產(chǎn)前超聲心動圖在先天性心臟病臨床診治中的應(yīng)用價值

李玉杰（綜述） 吳 琳（審校）

先天性心臟病是最常見的出生缺陷，其在活產(chǎn)兒中的發(fā)病率約為8.89‰～13.3‰，占據(jù)致嬰兒死亡疾病首位42%［1-3］。孕婦患有糖尿病、苯丙酮尿癥、孕期致畸物接觸史、風(fēng)疹病毒感染史、通過輔助生殖技術(shù)受孕，以及先天性心臟病家族史等均為先天性心臟病發(fā)生的高危因素，但90%先天性心臟病發(fā)生于低危人群［4］，因此進(jìn)行先天性心臟病產(chǎn)前篩查十分必要。本文就產(chǎn)前超聲心動圖在先天性心臟病臨床診治中的應(yīng)用價值進(jìn)行綜述。

一、產(chǎn)前超聲診斷先天性心臟病的準(zhǔn)確性

1.常規(guī)二維超聲心動圖：是目前先天性心臟病產(chǎn)前篩查和診斷的基本手段，可對胎兒的心臟、大血管解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行詳盡的評估。Zhang等［3］對1990～2015年共計43篇相關(guān)文獻(xiàn)的308 029例胎兒進(jìn)行Meta分析，證實產(chǎn)前超聲心動圖診斷先天性心臟病的總敏感性68.5%，總特異性99.8%；不同心臟超聲切面對先天性心臟病診斷的敏感性不同：單獨應(yīng)用四腔心切面時診斷敏感性僅為48.7%（34.8%～67.2%），四腔心聯(lián)合左右心室流出道切面時診斷敏感性為58.0%（40.3%～73.9%），四腔心聯(lián)合左右心室流出道、三血管-氣管切面時診斷敏感性提升至73.5%（59.2%～84.1%），提示超聲心動圖對于胎兒先天性心臟病具有較高的檢出率。既往考慮到分辨率、心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育進(jìn)程等因素，通常選擇胎齡14周后進(jìn)行超聲心動圖檢查。近年來，早孕期先天性心臟病篩查日益受到關(guān)注。孕8周胎兒接受超聲心動圖檢查時，52%能顯示四腔心切面，4%能顯示心室流出道切面；孕11周時，上述比例分別增加至98%和72%，故建議可在孕11周后進(jìn)行早孕期超聲心動圖檢查［5］。Yu等［6］對早孕期產(chǎn)前超聲心動圖的臨床研究進(jìn)行了Meta分析，共納入18項研究，包含26 201例胎兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早孕期（孕11～14周）超聲診斷先天性心臟病的敏感性和特異性可達(dá)75.0%和99.9%，提示早孕期超聲心動圖診斷先天性心臟病具有臨床可行性。然而，部分類型的心臟畸形（如瓣膜病變、主動脈縮窄）在宮內(nèi)可呈進(jìn)行性發(fā)展，僅在早孕期接受檢查可能導(dǎo)致疾病漏診，因此早孕期檢查不可取代目前推行的中孕期超聲檢查。

2.三維/四維超聲成像技術(shù)：可對二維圖像進(jìn)行重建，使胎兒心臟結(jié)構(gòu)及大血管的空間位置關(guān)系顯示更加直觀和準(zhǔn)確。三維重建聯(lián)合空間-時間相關(guān)成像（spatio-temporal image correlation，STIC）技術(shù)對胎兒心臟切面（如大動脈短軸切面、上下腔切面、主動脈弓切面、導(dǎo)管弓切面）的顯示率均顯著高于常規(guī)二維超聲心動圖（均P<0.05），從而增加了先天性心臟病的檢出率［7］。陶珍等［8］研究顯示，三維超聲聯(lián)合STIC技術(shù)與二維超聲心動圖比較，顯著提升了先天性心臟病產(chǎn)前診斷的特異性和準(zhǔn)確率（100%vs.58.3%和98.0%vs.90.6%，均P<0.05），產(chǎn)前診斷先天性心臟病的陰性預(yù)測值則高達(dá)99.9%。目前部分超聲診斷儀配備自動三維圖像識別軟件，通過四腔心切面進(jìn)行三維容積數(shù)據(jù)采集時，檢查者僅需對數(shù)據(jù)集上一些特定的心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)記，軟件可自動提取常規(guī)診斷平面供超聲醫(yī)師解讀，簡化胎兒心臟的檢查，并減少對操作者的依賴性。Yeo等［9］研究證實，根據(jù)自動三維圖像識別軟件提取的切面對先天性心臟病診斷的敏感性和特異性分別為98%和93%；其中，與最終診斷完全相符者達(dá)74%（37/50），輕微差異占12%（6/50）。

二、產(chǎn)前超聲診斷對于先天性心臟病治療方案的影響

1.產(chǎn)前超聲診斷可降低復(fù)雜先天性心臟病出生率：復(fù)雜先天性心臟病是指心臟或大血管的復(fù)雜解剖畸形，主要包括單心室、糾正性/完全性大動脈轉(zhuǎn)位、肺動脈閉鎖伴/不伴室間隔缺損、三尖瓣下移畸形、三尖瓣閉鎖、主動脈弓離斷、房室間隔缺損、右心室雙出口、完全型肺靜脈異位引流、永存動脈干、法洛四聯(lián)癥等［1，10］。其中手術(shù)死亡率高或需要多次手術(shù)，并對遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有顯著影響者，被定義為嚴(yán)重或高危復(fù)雜先天性心臟?。?0-11］。丹麥一項全國性的注冊研究［1］對1996～2013年2695例罹患復(fù)雜先天性心臟病的活產(chǎn)嬰兒和流產(chǎn)胎兒進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜先天性心臟病的產(chǎn)前檢出率由4.5%增長至71.0%，終止妊娠的比例由0.6%增長至39.1%，出生率從0.23%降至0.15%（P<0.001），下降了39%。

2.產(chǎn)前超聲診斷可指導(dǎo)先天性心臟病宮內(nèi)介入治療：部分先天性心臟病可在妊娠過程中逐漸進(jìn)展，導(dǎo)致嚴(yán)重心室發(fā)育不良、充血性心力衰竭甚至胎兒宮內(nèi)死亡等嚴(yán)重后果。此類疾病主要包括伴嚴(yán)重左室發(fā)育不良的主動脈瓣狹窄、伴嚴(yán)重右室發(fā)育不良的室間隔完整型肺動脈瓣閉鎖或狹窄、伴限制性房間通道的左心發(fā)育不良綜合征（hypoplastic left heart syndrome and an intact or highly restrictive atrial septum，HLHS-IAS/RAS）。宮內(nèi)心臟介入術(shù)（主動脈瓣成形術(shù)、肺動脈瓣成形術(shù)、房間隔造口及支架植入術(shù)）可促進(jìn)胎兒心室的發(fā)育與功能恢復(fù)，保障房間交通，以改善出生后患兒的血流動力學(xué)狀態(tài)及手術(shù)治療的遠(yuǎn)期預(yù)后。國際胎兒先天性心臟病宮內(nèi)干預(yù)注冊項目［12］匯總了來自全球多家醫(yī)學(xué)中心的數(shù)據(jù)，成功接受主動脈瓣成形術(shù)的胎兒出生后實現(xiàn)雙心室循環(huán)的比例為31.3%（25/80），而該比例在未手術(shù)者中僅占18.5%（5/27）。目前行肺動脈瓣成形術(shù)胎兒較少，有研究［13］納入七家醫(yī)學(xué)中心共28例FPV的臨床數(shù)據(jù)，研究表明FPV技術(shù)成功率為71%，出生后43%實現(xiàn)雙心室循環(huán)。Jantzen等［14］對HLHS-IAS/RAS胎兒進(jìn)行宮內(nèi)房間隔造口術(shù)或同時予以支架植入，以保證房間交通，研究表明手術(shù)的技術(shù)成功率為77%（36/47），活產(chǎn)兒中45%（18/41）建立了非限制性房間通道。雖然HLHS-IAS/RAS宮內(nèi)介入組與非介入組出院存活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但當(dāng)宮內(nèi)介入術(shù)成功建立非限制性房間通道后，患兒1年生存率（59%）較非宮內(nèi)介入組（19%）明顯提高（P=0.03）?？傊瑢m內(nèi)心臟介入術(shù)為部分先天性心臟病胎兒提供了一種保證宮內(nèi)存活及改善遠(yuǎn)期預(yù)后的治療方式，產(chǎn)前超聲診斷是手術(shù)得以成功實施的先決條件。首先，手術(shù)指征的確定依賴于產(chǎn)前超聲心動圖的解剖學(xué)診斷和心室功能評估，目前國際上采用的宮內(nèi)心臟介入術(shù)的適應(yīng)證均是基于產(chǎn)前超聲心動圖的評價指標(biāo)［12-13，15］，如左、右心室長軸比值和二、三尖瓣環(huán)比值或瓣環(huán)Z值，以及心腔內(nèi)血流方向、瓣膜反流程度等；其次，宮內(nèi)介入術(shù)極具技術(shù)挑戰(zhàn)性，術(shù)中超聲心動圖的引導(dǎo)與監(jiān)測是手術(shù)成功實施的關(guān)鍵；最后，術(shù)后早期超聲心動圖的密切隨訪以及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以相應(yīng)處理也是保障手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)［16］。

3.產(chǎn)前超聲診斷有助于降低危重先天性心臟病術(shù)前死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率：危重先天性心臟病是指由于嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂，患兒于出生后28 d內(nèi)死亡或必須接受治療的先天性心臟病［1-2，17］。對于此類患兒，從出生到接受干預(yù)的時段非常重要，應(yīng)避免病情在短時間內(nèi)進(jìn)行性惡化，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器不可逆的損傷甚至患兒死亡。危重先天性心臟病的產(chǎn)前診斷使得醫(yī)師能為胎兒制定最優(yōu)的分娩及出生后治療方案，具體：①在胎兒宮內(nèi)狀況惡化之前選擇提前分娩；②建立分娩后快速轉(zhuǎn)運通道，以對新生兒進(jìn)行及時評估與治療；③及時提供必要的機械通氣支持及前列腺素維持動脈導(dǎo)管開放等有效治療措施；④避免罹患危重先天性心臟病的新生兒被漏診出院以致發(fā)生致命性心血管事件［18］。Holland等［16］對1316例危重先天性心臟病患兒的術(shù)前生存率進(jìn)行Meta分析，其中包含297例（22%）產(chǎn)前超聲診斷和1076例（78%）產(chǎn)后超聲診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前超聲診斷危重先天性心臟病患兒與產(chǎn)后超聲診斷患兒術(shù)前死亡率分別為0.5%和3.2%，產(chǎn)前超聲診斷的危重先天性心臟病可通過優(yōu)化的圍產(chǎn)期策略顯著降低術(shù)前死亡率（pooled OR=0.25；95%可信區(qū)間：0.08～0.84）。此外，產(chǎn)前超聲診斷顯著改善了危重先天性心臟病患兒術(shù)前狀態(tài)，產(chǎn)后超聲診斷患兒術(shù)前使用機械通氣、發(fā)生肝功能不全、腎功能不全的風(fēng)險分別為產(chǎn)前超聲診斷患兒的3.44倍、4.32倍及1.34倍［19］。Weber等［20］研究表明，產(chǎn)后超聲診斷單心室的危重先天性心臟病患兒入院平均日齡達(dá)7.58 d，顯著落后于產(chǎn)前超聲診斷患兒（0.22 d），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0001）；延誤入院治療導(dǎo)致產(chǎn)后超聲診斷患兒使用機械通氣、腎上腺素及高劑量前列腺素比例均顯著高于產(chǎn)前超聲診斷患兒（27%vs.2%、22%vs.10%和15%vs.3%，均P<0.05）。因此，產(chǎn)前超聲診斷的建立使得臨床醫(yī)師團(tuán)隊通過優(yōu)化分娩方案與及時的出生后治療，可降低危重先天性心臟病新生兒術(shù)前死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，為下一步手術(shù)矯治創(chuàng)造了良好的條件。

三、總結(jié)及展望

綜上所述，產(chǎn)前超聲心動圖對于先天性心臟病具有較高檢出率，近年來早孕期產(chǎn)前超聲心動圖及三維/四維產(chǎn)前超聲心動圖的開展，有望進(jìn)一步提高其診斷準(zhǔn)確率。產(chǎn)前超聲心動圖在臨床的廣泛應(yīng)用及推廣不僅可降低新生兒復(fù)雜先天性心臟病的出生率，還為先天性心臟病的宮內(nèi)介入治療提供了可能，有助于降低危重先天性心臟病術(shù)前死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，從而顯著改善先天性心臟病的診治結(jié)局。