自中國大陸的有4923項(xiàng)，僅占全球的2.96%，與我國人口多、病例多的現(xiàn)狀嚴(yán)重不符[3]。

臨床醫(yī)生應(yīng)是臨床和研究的統(tǒng)一體，臨床醫(yī)學(xué)研究是臨床?？坪蛯W(xué)科建設(shè)的核心內(nèi)容，支撐著專科特色和學(xué)科的發(fā)展，臨床醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生應(yīng)是醫(yī)學(xué)科研的主力軍，但是調(diào)研結(jié)果顯示年輕醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)科研的認(rèn)識和對以SCI論文作為臨床醫(yī)生評價指標(biāo)都存在明顯的分歧，對醫(yī)學(xué)科研存在的客觀困難反映較為強(qiáng)烈，主觀困難認(rèn)識不足。相對而言，40歲以上的醫(yī)務(wù)人員更傾向于認(rèn)為臨床科研有一定甚至重要的作用，并且更傾向贊同以SCI論文作為臨床醫(yī)生評價指標(biāo)的看法，主要原因分析為40歲以上的醫(yī)務(wù)人員面臨的晉升壓力明顯小于年輕醫(yī)生，對臨床醫(yī)學(xué)科研的重視程度和抵觸情緒都較小，更能客觀公正的看待SCI論文在臨床醫(yī)學(xué)中的作用。國家和醫(yī)院更應(yīng)多方面著手，引導(dǎo)年輕醫(yī)生樹立正確的醫(yī)學(xué)科研觀念，結(jié)合臨床工作做出思考、總結(jié)和探索，推進(jìn)我國醫(yī)療技術(shù)取得長足的進(jìn)步。

3.2 探索完善的醫(yī)學(xué)教育評價體系

目前，國內(nèi)相關(guān)醫(yī)院普遍將將論文作為臨床醫(yī)生職級晉升的前置條件，如浙江省副主任醫(yī)(藥、護(hù)、技)師任職的基本條件包括在國家一級或二級醫(yī)學(xué)衛(wèi)生刊物上至少發(fā)表論文2篇，但在醫(yī)院層面尤其是省級三甲醫(yī)院往往提高要求，將數(shù)量不等的SCI論文作為基本條件，并且逐漸演化為以SCI論文作為最核心的考量指標(biāo)的現(xiàn)狀。

結(jié)合此次新冠疫情防控工作，在一定程度上暴露出了我國科研、教育界“唯論文論”的弊端，在SCI論文成為職稱評定、績效考核、人才評價、學(xué)科評估、資源配置、學(xué)校排名等方面的核心考核指標(biāo)的現(xiàn)狀下，論文脫離了成果為“神”、論文為“形”的初衷，SCI論文而非科研成果成為科研工作的根本目標(biāo)，科研、教育界出現(xiàn)了價值追求扭曲、學(xué)風(fēng)浮夸浮躁和急功近利甚至學(xué)術(shù)不端現(xiàn)象[4,5]，臨床領(lǐng)域更是重災(zāi)區(qū)，如2017 年來自中國的107 篇《腫瘤生物學(xué)》論文被學(xué)術(shù)出版商 Springer Nature 撤稿，共涉及 524 名醫(yī)生[6]。

因此，對臨床評價體系的改革迫在眉睫，應(yīng)根據(jù)臨床工作的實(shí)踐性強(qiáng)、專業(yè)細(xì)分多、學(xué)歷要求高的突出特點(diǎn)，適當(dāng)增加高級職稱數(shù)量、優(yōu)化層級設(shè)置，拓展臨床醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展空間；科學(xué)設(shè)置評價指標(biāo)，將解決疑難問題的能力、對醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的貢獻(xiàn)、業(yè)內(nèi)的知名度等提升至和論文同等的地位，但同時也應(yīng)注意不能矯枉過正，避免完全廢除論文這一客觀標(biāo)準(zhǔn)、引入過多的主觀評價標(biāo)準(zhǔn)而造成新的問題發(fā)生，引導(dǎo)廣大臨床醫(yī)生真正將論文寫在祖國大地上，將工作成果體現(xiàn)在醫(yī)療水平的提高上[7]。

3.3 打通臨床醫(yī)生全職科研的渠道

臨床醫(yī)生具有更了解社會實(shí)際需求和具有大量的臨床樣本資源的先天優(yōu)勢，如澳大利亞內(nèi)科醫(yī)生Barry Marshall結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)再發(fā)性消化性潰瘍是因幽門螺桿菌所致，并于2005年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。同樣，在本次新冠肺炎疫情中，首次發(fā)現(xiàn)和上報的也是一線臨床醫(yī)生。引導(dǎo)一線臨床醫(yī)生對社會實(shí)際需求和臨床樣本進(jìn)行歸納總結(jié)及深入研究分析，更能取得可以直接造福患者、服務(wù)社會的研究成果。

然而，如調(diào)研結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為制約臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研的首要原因是精力不足，其次是醫(yī)院和國家支持不足，加上目前以SCI論文為導(dǎo)向的考評體制，導(dǎo)致臨床醫(yī)生不得不將醫(yī)學(xué)科研的重心落在如何快速湊齊一篇SCI論文所必須的數(shù)據(jù)上，導(dǎo)致真實(shí)的社會需求和臨床樣本這些寶貴的資源沒有被得到合理的利用和發(fā)掘。

筆者認(rèn)為，可以借鑒《關(guān)于支持和鼓勵事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)人員創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的指導(dǎo)意見》探索建立臨床醫(yī)生向科研崗位的流通渠道制度[8]，鼓勵部分有條件的醫(yī)院開放博士后課題資助，甚至在保證待遇不降低的情況下，采取國家財政支持或者醫(yī)院補(bǔ)貼等方式，允許部分臨床醫(yī)生基于問題導(dǎo)向，在一定時間內(nèi)脫離臨床工作，全職開展醫(yī)學(xué)科研，將臨床醫(yī)學(xué)科研探索真正轉(zhuǎn)化為醫(yī)療技術(shù)的有效提升。