冠狀動脈斑塊旋磨術治療嚴重鈣化病變術中引起血小板聚集的光學相干斷層成像證據(jù)

曹成富 馬玉良 李琪 劉健 趙紅 盧明瑜 王偉民

冠狀動脈鈣化斑塊可影響經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （percutaneous coronary intervention， PCI）的手術成功率及支架置入術后的臨床結果［1-2］。有研究顯示，接受PCI的患者中冠狀動脈鈣化的發(fā)生率為17%～35%［3］。鈣化病變可導致支架置入失敗或支架膨脹不全，從而影響支架的遠期療效。在PCI過程中，鈣化斑塊還增加了冠狀動脈穿孔和夾層的風險［4-5］。冠狀動脈斑塊旋磨術在嚴重鈣化病變的PCI中起著關鍵作用［6-7］。目前指南建議，對于球囊無法通過或在支架置入術前無法充分擴張的嚴重鈣化病變，應采取旋磨治療［7］。體外研究證實，冠狀動脈斑塊旋磨術可以引起血小板聚集，引起慢血流或無復流發(fā)生［7-9］。光學相干斷層成像（optical coherence tomography， OCT）是目前常用的腔內(nèi)影像學技術，分辨率高，并且已被證明與組織學具有良好的相關性［10］。目前尚無采用腔內(nèi)影像學手段評估冠狀動脈斑塊旋磨術對血小板聚集影響的體內(nèi)研究。故本研究擬采用OCT來評估冠狀動脈斑塊旋磨術對血小板活化的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究連續(xù)入選2019年7月至2019年12月于北京大學人民醫(yī)院住院治療，因冠狀動脈造影檢查提示冠狀動脈中、重度鈣化病變行OCT檢查的患者33例。所有患者均簽署手術知情同意書。入選標準：OCT結果提示最大鈣化角度＞180°，鈣化長度＞5 mm，最大鈣化厚度＞0.5 mm，則采取OCT指導的冠狀動脈斑塊旋磨術［11］。如果OCT結果不滿足上述標準，則排除此患者。當OCT導管無法通過鈣化病變時，先采用1.5 mm球囊擴張后進行OCT評估。最終納入符合標準的20例患者。

1.2 研究方法

所有患者至少于PCI術前5 d開始使用阿司匹林（100 mg、每日1次）及氯吡格雷（75 mg、每日1次）；若距離手術不足5 d，則給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg負荷劑量。PCI可選取經(jīng)橈動脈或股動脈入徑，手術開始前，給予普通肝素70～100 U/kg，或持續(xù)靜脈泵入比伐蘆定（根據(jù)體重計算），維持活化凝血時間（activated clotting time，ACT）＞300 s，按標準Judkins法行冠狀動脈造影檢查。

OCT檢查：所有患者在旋磨前及旋磨后行OCT檢查。采用美國雅培公司生產(chǎn)的OCT儀器，型號為C7XR。將成像導管用純對比劑填充管腔，與OCT成像系統(tǒng)連接后進行校準。沿指引導絲將成像導管送至病變遠端至少20 mm處，以20 mm/s速度回撤獲取動態(tài)影像。OCT圖像應用光標圖像（LightlabImage）公司成像系統(tǒng)軟件進行定量分析。鈣化病變采用三個參數(shù)進行評估：最大鈣化角度、最大鈣化厚度及鈣化長度［12］。OCT證實血小板激活定義為OCT發(fā)現(xiàn)附著在管腔表面或漂浮在管腔內(nèi)，背向散射小、均勻、低衰減的白色血栓［11］。血小板聚集的負荷大小采用OCT發(fā)現(xiàn)的白色血栓個數(shù)來評估。

冠狀動脈斑塊旋磨術采用美國波士頓科學公司RotablatorTM旋磨介入治療儀（型號H802220200381）進行，旋磨頭采用R ot a Li n kTM（直徑分別為1.25 mm、1.50 mm和1.75 mm），旋磨具體操作要點包括：（1）旋磨頭選擇磨頭直徑/血管直徑為0.5～0.6；（2）旋磨頭轉速為140 000～160 000 r/min；（3）每次旋磨時間為15～30 s，間隔時間為30 s～2 min；（4）旋磨頭通過病變后，再次于病變局部打磨3～4次；（5）術中經(jīng)旋磨系統(tǒng)常規(guī)冠狀動脈內(nèi)加壓持續(xù)滴注含肝素、硝酸甘油的生理鹽水；（6）旋磨終點為球囊可對靶病變進行充分擴張。冠狀動脈旋磨后均先行球囊充分預擴張，再置入藥物洗脫支架，最后進行充分后擴張，行OCT檢查。

1.3 觀察指標

（1）臨床相關指標：性別、年齡、心血管相關危險因素、腎功能及血脂等。（2）旋磨操作相關指標：旋磨靶血管、旋磨頭直徑及個數(shù)、旋磨速度、總旋磨時間等。（3）OCT相關指標：最大鈣化角度、最大鈣化厚度、鈣化病變長度、旋磨前后最小管腔面積及旋磨后白色血栓個數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用例（比）表示，組間比較采用卡方檢驗。變量之間的相關性采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料情況

20例患者平均年齡（70.3±9.5）歲，男性14例（14/20），體重指數(shù)（25.7±4.2）kg/m2，高血壓病12例（12/20），高脂血癥7例（7/20），糖尿病11例（11/20），估算的腎小球濾過率為（86.3±12.9）ml/（kg·1.73 m2），15例（15/20）患者臨床表現(xiàn)為急性冠狀動脈綜合征（10例不穩(wěn)定型心絞痛、5例非ST段抬高型心肌梗死），其余詳見表1。

2.2 冠狀動脈斑塊旋磨術操作情況

20例患者中17例（17/20）患者的靶血管為左前降支，14例（14/20）患者旋磨頭直徑為1.5 mm，1例（1/20）患者在旋磨后出現(xiàn)慢血流/無復流現(xiàn)象。20例患者平均旋磨速度為（15.2±0.4）×104r/min，平均旋磨次數(shù)為（5.3±2.1）次，平均總旋磨時間為（49.5±8.1）s，支架置入數(shù)為（1.9±0.7）枚，支架總長度為（57.5±21.6）mm，詳見表2。

2.3 冠狀動脈斑塊旋磨術對斑塊形態(tài)的影響（表3）

OCT檢查提示，患者旋磨前、后最大鈣化角度、鈣化病變長度及最小管腔面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。旋磨前最大鈣化厚度大于旋磨后［（1.67±0.27）mm比（0.86±0.19）mm，P=0.171］，但差異無統(tǒng)計學意義。20例患者在旋磨后OCT影像均出現(xiàn)白色血栓，提示旋磨可引起血小板的激活（圖1）。此

表1 20 例患者基線資料情況

注：PCI，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG，冠狀動脈旁路移植術；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；eGFR，估算的腎小球濾過率；NSTEMI，非ST 段抬高型心肌梗死外，冠狀動脈斑塊旋磨術導致16例（16/20）患者出現(xiàn)鈣化環(huán)斷裂，3例（3/20）患者出現(xiàn)血管夾層（圖2）。

表2 20 例患者旋磨操作情況

2.4 血小板聚集負荷的影響因素

OCT結果顯示，20例患者旋磨后白色血栓為（7.2±4.4）個，平均直徑為（0.5±0.3）mm。Pearson相關分析顯示，血小板聚集負荷與旋磨頭直徑（r=0.575，P=0.040）及總旋磨時間（r=0.599，P=0.031）相關，提示大的旋磨頭及較長的總旋磨時間可引起較高的血小板聚集負荷（表4）。

3 討論

冠狀動脈斑塊旋磨術在嚴重鈣化病變支架置入前的預處理中起重要作用。冠狀動脈斑塊旋磨術的并發(fā)癥包括冠狀動脈夾層（10.5%）、冠狀動脈痙攣（1.6%～6.6%）、急性血管閉塞（3.1%）、慢血流/無復流（1.2%～7.6%）和冠狀動脈穿孔（0～2%）等［13-14］。慢血流/無復流現(xiàn)象是其中常見而嚴重的并發(fā)癥。慢血流/無復流的可能機制包括動脈粥樣硬化斑塊栓塞、血小板活化、微循環(huán)血管痙攣等［15］。

既往體外研究已經(jīng)證實，冠狀動脈斑塊旋磨術可引起血小板活化［8］。本研究是第1次應用OCT技術證實冠狀動脈斑塊旋磨術對血小板聚集的影響。在既往研究中，應用OCT來對比評估冠狀動脈斑塊旋磨術［旋磨細節(jié)：磨頭直徑（1.7±0.1）mm，旋轉速度150 000 r/min］和冠狀動脈軌道旋磨對冠狀動脈嚴重鈣化病變的機械作用［16］，也在OCT影像中發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象，把旋磨后的這種現(xiàn)象定義為內(nèi)膜結節(jié)（圖3）。但由于透射率不同，而且與內(nèi)膜之間邊界清晰，仍認為突出于管腔的是白色血栓，確切結論需要進一步組織學研究明確。

表3 20 例患者旋磨術前后斑塊形態(tài)的改變

表4 20 例患者血小板聚集負荷影響因素的Pearson 相關分析

圖1 OCT 顯示旋磨術后白色血栓形成 病例1 女，64 歲。A.冠狀動脈造影顯示LAD 近段80%狹窄伴嚴重鈣化；B.OCT 顯示最大鈣化角度360°，最大鈣化厚度1.34 mm，最小管腔面積1.17 mm2，故支架置入前行旋磨治療（1.5 mm 旋磨頭，旋磨速度150 000 r/min，旋磨4 次，每次旋磨15 s）；C～D.旋磨后OCT 顯示白色血栓形成。病例2 男，59 歲。E.冠狀動脈造影顯示LAD 近段95%狹窄伴嚴重鈣化；F～H，OCT 導管及1.5 mm 球囊均不能通過病變，故采取旋磨治療（1.5 mm 旋磨頭，旋磨速度156 000 r/min，旋磨6 次，每次旋磨10 s），旋磨后OCT 顯示最大鈣化角度360°，最大鈣化厚度1.12 mm，最小管腔面積1.34 mm2，白色血栓形成，進一步采用 1.75 mm 磨頭旋磨后置入支架

圖2 光學相干斷層成像顯示旋磨后引起鈣化環(huán)斷裂及血管夾層 A～B.血管夾層（星號所示）；B～C.鈣化環(huán)斷裂（箭頭所示）

圖3 冠狀動脈斑塊旋磨術及軌道旋磨術后OCT 影像［16］ A.結節(jié)大小0.23 mm；B.結節(jié)大小0.43 mm

本研究發(fā)現(xiàn)，血小板聚集負荷與旋磨頭大小和總旋磨時間有關。在體外模型中，與高速旋磨（180 000 r/min）相比，低速旋磨 （140 000 r/min）可以減少血小板聚集［8］。但本中心在臨床工作中采用較一致的低中速 （140 000～160 000 r/min）旋磨策略，故本研究未能探討旋磨速度與血小板聚集的關系。

本研究采用OCT在體內(nèi)證實，冠狀動脈斑塊旋磨術中可以引起血小板聚集，血小板聚集負荷與旋磨頭直徑和總旋磨時間有關。