淺談《傷寒論》茵陳蒿湯方證

謝文菁，汪茂榮

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院全軍肝病中心，江蘇 南京 210001）

茵陳蒿湯是醫(yī)圣張仲景的經(jīng)典名方之一，首見于《傷寒雜病論》，茵陳蒿湯證是陽明濕熱發(fā)黃的代表方證，針對濕熱蘊(yùn)結(jié)，并兼有腑氣壅滯，治當(dāng)清利濕熱，通腑退黃。陽明病篇第236條載：“陽明病……瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！钡?60條載：“傷寒七八日，身黃如橘子色……茵陳蒿湯主之。”

1 茵陳蒿湯方解

湯方由茵陳蒿、梔子、大黃組成。雖僅三味，但用藥精當(dāng)，配伍合理。方中茵陳蒿為主藥，苦寒清熱利濕，并有疏利肝膽、退黃的作用，為治黃疸之第一要藥[1]。梔子苦寒，清泄三焦而利小便。肺氣清則氣化利，膀胱得此氣化則小便通利，能增茵陳清熱祛濕之力?！按簏S”是陽明病主藥[2]，大黃苦寒，瀉熱行瘀，通腑利膽退黃，兼有活血去瘀作用[3]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“大黃……主下瘀血……破癥瘕、積聚……蕩滌腸胃，推陳致新，通利水道……安和五臟。”此病為濕熱郁結(jié)而成，大黃在此處作用不盡在攻下，而取其利尿、開結(jié)之力，亦遵“諸病黃家，但利其小便”之旨[4-5]。“治濕不利小便，非其治也”，茵陳、梔子配伍使?jié)駸釓男”愠?。佐以大黃，使?jié)駸崮z結(jié)得開，從而有助于茵陳、梔子清利濕熱作用的發(fā)揮[6]。本方三味藥皆為苦寒，苦能勝濕，寒能清熱。三藥合用，濕熱盡去，藥效甚捷，如方后所云：“一宿腹減，黃從小便去也”[7]。

此方在使用時，還應(yīng)注意煎服方法。因濕熱不越，郁蒸于內(nèi)，小便不利，內(nèi)外皆痹，故而不能一下皆退。大黃、梔子后下，其氣銳，以為先導(dǎo)；茵陳先煎，去其輕揚(yáng)外散之氣，使其專于苦降，藥效越表入里，性氣緩而徐徐圖之。蓋藥物峻者任其峻，緩者益其緩。服藥方法方面也頗有講究，若病人有口渴和腹?jié)M之候，可少量頻服，從而減輕口渴癥狀而又不加重腹?jié)M之癥。同時還應(yīng)觀察病人小便的顏色及尿量，從中測知病情[8]。

2 茵陳蒿湯證病因病機(jī)

茵陳蒿湯證病機(jī)為濕熱郁蒸，膽失疏泄，其病理因素有濕邪、熱邪、疫毒、氣滯、瘀血等，以濕邪為主，多因外感濕熱疫毒、內(nèi)傷飲食勞倦或病后續(xù)發(fā)。病位在中焦脾胃，與肝膽有關(guān)[9]。陽明發(fā)黃，必以面目鮮黃，舌黃口渴，大便秘結(jié)，溺赤，脈弦滑為特征。其中“身黃如橘子色”為茵陳蒿湯證的特征性癥狀。“小便不利”為茵陳蒿湯證的必有癥狀，為發(fā)黃的前提條件?！案刮M”多見于陽明腑實(shí)證，為使用茵陳蒿湯的重要指征?！翱曙嬎疂{”為陽明病特有癥狀之一[10]。《傷寒論》第236條提出陽明病濕熱郁蒸發(fā)黃的證治：陽明病發(fā)熱汗出，是熱邪向外發(fā)越，同時水濕亦得以宣泄，濕熱不能相結(jié)，故不能發(fā)黃。陽明熱盛迫津外泄，津傷化燥，則大便硬，可形成陽明燥實(shí)證。若發(fā)熱僅伴頭汗出，而頸部以下周身無汗，又見小便不利，是熱郁不能宣外而蘊(yùn)結(jié)于里。濕熱熏蒸，故見頭汗出。濕熱郁滯于里，致三焦氣化失司，使無汗或汗出不暢，小便不利等癥更為加劇，二者互為因果，最終導(dǎo)致發(fā)黃。濕熱交阻，氣化不利，津液不布，且熱傷津液，則渴引水漿；濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，氣機(jī)阻滯則腹?jié)M；郁熱內(nèi)擾則心中懊憹；濕熱熏蒸肝膽，膽熱液泄，故見目黃、身黃、小便黃，黃色鮮明如橘子色[11]。

3 茵陳蒿湯臨床應(yīng)用

茵陳蒿湯系治療陽明濕熱發(fā)黃的代表方，本方臨床運(yùn)用適應(yīng)癥總結(jié)為：小便黃赤、身目俱黃、納差、乏力、惡心嘔吐、便秘等癥狀，舌質(zhì)多紅或暗紅，舌苔多見黃膩或黃厚膩。各藥物的常用劑量為：茵陳30 g，梔子10 g、15 g，大黃10 g、6 g[6]。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行方藥加減，又化生出茵陳五苓散、茵陳四苓湯等方劑，隨證選用。對于重癥患者，要結(jié)合現(xiàn)代理化檢驗(yàn)檢查，中西醫(yī)結(jié)合，綜合治療。

本方臨床應(yīng)用廣泛，以肝膽病證為主，對應(yīng)的西醫(yī)疾病如急性黃疸型肝炎和病毒性肝炎，與肝膽濕熱、肝絡(luò)不和、肝經(jīng)氣血瘀滯有關(guān)；或濕熱內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致的相關(guān)病證，通常包括氣血津液病證和外科疾病。

眾多醫(yī)家[12-15]以此藥組為基礎(chǔ)加減化裁運(yùn)用于臨床各科治療，如急性病毒性肝炎、重癥肝炎、高膽紅素血癥、新生兒病理性黃疸、脂肪肝、膽囊炎、膽石癥、急性重癥膽管炎、妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥、藥物中毒性肝損害、急性重癥胰腺炎等消化系統(tǒng)疾病，對于2型糖尿病、陰道炎、濕疹、痤瘡等濕熱之癥亦有療效。對中醫(yī)學(xué)上并無病名的疾病，可以抓其主癥，尋找祖國醫(yī)學(xué)中病名，辨明病機(jī)，仿經(jīng)方之法論治。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究得出茵陳蒿湯具有保肝利膽、抗炎鎮(zhèn)痛、抑制肝纖維化、降血脂、降血糖、保護(hù)胰腺組織、增強(qiáng)免疫等藥理作用[16]。藥代動力學(xué)研究得出其全組分配伍時血藥濃度值最高，保留時間最長，對機(jī)體藥效的作用最佳[17]。

4 結(jié) 語

綜觀《傷寒論》，凡由濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕熱外感或濕熱下注導(dǎo)致的發(fā)黃均可用本方加減治療，然而此方并非治黃通用方，臨床應(yīng)用中實(shí)際可結(jié)合仲景治療黃疸的汗吐下和溫清消補(bǔ)八法[18]，辨證論治，用藥不宜拘泥，靈活變通，實(shí)為中醫(yī)治療用藥的原則，由此不難想象，茵陳蒿湯也會在臨床使用中具有更廣闊的前景。