精準醫(yī)療環(huán)境下臨床藥學實訓體系構建的研究

王曉露，周 宇，陳 洲

(福建醫(yī)科大學 藥學院，福建 福州 350122)

隨著醫(yī)學生物技術的發(fā)展，精準醫(yī)療( precision medicine，PM) 模式深入人心；這是一種將大數(shù)據(jù)、基因組、分子影像等信息與患者個體化特征相結合，為患者量體裁衣定制醫(yī)療決策的模式[1]。臨床藥師是指以系統(tǒng)藥學專業(yè)知識為基礎，并具有一定醫(yī)學和相關專業(yè)基礎知識與技能，直接參與臨床用藥，促進藥物合理應用和保護患者用藥安全的藥學專業(yè)技術人員。精準醫(yī)療時代賦予臨床藥師更大的責任，也對醫(yī)科院校臨床藥學人才培養(yǎng)提出更高的要求。

有學者通過問卷、訪談等形式對臨床藥學人才培養(yǎng)模式和認知現(xiàn)狀進行調(diào)查，結果顯示：雖然臨床藥師的工作在一定程度上被認可，但超過70%的受訪患者更傾向于聽取醫(yī)生的用藥建議；多數(shù)醫(yī)療機構工作人員對臨床藥師在合理用藥和治療建議等問題上認同度較低；同時，超過85%的受訪臨床藥學專業(yè)高年級學生認為實踐教學的比重相對較低，理論與實踐鍛煉不平衡[2]。臨床藥學工作及人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀遠未滿足社會和時代的需求，眾多醫(yī)科院校紛紛對臨床藥學人才培養(yǎng)模式進行改革、優(yōu)化[3-4]。福建醫(yī)科大學于2012年開辦臨床藥學專業(yè)，目前已形成“本—碩—博”全層次人才培養(yǎng)體系，構建了較為完備的臨床藥學專業(yè)本科生、研究生實踐培訓體系(以下簡稱“實訓體系”)。筆者對該實訓體系的框架和創(chuàng)新舉措進行全面介紹，以期為提高臨床藥學實踐教學質(zhì)量提供參考。

一、臨床藥學實訓體系構建的背景

(一)實訓體系構建的必要性

2018年11月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明確提出“以病人為中心”“以重點加強藥學專業(yè)技術服務、參與臨床用藥為中心”的藥學服務模式，并強調(diào)“充分發(fā)揮臨床藥師作用”“逐步實現(xiàn)藥學服務全覆蓋”[5]。同時，隨著我國人口老齡化進展及心血管疾病、惡性腫瘤等復雜疾病的增多，人民群眾對藥學服務的需求不斷增長。目前，國內(nèi)許多執(zhí)業(yè)藥師早期接受的是“化學”模式的藥學人才培養(yǎng)，臨床技能及與患者、醫(yī)生的溝通協(xié)作能力較為欠缺，參與臨床藥學服務的能力不足。因此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迫切需要具備合理用藥實踐能力的專業(yè)臨床藥師。此外，醫(yī)科院校臨床藥學人才培養(yǎng)“重化學、輕醫(yī)學”的現(xiàn)象雖已改善，但實踐培訓仍較薄弱。因此，臨床藥學實訓體系構建符合時代和社會需求，契合人民群眾對高等臨床藥學人才培養(yǎng)的期盼。

(二)實訓體系構建的導向

首先，臨床藥學是面向患者、以患者為中心的服務工作，實訓體系人才培養(yǎng)需關注學生人文素質(zhì)、思想道德的提升。除了溝通、協(xié)作能力，學生還需提高對患者的共情能力，理解并尊重患者選擇等“敘事醫(yī)學”能力，才能真正達到醫(yī)患關系平衡，完成最佳的藥學服務。其次，臨床藥學工作形式多樣，如用藥咨詢、慢病管理和新藥研發(fā)等；涉及專業(yè)技術繁多，如血藥濃度監(jiān)測、藥物基因組學檢測和群體藥代動力學等。因此，實訓體系構建需符合臨床實際需求，人才培養(yǎng)需注重點面結合，既要夯實醫(yī)藥基礎理論知識教學，又需強調(diào)專項技能點訓練，尋找各技能點、知識點的關聯(lián)，促進知識技能延伸形成藥學服務綜合能力網(wǎng)。再次，生命科學技術不斷發(fā)展進步，醫(yī)藥知識信息日新月異，實訓體系不僅要提升學生藥學服務綜合能力，還需關注學生自我學習、終身學習能力的培養(yǎng)，促使其與時俱進，緊跟行業(yè)趨勢。

(三)實訓體系構建的條件

實踐教學基地是實訓體系的基石，需由符合條件的醫(yī)療機構藥學部門和臨床?？乒餐M成。福建醫(yī)科大學臨床藥學專業(yè)擁有1個省級應用型藥學人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新實驗區(qū)和10個衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地，是構建臨床藥學實訓體系的堅實基礎。師資是實訓體系的靈魂，我?！芭R床藥學與藥事服務本科教學”省級團隊由附屬醫(yī)院工作在一線、具有豐富實踐及帶教經(jīng)驗的臨床藥師及醫(yī)師共同組成，其中高級職稱比例超過50%。實訓帶教師資既傳授大量用藥經(jīng)驗，也指導學生直接參與臨床工作，通過經(jīng)典案例和疑難雜癥的診療方案，開拓學生眼界，傳承寶貴診療經(jīng)驗。集醫(yī)療、教學和科研于一體的高級復合型技術人才帶教團隊，更能引領學生從臨床用藥實際問題出發(fā)，進行深入的實用性科學研究，不僅培養(yǎng)學生的臨床藥學思維和科研能力，也解決醫(yī)療實際問題，促進學科發(fā)展和人才培養(yǎng)的良性循環(huán)。

二、基于本碩差異化培養(yǎng)的實訓體系框架

我校臨床藥學實訓體系遵循《臨床藥學專業(yè)教學質(zhì)量國家標準》的要求，立足于福建醫(yī)科大學附屬第一、附屬協(xié)和醫(yī)院等衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地和穩(wěn)定、高質(zhì)量的師資團隊，制定了針對本科生、研究生不同層次人才培養(yǎng)的具體方案，設置嚴格的常規(guī)及學位論文答辯等考核制度，重視過程管理，強調(diào)質(zhì)量把關，確保人才培養(yǎng)質(zhì)量。

(一)本科生的實訓體系

臨床藥學專業(yè)本科生是未來一線臨床藥師的主力軍，針對崗位銜接的職業(yè)適應性訓練不可或缺。對于本科實習生主要強調(diào)理論知識在臨床實踐中的應用，指導學生熟悉藥學服務的工作內(nèi)容并提高其團隊協(xié)作、溝通和實踐水平。

1.實訓周期。臨床藥學專業(yè)本科生在第五學年接受為期46周的畢業(yè)實習實踐訓練。

2.實訓目標。通過實踐鍛煉逐步培養(yǎng)學生的臨床藥學思維，使其能夠?qū)⒗碚撝R和臨床實踐相結合，初步具備參與臨床藥學工作的能力，基本完成崗位銜接培養(yǎng)，縮短從業(yè)適應期。

3.內(nèi)容和要求。本科實習生的實踐培訓分兩個部分，第一部分為藥學部門實訓，包含調(diào)劑室(10周)、藥庫(1周)、臨床藥學實驗室(3周)。要求基本掌握藥物相關信息、法律法規(guī)；熟悉常用藥物的檢測、不良反應報告制度；掌握特殊藥物(如抗菌藥等)的分類與管理等。第二部分為臨床專業(yè)實訓，選擇4個國家衛(wèi)生和計劃生育委員會認定的臨床藥師培訓專業(yè)，每個專業(yè)輪轉8周。根據(jù)實踐教學指南和實習計劃，參與查房、會診、用藥監(jiān)護和用藥宣傳等實踐工作，具體作業(yè)和工作量參照《臨床藥學專業(yè)教學質(zhì)量國家標準》進行制定。

4.考核方式。通常包含三種形式：由帶教教師直接評定的日?？己?、完成每個實訓單元的技能操作及口試等形式的單元考核、每個實訓周期的出科結業(yè)考核。

5.帶教方式。藥學部門實踐主要由臨床藥師指導，臨床專業(yè)實踐由臨床藥師和醫(yī)師共同帶教。

(二)研究生的實訓體系

臨床藥學專業(yè)研究生多數(shù)已具備參與藥物服務工作的基本能力。因此，主要通過“輪轉”及“點面結合”的培養(yǎng)模式，對研究生進行能力提升訓練，掌握更多的疾病種類和藥物品種；專科培養(yǎng)則強調(diào)嚴謹?shù)呐R床藥學思維和科研能力的鍛煉，最終塑造既精通實踐工作又擅長科學研究的復合型的臨床藥學高級專業(yè)人才。

1.實訓周期。臨床藥學研究生除了一年級上學期在校選修相應理論課程，其余30個月時間均為實踐培訓。

2.實訓目標。培養(yǎng)臨床藥學專業(yè)高級復合型技術人才，不僅能綜合運用專業(yè)知識解決臨床用藥實際問題，還具備針對個體化給藥等臨床相關問題開展科研工作的能力。

3.內(nèi)容和要求。臨床實踐分為兩個階段，第一階段為輪轉培養(yǎng)(12個月)，從國家衛(wèi)計委認定的臨床藥師培訓專業(yè)中選擇4個科室，優(yōu)先選擇呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科及內(nèi)分泌科，分別進行3個月的輪轉學習，按照專業(yè)碩/博士臨床實踐技能培養(yǎng)計劃進行各項藥學服務能力培訓。第二階段為專科培養(yǎng)(18個月)，選擇1個輪轉培養(yǎng)之外的專業(yè)進行更加精細、深入的“高級專業(yè)人才”培養(yǎng)，培訓內(nèi)容參考《國家臨床藥師培訓指南》，培訓時間為12個月；另外6個月研究生將進一步強化?？浦R，同時針對臨床用藥實際問題進行科學研究并撰寫學位論文、完成答辯。學位論文選題要求緊密結合臨床，解決臨床用藥實踐中出現(xiàn)的實際問題，注重實用性和先進性。論文的形式以研究報告為主，研究方向包括臨床藥動學、循證藥學以及藥師干預對藥物治療影響評價等。

4.考核方式。輪轉培養(yǎng)階段，每個科室均實行出科考核(包含理論考核和科室評估)；?？婆囵B(yǎng)階段進行專業(yè)論文答辯。

5.帶教方式。參照國家臨床藥師培訓方案，由臨床藥師和臨床醫(yī)師組成帶教組，指導研究生直接參與臨床實踐；同時由其碩/博導師指導進行論文設計、研究和撰寫。

三、臨床藥學實訓體系的創(chuàng)新模式

精致而嚴謹?shù)膶嵱柨蚣鼙Ｕ狭伺R床藥學人才以合理用藥為核心的基本藥學服務能力。與國內(nèi)其他院校強調(diào)“科研創(chuàng)新活動”“模擬實驗室”的實踐教學方式不同的是[6-7]，我校實訓體系緊扣學科發(fā)展趨勢和臨床藥學工作新需求，嘗試創(chuàng)新舉措提升人才核心競爭力。

(一)專業(yè)課程嵌入實踐內(nèi)容

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展，臨床藥師的工作范疇不斷演變擴大，不僅涉及與藥品相關的工作，也包括以患者和診療為中心的會診查房、用藥咨詢教育等藥學服務；不僅要與臨床醫(yī)師合作為患者制定個體化的診療方案，還要參與新藥臨床試驗和藥品上市后安全性再評價等。作為臨床藥師準后備軍的本科生，必須深知臨床藥學工作模式、業(yè)務范疇和標準，才能從心理上做好準備、從學業(yè)上做好安排。因此，我校臨床藥學高年級專業(yè)課如“臨床藥物治療學”“臨床藥物代謝動力學”“藥學服務與溝通技能”等均由附屬醫(yī)院藥學部臨床藥師負責授課任務并在課程中嵌入實踐內(nèi)容。

首先，專業(yè)課根據(jù)臨床藥物服務工作實際情況設置學時比例、大綱要求，在授課設計中始終堅持以臨床用藥案例為主線、理論知識服務于臨床實踐的原則。比如“臨床藥物代謝動力學”中“給藥方案設計”章節(jié)可結合替考拉寧等抗菌藥的臨床用藥實例對藥動學公式進行分析解釋，并有意識介紹由《中華結核和呼吸雜志》發(fā)布的2016年《替考拉寧臨床應用劑量專家共識》等增進學生對指南、規(guī)范的了解；“臨床藥物治療學”各系統(tǒng)疾病用藥可將臨床診斷、實驗室檢查及用藥設計三者有機結合、層層深入介紹，避免藥學與醫(yī)學的簡單拼湊，真正做到醫(yī)藥學互相滲透融合。其次，充分利用信息化技術，通過線上、線下混合形式，在專業(yè)課的授課中引入藥學查房視頻、經(jīng)典案例討論和用藥方案設計比賽等項目，將實踐內(nèi)容融入專業(yè)課、根植于學生的意識中，加深對實踐的重視，促進理論到實踐的銜接轉化。

(二)實訓體系注重人文教育的滲透

美國的藥學教育起步早，目前已形成較為成熟完善的臨床藥學人才培養(yǎng)體系。北京大學第三醫(yī)院藥劑科在與美國肯塔基大學藥學院合作的高級臨床藥學實踐培訓中發(fā)現(xiàn)，美國臨床藥學專業(yè)學生的溝通能力、醫(yī)療信息安全及尊重患者意愿的意識強，而這正是我國學生的能力弱項[8]。臨床藥學工作的目的是提高藥物治療水平、降低不良反應，而用藥方案的設計實施需在全面掌握患者及病情的基礎上進行，臨床藥師的工作若離開與患者的直面溝通，缺乏設身處地為患者考慮的服務精神，將成為無根之木、無源之水。因此，臨床藥學人才培養(yǎng)需智商、情商兩手抓，實訓體系需注重強調(diào)人文教育的滲透。

首先，行動先于指令。實訓體系的帶教藥師干在實處、言傳身教，在各項具體帶教工作中為學生展示查房溝通、取信于患者的技巧，傳遞關懷病患、細致工作及愛崗敬業(yè)的職業(yè)精神。其次，認知升級。在案例討論、ADR分析和講座授課等集中學習時，強調(diào)以患者為中心、設身處地為患者考慮的服務精神和職業(yè)素養(yǎng)，并對藥學查房、醫(yī)患溝通、獲取病情等技巧和當?shù)厝宋娘L俗進行理論層面指導，使學生從感性認知提升到理性認識。最后，付諸行動。安排學生針對某一案例獨立查房、獲取病情及實施藥學監(jiān)護，在實踐中提升溝通技能和人文素養(yǎng)，逐步養(yǎng)成對患者的同理心和為人民服務的使命感。在出科考核中增加人文素養(yǎng)模塊，從患者及其家屬、指導教師、自評三個維度對學生藥學服務中的溝通技能、對患者的人文關懷等表現(xiàn)進行評價監(jiān)督，以評價促提升，以評價促職業(yè)自信的建立。

(三)加強新興科技和大數(shù)據(jù)在精準用藥的應用

抗生素、免疫抑制劑、細胞毒性抗腫瘤藥等眾多藥物藥理效應個體差異大、治療窗窄；而這些差異與患者的體內(nèi)藥物代謝酶、合并用藥和生理病理情況等個體化因素相關。精準醫(yī)療模式下需摒棄經(jīng)驗性用藥決策，根據(jù)個體具體情況制定用藥方案。近年新興科學技術如藥代/藥效動力學技術、組學技術和液體活檢技術等在用藥方案制定、藥物療效及不良反應預測等方面發(fā)揮重要作用[9]。我校臨床藥學人才培養(yǎng)有針對性地設置了對新興科學技術及大數(shù)據(jù)使用的訓練，以滿足精準醫(yī)療時代的藥學服務需求：通過實操指導學生解讀基因組學、蛋白組學、代謝組學、表觀遺傳組學和轉錄組學等檢測結果[10]，掌握精準醫(yī)療模式下臨床疾病診斷和基因水平疾病分型等信息；通過理論實踐相結合的指導方式，帶領學生熟悉大樣本數(shù)據(jù)庫The Pharmacogenomics Knowledgebase(PharmGKB)、The International Genome Sample Resource (IGSR)、The Pharmacogene Variation(PharmVar)等的使用[11]，從而為不同遺傳背景的患者提供個體化給藥依據(jù)；由專業(yè)人員指導研究生開展群體藥動學研究，整合血藥濃度信息和可能對藥物代謝、效應產(chǎn)生影響的各項協(xié)變量并采用非線性混合效應模型法(NONMEM) 、Bayesian反饋法指導臨床個體化用藥，輔助量體裁衣式精準醫(yī)療方案制定[12]。該實訓模塊在提升學生專業(yè)技能方面已初顯成效，我校臨床藥學研究生基于上述技術的課題“替考拉寧血藥濃度監(jiān)測在臨床藥學服務中的應用”廣受好評，獲第十屆全國大學生藥苑論壇創(chuàng)新成果一等獎。基于新興技術的個體化藥學服務是時代需求，是實現(xiàn)精準用藥的基礎。

(四)開設醫(yī)藥聯(lián)合門診，建立咨詢互動平臺

精準醫(yī)療模式下，疾病分型更加細化，新藥層出不窮，治療方案日新月異。大型醫(yī)院患者眾多、就醫(yī)壓力大，醫(yī)生分身乏術，對患者用藥疏于指導。據(jù)有關統(tǒng)計數(shù)據(jù)，江蘇省無錫市某醫(yī)院于2017年7月至12月期間，處方不合理率達25%、患者用藥錯誤率達9.62%、藥品不良反應發(fā)生率達11.54%[13]。為了避免此類現(xiàn)象產(chǎn)生，我校臨床藥學專業(yè)實踐培訓體系開設了“醫(yī)藥聯(lián)合門診”，如附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的“聯(lián)合癲癇門診”等，帶領學生與臨床醫(yī)師合作、參與聯(lián)合門診，指導學生發(fā)揮藥物治療專業(yè)特長，參與診療方案決策，并進行門診用藥管理和指導。醫(yī)藥聯(lián)合門診既為臨床醫(yī)師排憂解難，也鍛煉了臨床藥學專業(yè)學生與醫(yī)師的溝通、協(xié)作以及臨場應變等解決問題的能力。此外，指導學生利用現(xiàn)代信息化手段為慢性病門診患者提供持續(xù)藥學服務，建立咨詢平臺，如附屬協(xié)和醫(yī)院藥學部建立的微信公眾號“苜蓿草抗凝俱樂部”、附屬第一醫(yī)院建立的抗癲癇藥物治療微信群、克羅恩病藥物治療QQ群等，克服時空局限為患者提供健康教育、用藥指導及咨詢隨訪等藥學服務。聯(lián)合門診和咨詢平臺的構建不僅提高了診療方案精準度，減少了用藥錯誤率，也提高了臨床藥學專業(yè)學生的崗位勝任力，培養(yǎng)了其職業(yè)習慣和為人民服務的奉獻精神。

當前，臨床藥學人才培養(yǎng)遠不能滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療用藥服務需求，臨床藥師不僅人員數(shù)量嚴重不足，專業(yè)技能和技術水平也亟待提升。通過構建科學合理的實踐培訓體系對不同層次學生因材施教，能夠迅速為社會輸送大量優(yōu)秀的臨床藥師，并培養(yǎng)兼具臨床實踐和科研能力的復合型臨床藥學高層次人才。高等醫(yī)學院校的臨床藥學教育任重而道遠，還需不斷優(yōu)化調(diào)整，如構建科學合理的臨床藥學教育評價體系、臨床藥師與醫(yī)師雙導師制等[14]，促進臨床藥學事業(yè)發(fā)展。