深靜脈血栓低風(fēng)險患者單節(jié)段后路腰椎術(shù)后早期肺栓塞1例

劉大千，劉京松，袁紹輝，畢鄭剛

患者,女，39歲，于2015年無明顯誘因下出現(xiàn)腰痛、僵硬，4個月前疼痛加重并放射至雙大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)及足背側(cè)，經(jīng)非手術(shù)治療無效，于2018年8月28日入院。查體：腰椎生理曲度略變直，腰部活動受限，L4～5節(jié)段棘突水平壓痛及叩擊痛(+)；雙大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)及足背皮膚感覺麻木，雙側(cè)拇背伸肌力Ⅲ級?；颊哂谌朐汉? h內(nèi)進(jìn)行靜脈血栓栓塞(VTE)首次評估，Autar評估量表7分，為低風(fēng)險；Wells評估量表0分，為低危；Caprini評估量表2分，為低危。腰椎MRI提示L4～5節(jié)段間盤突出，腰椎椎管狹窄，雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.91×109/L，血紅蛋白99.00 g/L，紅細(xì)胞比容 32.10%，平均紅細(xì)胞體積82.12 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量25.32 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度308.20 g/L。提示小細(xì)胞低色素型貧血。貧血系列檢查：鐵蛋白13.0 μg/L，血清鐵蛋白9.95 μmol/L，總鐵結(jié)合力97.23 μmol/L。D-二聚體1.38 mg/L。胸片及其他檢查未見明顯異常。臨床診斷為腰椎椎管狹窄癥合并缺鐵性貧血?；颊哂?018年8月30日在全身麻醉下行腰椎后路單節(jié)段減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后1 h進(jìn)行VTE再次評估：Autar評估量表7分，為低風(fēng)險；Wells評估量表0分，為低危，預(yù)計術(shù)后72 h內(nèi)患者可下地行走；Caprini評估量表2分，為低危。術(shù)后常規(guī)給予對癥支持治療，并于當(dāng)日開始功能練習(xí)及踝泵訓(xùn)練預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)天患者自述腰部及雙下肢疼痛明顯緩解。于術(shù)后第2天下地行走，攝X線片復(fù)查顯示內(nèi)固定位置良好，術(shù)后雙側(cè)直腿抬高及加強試驗(-)，未應(yīng)用抗凝藥物。術(shù)后第4天，患者突發(fā)胸悶，呼吸不適。查體：心律不齊，血壓6.7/12.7 kPa，血氧飽和度92%，神清語明，瞼結(jié)膜輕度蒼白，肺部聽診未聞及干、濕啰音，輕度腹脹，手術(shù)切口愈合良好。左側(cè)大腿腿圍52 cm，右側(cè)大腿腿圍49 cm，左側(cè)小腿腿圍39 cm，右側(cè)小腿腿圍37 cm。實驗室檢查：D-二聚體13.88 mg/L，腦鈉肽111.50 ng/L，超敏心肌鈣蛋白Ⅰ72.28 ng/L，氧分壓7.87 kPa。高度懷疑肺栓塞。立即禁止患者下床,停止踝泵訓(xùn)練，并行下肢深靜脈彩超檢查、心電圖監(jiān)測以及吸氧等處理。2 min后心電圖監(jiān)測顯示患者突發(fā)心房顫動，下肢深靜脈彩超顯示無深靜脈血栓形成。根據(jù)檢查及會診結(jié)果，不排除下肢深靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，并由肺栓塞引起繼發(fā)性房顫的可能。動態(tài)復(fù)查心肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶，床旁心電圖監(jiān)測，完善肺動脈CT血管成像等檢查，密切觀察病情。肺部CT血管成像顯示，左、右肺動脈和左肺下葉動脈及右肺動脈各分支可見多發(fā)低密度充盈缺損，遠(yuǎn)端分支稀疏，提示雙肺動脈栓塞。最終確診為單節(jié)段后路腰椎椎間融合術(shù)后左側(cè)下肢深靜脈血栓脫落、雙肺栓塞、繼發(fā)性房顫。轉(zhuǎn)入血管外科治療，并于轉(zhuǎn)入后第2天行肺動脈導(dǎo)管溶栓術(shù)、下腔靜脈造影術(shù)及下腔靜脈濾器置入。術(shù)后患者體征平穩(wěn)，血氧飽和度96%～99%，自述胸悶及呼吸不適明顯緩解，于9月20日出院，并連續(xù)服用利伐沙班10 mg/d至術(shù)后3個月。