持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效率的影響

賈英雷 杜昕璐 林箐 王新剛 李建平 王平

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是最常見的心血管疾病之一［1］?！吨袊难懿?bào)告2018》指出，我國心血管病發(fā)病率持續(xù)上升，心血管病死亡率居首位，高于腫瘤及其他疾病，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上；2016年因缺血性心臟病入院738.24萬人次，急性心肌梗死住院總費(fèi)用為190.85億元［2］。

已有研究證實(shí)，再灌注治療時(shí)間與行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者死亡率密切相關(guān)［3］。急性心肌梗死患者血管閉塞20 min，心肌幾乎無損傷，2 h后約50%心肌壞死， 4 h后70%心肌壞死，6 h已有90%心肌壞死［4］。歐洲心臟病學(xué)會(huì)于2012年提出急診PCI入門至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon，D2B）時(shí)間≤90 min［5］。然而，目前我國STEMI患者的救治水平與發(fā)達(dá)國家相比存在差距，2011年發(fā)表的《“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)》［6］，對(duì)我國胸痛中心建設(shè)發(fā)揮了積極的推動(dòng)作用。對(duì)于STEMI患者而言“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡早血運(yùn)重建，能挽救更多的瀕死心肌，從而減少心肌梗死面積、保護(hù)心臟功能，最終能夠降低死亡率及減少主要不良心臟事件的發(fā)生率，D2B時(shí)間的縮短，患者的預(yù)后可能更佳。

北京大學(xué)第一醫(yī)院于2019年12月正式通過中國胸痛中心認(rèn)證，通過環(huán)節(jié)質(zhì)控與改進(jìn)，有效縮短胸痛患者救治時(shí)間，保障患者安全。胸痛中心作為醫(yī)療技術(shù)平臺(tái)，延伸和帶動(dòng)其他機(jī)構(gòu)胸痛救治能力，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院與具有PCI技術(shù)醫(yī)院建立有效的雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)系，是基層患者安全的重要保障。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年3—12月首診于北京大學(xué)第一醫(yī)院胸痛中心、區(qū)域內(nèi)合作基層醫(yī)院及“120”/“999”轉(zhuǎn)入我院胸痛中心的STEMI并行直接PCI（primary percutaneous coronary intervention， PPCI）患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，診斷為STEMI并行PPCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者本人或家屬入院后拒絕冠狀動(dòng)脈造影；（2）患者本人或家屬拒絕PPCI；（3）錯(cuò)過PPCI時(shí)間窗，擇期行冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)的患者。最終共有79例患者納入本研究。

1.2 研究方法

用回顧性非同期隊(duì)列研究方法將運(yùn)行前期（2019年3—6月）行PPCI的STEMI患者39例（運(yùn)行前期組）與運(yùn)行后期（2019年7—12月）行PPCI的STEMI患者40例（運(yùn)行后期組）進(jìn)行比較。運(yùn)行前期組，胸痛診室由急診內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)，胸痛患者需請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診；采用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者，無法繞行冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronary care unit，CCU）直達(dá)導(dǎo)管室。運(yùn)行后期組，胸痛診室直接由心內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)，配置專人與專用設(shè)備，啟用地下通道快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者；第三導(dǎo)管室準(zhǔn)備間完成改造，實(shí)現(xiàn)地下轉(zhuǎn)運(yùn)繞行CCU。以上流程的變化有效縮短D2B時(shí)間，因此作為運(yùn)行前后期的劃分依據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者年齡、性別、Killip心功能分級(jí)、首次醫(yī)療接觸至心電圖時(shí)間、心電圖確診時(shí)間、抽血至肌鈣蛋白報(bào)告完成時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間、術(shù)前談話至簽署知情同意時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)（0級(jí)，無灌注；Ⅰ級(jí)，滲透而無灌注；Ⅱ級(jí)，部分灌注；Ⅲ級(jí)，完全灌注）、D2B時(shí)間、心力衰竭（不含既往心力衰竭史）、總死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；分類變量用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料情況分析

79例STEMI患者中男61例（77.2%），平均年齡（64.3±12.4）歲。兩組患者年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、多支血管病變、血管狹窄程度≥70%等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者24 h內(nèi)用藥情況比較

兩組患者抗血小板藥物、抗凝藥物、他汀類藥物、β阻滯藥使用率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。運(yùn)行后期組患者血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥使用率顯著高于運(yùn)行前期組（82.5%比51.3%，P=0.004），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 兩組患者胸痛中心認(rèn)證核心指標(biāo)質(zhì)控情況比較

表1 兩組患者一般臨床資料及PCI 結(jié)果比較

胸痛中心救治的79例STEMI患者，17例STEMI患者（21.5%，17/79）由院前救護(hù)車（“120”/“999”）轉(zhuǎn)入胸痛中心，其中12例（15.2%，12/79）由區(qū)域內(nèi)合作基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)程傳輸心電圖比例為70.6%（12/17）；院前救護(hù)車?yán)@行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室患者6例（7.6%，6/79），占救護(hù)車入院患者的35.3%（6/17）。

兩組患者首次醫(yī)療接觸至心電圖時(shí)間、抽血至肌鈣蛋白報(bào)告完成時(shí)間、術(shù)前談話至簽署知情同意時(shí)間、癥狀到首次醫(yī)療接觸時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。運(yùn)行后期組患者心電圖確診時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間及D2B時(shí)間顯著低于運(yùn)行前期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表3）。

2.4 兩組患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后比較

運(yùn)行前期組與運(yùn)行后期組患者心力衰竭發(fā)生率（23.1%比15.0%，P=0.402），總死亡率（7.7%比2.5%，P=0.359）及住院時(shí)間［（9.1±6.4）d比（8.6±3.5）d，P=0.665］，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 整合管理，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

我院胸痛中心是在不改變現(xiàn)有科室組織框架的基礎(chǔ)之上，成立的非實(shí)體機(jī)構(gòu)。根據(jù)《中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（2015年11月修訂）》［8］，建立以急診、心內(nèi)科為核心的多學(xué)科聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)。落實(shí)三大工作例會(huì)（聯(lián)合例會(huì)、質(zhì)量分析會(huì)、典型病例討論會(huì)）制度，建立以認(rèn)證指標(biāo)為核心，延遲案例為抓手，運(yùn)用戴明循環(huán)［9］，即Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查） 和 Action（處理）持續(xù)改進(jìn)的工作流程。

表2 兩組患者24 h 內(nèi)用藥物情況比較［例（%）］

表3 兩組患者胸痛中心認(rèn)證核心指標(biāo)質(zhì)控情況比較（min，x-±s）

本研究結(jié)果顯示，心電圖確診時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、D2B時(shí)間明顯縮短。在縮短心電圖確診時(shí)間上，采取設(shè)立急診胸痛診室，由心內(nèi)科主治醫(yī)師承擔(dān)胸痛患者診治，同時(shí)加強(qiáng)急診內(nèi)科一線專科培訓(xùn)，提升相關(guān)科室胸痛診療能力。心內(nèi)科醫(yī)師接診，也促進(jìn)首次醫(yī)療接觸至雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間縮短，規(guī)范二級(jí)預(yù)防用藥；在導(dǎo)管室激活時(shí)間上，心內(nèi)科完善“一鍵激活” 制度，住院處簡化入院登記流程。監(jiān)護(hù)室與導(dǎo)管室護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)與考核，縮短夜間導(dǎo)管室激活時(shí)間。本研究同樣顯示兩組患者首次醫(yī)療接觸至心電圖時(shí)間、抽血至肌鈣蛋白報(bào)告完成時(shí)間、術(shù)前談話至簽署知情同意時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格時(shí)間管理制度，轉(zhuǎn)運(yùn)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)告知等措施有關(guān)。

3.2 資源重組，流程再造

胸痛中心運(yùn)行前期，胸痛患者主要由急診內(nèi)科接診，胸痛患者優(yōu)先就診尚未完善。STEMI救治流程沿用了既往的模式“護(hù)士分診→急診科醫(yī)師→心內(nèi)科會(huì)診→呼叫院內(nèi)救護(hù)車→CCU→導(dǎo)管室”， 步驟繁瑣且在中間環(huán)節(jié)耗時(shí)，導(dǎo)致D2B時(shí)間縮短不明顯。胸痛中心運(yùn)行后期，對(duì)原流程與資源重新進(jìn)行了梳理，建立胸痛診室，由心內(nèi)科主治醫(yī)師出診，配置胸痛中心專用檢測、搶救與轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，開通地下轉(zhuǎn)運(yùn)途徑，重新制定一鍵啟動(dòng)與第三導(dǎo)管室準(zhǔn)備間改造，即“護(hù)士分診→心內(nèi)科醫(yī)師→地下轉(zhuǎn)運(yùn)/院內(nèi)救護(hù)車→導(dǎo)管室/CCU”流程，從而有效縮短了D2B時(shí)間。

3.3 暢通轉(zhuǎn)診通道，深化區(qū)域協(xié)作

胸痛中心建立應(yīng)從完善院內(nèi)胸痛綠色通道救治流程，逐步向院前及基層醫(yī)院延伸，從而形成認(rèn)證胸痛中心為牽頭單位，以二級(jí)綜合醫(yī)院為樞紐，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托，院前急救系統(tǒng)全面參與的協(xié)作機(jī)制，從而降低STEMI患者死亡率，改善患者預(yù)后［10］。我院胸痛中心深化區(qū)域胸痛救治協(xié)作主要體現(xiàn)在資源交互、人際交互、工具交互三個(gè)維度。在資源交互上，胸痛中心利用自身技術(shù)優(yōu)勢，與基層醫(yī)院合作開展檢驗(yàn)項(xiàng)目，強(qiáng)化技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)信息互通，經(jīng)驗(yàn)共享；在人際交互上，建立伙伴關(guān)系，定期召開聯(lián)合工作例會(huì)，相互探討，案例救治反饋，定期開展針對(duì)STEMI患者的聯(lián)合救治演練，提升跨機(jī)構(gòu)協(xié)作效率；在工具交互上，利用新媒體，如建立微信工作群，實(shí)時(shí)診療溝通，對(duì)社區(qū)胸痛患者進(jìn)行遠(yuǎn)程救治指導(dǎo)。

3.4 提高基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的診斷與識(shí)別能力

我院胸痛中心，面向社區(qū)，提供診療技術(shù)培訓(xùn)。（1）向社區(qū)醫(yī)師傳遞胸痛最新指南與規(guī)范；（2）與協(xié)作單位每月開展業(yè)務(wù)講座、教育培訓(xùn)、查房討論等活動(dòng)，提升社區(qū)醫(yī)師胸痛診療能力；（3）向社區(qū)醫(yī)師提供來院?？七M(jìn)修學(xué)習(xí)通道。

3.5 社區(qū)宣教，提升胸痛知識(shí)素養(yǎng)水平

本研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者癥狀到首次醫(yī)療接觸時(shí)間大于300 min，時(shí)間延遲與患者或者家屬對(duì)胸痛疾病的自我判斷和自救能力有關(guān)，這與既往研究結(jié)果相符［11］。因此，患者教育是胸痛中心重要工作內(nèi)容之一，基于社區(qū)慢病管理平臺(tái)，以心血管疾病預(yù)防與管理為切入點(diǎn)，重點(diǎn)宣教胸痛疾病的危害程度、發(fā)病癥狀，科學(xué)預(yù)防，以提升健康知識(shí)素養(yǎng)水平。

本研究存在一定局限性，樣本量較小，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響；缺少患者后續(xù)隨訪信息，對(duì)預(yù)后評(píng)估尚需進(jìn)一步研究。未來擬依托信息化技術(shù)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)診療時(shí)間自動(dòng)采集、救治信息共享，助力胸痛中心多學(xué)科聯(lián)合救治。