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    肺部超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床價(jià)值

    2020-12-13 07:29:50強(qiáng)光峰孟蘭蘭牛峰海任雪云
    臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2020年11期
    關(guān)鍵詞:早產(chǎn)兒肺部通氣

    強(qiáng)光峰 趙 靜 孟蘭蘭 牛峰海 任雪云

    新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)是一種嚴(yán)重威脅新生兒尤其是早產(chǎn)兒生命的呼吸系統(tǒng)疾病,早期使用肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)能降低RDS早產(chǎn)兒的支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率及死亡率[1]。近些年,肺部超聲已廣泛應(yīng)用于新生兒肺部疾病的診斷及病情評(píng)估[2]。本研究旨在通過(guò)肺部超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估RDS早產(chǎn)兒使用PS前后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的肺部病變規(guī)律,為臨床治療及動(dòng)態(tài)評(píng)估病情提供參考依據(jù)。

    資料與方法

    一、臨床資料

    前瞻性選取2018年6~12月我院產(chǎn)科轉(zhuǎn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的RDS早產(chǎn)兒30例,男22例,女8例;胎齡26.2~34.0周,平均(29.5±2.2)周;出生體質(zhì)量730~2300 g,平均(1382±418.4)g;母親妊娠期高血壓病史7例,妊娠期糖尿病史9例;經(jīng)陰道分娩6例,剖宮產(chǎn)24例;重度窒息3例,輕度窒息15例。產(chǎn)前應(yīng)用足療程糖皮質(zhì)激素25例;應(yīng)用PS的時(shí)間為出生后50~300 min,中位時(shí)間為出生后212 min;機(jī)械通氣9例,無(wú)創(chuàng)通氣21例。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①胎齡26~34周;②符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];③生后無(wú)創(chuàng)呼吸支持吸入氧濃度>40%或需要機(jī)械通氣;④入院后氣管插管應(yīng)用外源性PS(商品名:固爾蘇,意大利凱西制藥公司)200 mg/kg。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院前使用過(guò)PS的患兒;②合并染色體異常、先天發(fā)育畸形、重度窒息、嚴(yán)重顱內(nèi)出血、敗血癥及其他肺部疾病患兒;③臨床資料不完整的患兒。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患兒家屬均簽署知情同意書。

    二、儀器與方法

    1.肺部超聲檢查:使用廣東省汕頭市超聲儀器研究所有限公司生產(chǎn)的Apogee 1000全數(shù)字彩色多普勒超聲儀,線陣探頭,頻率9 MHz。均于使用PS前及使用PS后6 h、12 h、18 h、24 h行肺部超聲檢查。患兒在安靜狀態(tài)下,以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線將每側(cè)肺臟分為前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上、后下6區(qū)域,兩側(cè)共12區(qū)域。檢查后胸部時(shí)患兒取俯臥位。從第二肋間開(kāi)始掃查,自上至下,從左至右,先垂直肋骨縱向掃查,然后旋轉(zhuǎn)探頭90°橫向掃查,對(duì)每個(gè)區(qū)域聲像圖進(jìn)行儲(chǔ)存、記錄。

    2.肺部超聲評(píng)分:參考Brat等[4]提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)每個(gè)區(qū)域的B線數(shù)目、密度及肺實(shí)變程度進(jìn)行評(píng)分,每側(cè)肺臟區(qū)域的評(píng)分范圍為0~3分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):①0分:肺部區(qū)域內(nèi)僅存在A線;②1分:一個(gè)肺部區(qū)域內(nèi)可見(jiàn)B線數(shù)量3條,且B線之間有間距,無(wú)融合;③2分:B線密集、融合,伴或不伴有胸膜下肺實(shí)變;④3分:存在范圍較廣的肺實(shí)變。每個(gè)區(qū)域以最嚴(yán)重的表現(xiàn)評(píng)分,肺部超聲評(píng)分為每個(gè)區(qū)域評(píng)分的總和,共計(jì)36分。

    所有患兒檢查、圖像分析及肺部超聲評(píng)分均由同一具備3年以上超聲檢查診斷資質(zhì)的醫(yī)師完成,且實(shí)施肺部超聲檢查的醫(yī)師在檢查前不了解患兒病情。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件,符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以x±s表示,PS使用前后不同時(shí)間點(diǎn)的肺部超聲評(píng)分比較采用方差分析,兩兩比較采用SNK法;計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示,組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、PS使用前后肺部超聲表現(xiàn)

    PS使用前,16例(53.3%)患兒表現(xiàn)為彌漫白肺,14例(46.7%)患兒至少在一個(gè)肺區(qū)表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征,11例(36.7%)患兒至少在一個(gè)肺區(qū)表現(xiàn)為胸膜下肺實(shí)變。在PS使用后6 h,3例(10.0%)患兒表現(xiàn)為彌漫白肺,較PS使用前明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.09,P=0.001);PS使用后6 h,2例(6.7%)患兒可見(jiàn)胸膜下肺實(shí)變,較PS使用前好轉(zhuǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.29,P=0.012)。所有患兒PS使用后12 h、18 h、24 h肺部超聲均未見(jiàn)彌漫白肺、肺實(shí)變,均表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征,與PS使用前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.18,P<0.001);與PS使用后6 h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.40,P=0.24)。見(jiàn)圖1。

    圖1 同一RDS早產(chǎn)兒在PS使用前和PS使用后6 h、12 h、18 h、24 h(A~E)的肺部超聲表現(xiàn)

    二、PS使用前后不同時(shí)間點(diǎn)的肺部超聲評(píng)分比較

    患兒在PS使用前的肺部超聲評(píng)分為(22.3±2.6)分,與PS使用后6 h、12 h、18 h、24 h的肺部超聲評(píng)分[(19.3±4.0)分、(17.4±3.9)分、(17.6±4.0)分、(17.9±4.2)分]比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),而PS使用后6 h、12 h、18 h、24 h肺部超聲評(píng)分兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    討 論

    PS是治療RDS早產(chǎn)兒的一種重要的手段,可以降低RDS高危早產(chǎn)兒的住院費(fèi)用及并發(fā)癥[4]。臨床上常使用胸部X線動(dòng)態(tài)評(píng)估PS的治療效果,但存在輻射風(fēng)險(xiǎn)[5]。肺部超聲作為一種安全、便捷、無(wú)輻射的影像診斷工具,目前已廣泛應(yīng)用于新生兒領(lǐng)域,國(guó)內(nèi)外已制定了肺部超聲診斷新生兒肺部相關(guān)疾病的指南[6-7]。研究[8]表明,肺部超聲診斷RDS及評(píng)估病情的準(zhǔn)確性、可靠性優(yōu)于X線。基于肺部超聲的超聲評(píng)分作為一種半定量工具,可用于評(píng)估肺通氣水平[9]、預(yù)測(cè) PS 的使用[10]等方面。Lovrenski等[11]較早應(yīng)用肺部超聲評(píng)估PS的療效,該研究對(duì)比了12例早產(chǎn)兒在PS使用前及使用后24 h的肺部超聲評(píng)分,發(fā)現(xiàn)PS使用后24 h的肺部超聲評(píng)分較PS使用前有顯著改善(P<0.05),認(rèn)為肺部超聲能較好地評(píng)估PS對(duì)RDS的治療效果。為了更好地動(dòng)態(tài)評(píng)估PS對(duì)RDS患兒的治療效果,本研究采集5個(gè)時(shí)間點(diǎn)(PS使用前及PS使用后6 h、12 h、18 h、24 h)的肺部聲像圖及其評(píng)分進(jìn)行動(dòng)態(tài)的定性及定量分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),PS使用后6 h、12 h、18 h、24 h,90%患兒肺部超聲表現(xiàn)有改善,表現(xiàn)為胸膜線規(guī)則、A線明顯增多、B線明顯減少、肺實(shí)變范圍縮小,尤其在PS使用后6 h改善更為顯著;PS使用后12 h、18 h,肺通氣持續(xù)好轉(zhuǎn),但PS使用后24 h這一好轉(zhuǎn)趨勢(shì)并不明顯。提示肺部超聲對(duì)PS使用后肺通氣變化有較高的敏感性,PS使用后6 h即可對(duì)患兒進(jìn)行肺部超聲檢查以評(píng)估PS的治療效果。

    此外,本研究還發(fā)現(xiàn),雖然PS使用后6 h的肺部超聲評(píng)分較PS使用前明顯下降(P<0.05),但PS使用后6 h、12 h、18 h、24 h的肺部超聲評(píng)分兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;提示臨床可以通過(guò)PS使用后6 h的肺部超聲評(píng)分來(lái)早期評(píng)價(jià)PS對(duì)RDS患兒的治療效果。姚一明等[12]研究認(rèn)為,RDS患兒PS使用后24 h的肺部超聲評(píng)分較PS使用前明顯下降(P<0.05),但PS使用后12 h的肺部超聲評(píng)分與PS使用前差異不大。本研究與之結(jié)論不同,分析原因可能為:姚一明等[12]所選研究對(duì)象為胎齡28+3~39+6周的新生兒,胎齡范圍跨度大,而本研究中的患兒均為26~34周的早產(chǎn)兒,且排除了使用 2次PS的早產(chǎn)兒,使得本研究的同質(zhì)性更好。本研究中采用的肺部超聲評(píng)分方法較Brat等[4]研究增加了肺臟后方區(qū)域的觀察,將每側(cè)肺臟劃分為6個(gè)區(qū)域,能更準(zhǔn)確地評(píng)估雙肺通氣情況[10],使本研究的結(jié)論更為可靠。本研究發(fā)現(xiàn),PS使用后18 h、24 h的肺部超聲評(píng)分較PS使用后12 h略有回升,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮與PS的半衰期有關(guān)。Cogo等[13]曾對(duì)RDS患兒PS的使用情況進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)僅使用1次PS的半衰期中位時(shí)間為21 h,這一結(jié)論或許能夠解釋本研究結(jié)果,但影響PS治療效果的原因有很多,包括患兒胎齡、病情嚴(yán)重程度及不同的呼吸支持策略等,尚需要進(jìn)一步的研究。

    綜上所述,肺部超聲可用于動(dòng)態(tài)評(píng)估PS對(duì)RDS早產(chǎn)兒的治療效果,PS使用后6 h肺部超聲即可發(fā)現(xiàn)肺部病變明顯好轉(zhuǎn),建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展肺部超聲檢查為臨床治療和病情評(píng)估提供重要信息。本研究納入的樣本量較少,研究結(jié)果可能存在一定偏倚,未來(lái)尚需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

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